程雨晴 劉永軍

(中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院,江蘇 南京211100)

1 簡(jiǎn)介

抗生素的不合理使用與濫用問(wèn)題,不僅導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性和不良反應(yīng)發(fā)生率的激增,也為有限的醫(yī)療資源帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān),臨床上以革蘭陰性菌感染最為普遍。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門(mén)結(jié)合應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)與藥學(xué)學(xué)科的原理和方法,比較不同疾病干預(yù)措施之間的成本與產(chǎn)出,旨在提高藥物資源的配置效率,控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。筆者就近五年來(lái)國(guó)內(nèi)外抗生素的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究、研究進(jìn)展、研究的局限性,以及抗菌藥物個(gè)體化給藥進(jìn)行綜述,以期為后續(xù)抗生素的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究提供參考意見(jiàn)。

2 文獻(xiàn)分析

2.1 臨床評(píng)價(jià)

納入的文獻(xiàn)中,以臨床總有效率、細(xì)菌清除率、不良反應(yīng)發(fā)生率作為臨床評(píng)價(jià)指標(biāo),其中臨床總有效率指標(biāo)用的比較多。將抗生素臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)：治愈：治療后癥狀、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查4項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常;顯效：治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),臨床體征、實(shí)驗(yàn)室及病原學(xué)檢查中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常;進(jìn)步：治療后病情好轉(zhuǎn),但效果不是很明顯;無(wú)效：治療72小時(shí)后,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。以治愈與顯效2組合計(jì)計(jì)算有效率。

部分文獻(xiàn)將細(xì)菌清除率也納入評(píng)價(jià)指標(biāo),比較不同干預(yù)措施對(duì)病原菌的細(xì)菌清除率。同時(shí),也有文獻(xiàn)將不良反應(yīng)納入臨床評(píng)價(jià)中。目前研究的臨床產(chǎn)出指標(biāo)比較單一,主要是臨床有效率?？咕幬锏挠行适潜容^成熟和運(yùn)用較多的指標(biāo),建議可以在此基礎(chǔ)上結(jié)合細(xì)菌清除率、患者不良反應(yīng)發(fā)生率,設(shè)定一定比例的權(quán)重,從而測(cè)算干預(yù)措施的產(chǎn)出。然而臨床上細(xì)菌清除率由于實(shí)驗(yàn)室檢查產(chǎn)生的誤差、送檢率不高等原因?qū)е聰?shù)據(jù)收集困難,不良反應(yīng)隨訪制度仍不夠完善。

2.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

國(guó)內(nèi)關(guān)于抗生素藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究文獻(xiàn)都沒(méi)有明確提到研究角度,國(guó)外的研究文獻(xiàn)一般為醫(yī)院角度或醫(yī)保方角度。Puja Kochhar,MD等人發(fā)表的一篇關(guān)于頭孢哌酮舒巴坦(實(shí)驗(yàn)組)與頭孢他啶、定安卡阿霉素、甲硝唑三藥組合(對(duì)照組)治療腹腔感染的成本效果分析,設(shè)計(jì)了一個(gè)隨機(jī)的前瞻性、大樣本、多中心實(shí)驗(yàn),數(shù)據(jù)來(lái)源于印度的17家醫(yī)院。這項(xiàng)研究是一個(gè)非劣效性研究,也就是說(shuō),目的在于證明新的治療方式(實(shí)驗(yàn)組)的臨床效果不比已有的治療方式(對(duì)照組)差。在這篇研究中對(duì)成本的測(cè)算比較細(xì)致,計(jì)量的成本為直接醫(yī)療成本,將患者在醫(yī)院的所有成本都計(jì)算在內(nèi),包括用藥成本(藥物和耗材)、住院成本、源頭控制的干預(yù)成本、檢查成本、會(huì)診費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)組的總成本：INR 17,111.05(SD＝11,661.27)低于實(shí)驗(yàn)組：INR 18,446.57(SD＝14,732.5),二者沒(méi)有顯著性差異(P＝0.3816)。實(shí)驗(yàn)組的有效率高于對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組的成本效果比為INR 19,704.11,低于對(duì)照組的INR 26,333.43,因此對(duì)于腹腔感染患者,頭孢哌酮舒巴坦組的經(jīng)濟(jì)性相比于三藥組合治療更好。

本文認(rèn)為,抗生素的藥經(jīng)評(píng)價(jià)應(yīng)該在明確評(píng)價(jià)角度的前提下,測(cè)算成本、產(chǎn)出指標(biāo),同時(shí)運(yùn)用學(xué)科方法將成本與產(chǎn)出整合出結(jié)果來(lái)進(jìn)行藥物之間的比較。

2.3 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)

從一般意義上來(lái)說(shuō),對(duì)疾病的治療產(chǎn)出必須從臨床指標(biāo)改善和生命質(zhì)量的提高兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。而檢索到的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn),沒(méi)有提及患者生命質(zhì)量評(píng)價(jià)。Andrew F.Shorr.etc在對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者對(duì)比使用利奈唑胺和萬(wàn)古霉素的成本效果分析中,產(chǎn)出指標(biāo)包括效果指標(biāo)與效用指標(biāo)QALY值。研究中對(duì)患者用時(shí)間權(quán)衡量表測(cè)量疾病效用值數(shù)據(jù),如果患者發(fā)生急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣,則效用值降低8%個(gè)QALY。

Raymond Oppong.etc報(bào)道,對(duì)初級(jí)保健系統(tǒng)中的下呼吸道感染患者使用阿莫西林與安慰劑進(jìn)行成本效果分析。文獻(xiàn)基于衛(wèi)生保健系統(tǒng)的角度,納入的臨床健康產(chǎn)出指標(biāo)是QALY,使用三維EQ－5D量表調(diào)研患者的效用值。調(diào)研方式為每周對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行一次問(wèn)卷調(diào)查直到患者康復(fù),若疾病癥狀一直不消失,則問(wèn)卷調(diào)查只持續(xù)四周。最終阿莫西林組QALY值比安慰劑組的效用值高,但是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)顯著性差異。并且對(duì)患者的四次調(diào)查結(jié)果中,兩組均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。

3 討論與建議

近年來(lái),抗生素臨床上的應(yīng)用日益廣泛,世界衛(wèi)生組織提倡從政府的層面來(lái)管控臨床抗生素的濫用,在抗生素品種繁多、使用廣泛,國(guó)家政府對(duì)藥品準(zhǔn)入和藥品價(jià)格的嚴(yán)格管控下,對(duì)相關(guān)抗菌藥物進(jìn)行成本與臨床效果的比較十分重要。目前臨床上抗菌藥物的使用原則是根據(jù)病原菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性,選擇抗菌藥物。因此本文認(rèn)為,后續(xù)研究對(duì)象可以根據(jù)患者致病菌類(lèi)型分類(lèi),使研究方案更符合臨床實(shí)際情況,具有外推性。

我國(guó)革蘭陰性菌抗生素藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的總體情況是研究不夠規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn),缺少大樣本量的多中心前瞻性研究。為了能夠更進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥方案和醫(yī)療償付的確定,本文認(rèn)為此類(lèi)研究可以在以下幾點(diǎn)進(jìn)行改善。首先,數(shù)據(jù)的收集。我國(guó)缺乏大樣本量的病人跟蹤隨訪,因此質(zhì)量良好的數(shù)據(jù)的采集是研究前提。第二,研究集中針對(duì)某一個(gè)領(lǐng)域指標(biāo)進(jìn)行深入準(zhǔn)確地評(píng)價(jià),即對(duì)臨床指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)或生命質(zhì)量指標(biāo)中的任一指標(biāo)詳細(xì)闡述,而不是涵蓋全部指標(biāo)的寬泛描述性評(píng)價(jià)。大部分國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)在進(jìn)行結(jié)果分析時(shí),分別從成本的角度和效果或療程的角度討論出兩個(gè)方案,而不是結(jié)合成本與效果分析最佳方案。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有研究中很少有報(bào)道同時(shí)計(jì)量成本與產(chǎn)出,并使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行比較,分析出結(jié)果。第三,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)上建議完善并且指明設(shè)計(jì)方法、研究類(lèi)型、數(shù)據(jù)收集方法和分析過(guò)程、研究角度等。清晰地交代給讀者一個(gè)完整的研究文獻(xiàn),增加研究結(jié)果的外推性。第四,研究從社會(huì)角度進(jìn)行,更為全面地評(píng)價(jià)其經(jīng)濟(jì)性。

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