代雅琪　孫興國

[摘要] 目的 通過癥狀限制最大極限心肺運動試驗（CPET）的動脈導管有創(chuàng)直接測壓的相關數(shù)據(jù)分析，以期為血壓多高應該終止試驗提供參考依據(jù)。 方法 受試者共80例，來自美國Harbor-UCLA心肺運動實驗室，數(shù)據(jù)收集時間為1984年1月～2013年1月。血壓測量采用動脈導管有創(chuàng)直接測壓。按照美國Harbor-UCLA中心心肺運動實驗室標準的連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性極限CPET。 結果 在本研究中，收縮壓達到210、220、240、250 mmHg及以上者即停止心肺運動試驗的受試者分別有20、19、7、4例，分別占全部研究對象（75例）的26.7%、25.3%、9.3%、5.3%，排除慢性心衰及肺血管病患者后，所占比例分別為32.8%、31.1%、11.5%、6.6%。本研究中實行的最大極限心肺運動相較在達到210、220、240、250 mmHg即停止運動，其分鐘攝氧量（O2）分別增加了[（0.51±0.38）L/min]（0.30±0.20）、[（0.30±0.28）L/min]（0.20±0.20）、[（0.26±0.22）L/min]（0.22±0.20）、[（0.26±0.22）L/min]（0.22±0.20）；其呼吸交換率（RER）分別增加了（0.26±0.22）（0.20±0.14）、（0.19±0.15）（0.14±0.11）、（0.15±0.16）（0.12±0.13）、（0.15±0.16）（0.12±0.13）；其心率（HR）分別增加了[（30.40±22.13）次/min]（0.19±0.13）、[（19.84±18.69）次/min]（0.13±0.12）、[（20.71±22.19）次/min]（0.14±0.14）、[（20.71±22.19）次/min]（0.14±0.14）；其運動功率分別增加了[（76.45±70.16）W]（0.57±0.34）、[（60.37±67.61）W]（0.47±0.36）、[（40.71±31.78）W]（0.45±0.37）、[（40.71±31.78）W]（0.45±0.37）；其分鐘通氣量（E）分別增加了[（35.14±28.42）L/min]（0.44±0.23）、[（24.05±23.04）L/min]（0.32±0.23）、[（24.37±22.30）L/min]（0.34±0.25）、[（24.37±22.30）L/min]（0.34±0.25）。 結論 心肺運動試驗應為最大極限癥狀限制運動，不能以特定的血壓值作為終止試驗的標準。

[關鍵詞] 血壓；心肺運動試驗；標準

[中圖分類號] R543.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（b）-0094-05

[Abstract] Objective Through analyzing the related data of arterial catheter directly and invasive manometry of symptom and maximum limited cardiopulmonary exercise testing （CPET）， so as to provide reference for how high blood pressure should CPET be terminated. Methods A total of 80 cases from the Harbor-UCLA Cardiopulmonary Exercise Laboratory in the United States were collected. Blood pressure was measured by invasive and directly arterial catheter manometry. According to the standard of continuous power program in the US Harbor-UCLA Cardiopulmonary Exercise Laboratory， the symptom-limited incremental CPET was completed. Results In this study， CPET was terminated when systolic blood pressure reached 210， 220， 240， 250 mmHg， which had 20， 19， 7， 4 cases respectively and accounted for 26.7%， 25.3%， 9.3%， 5.3% in the all research objects （75 cases） respectively. After excluding patients with chronic heart failure and pulmonary vascular diseases， the proportion was 32.8%， 31.1%， 11.5%， 6.6% respectively. The symptom and maximum limited CPET was terminated when blood pressure reached 210， 220， 240， 250 mmHg， the O2 was increased by [（0.51±0.38） L/min] （0.30±0.20）， [（0.30±0.28） L/min] （0.20±0.20）， [（0.26±0.22） L/min] （0.22±0.20）， [（0.26±0.22） L/min] （0.22±0.20）； RER was increased by （0.26±0.22） （0.20±0.14）， （0.19±0.15） （0.14±0.11）， （0.15±0.16） （0.12±0.13）， （0.15±0.16） （0.12±0.13）；HR was increased by [（30.40±22.13） times/min] （0.19±0.13）， [（19.84±18.69） times/min] （0.13±0.12）， [（20.71±22.19） times/min] （0.14±0.14）， [（20.71±22.19） times/min] （0.14±0.14）； the power was increased by [（76.45±70.16） W] （0.57±0.34）， [（60.37±67.61） W] （0.47±0.36）， [（40.71±31.78） W] （0.45±0.37）， [（40.71±31.78） W] （0.45±0.37）； E was increased by [（35.14±28.42） L/min] （0.44±0.23）， [（24.05±23.04） L/min] （0.32±0.23）， [（24.37±22.30） L/min] （0.34±0.25）， [（24.37±22.30） L/min] （0.34±0.25）. Conclusion CPET should be symptom and maximum limited exercise. Using a specific blood pressure value as a standard to terminate test is wrong.

[Key words] Blood pressure； Cardiopulmonary exercise testing； Standard

高血壓是心腦血管疾病最主要的危險因素，也是最常見的慢性病[1]。我國每年由于血壓升高導致的過早死亡人數(shù)已高達200萬人，其直接醫(yī)療費用每年達366億元[2]。正常情況下，收縮壓會在運動過程中升高。靜息血壓正常者在運動中誘發(fā)的高血壓以被證明是未來靜息高血壓的預測因素[3]。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是人體整體功能學檢測最重要的方法[4]，是臨床上全面地檢查從靜息、熱身、運動到極限狀態(tài)再恢復全過程中心肺代謝等整體功能的唯一手段[5]。歐美心血管病學、呼吸病學、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學等專業(yè)學科組織的心肺運動試驗“指南”有所不同，各自專業(yè)領域專家們理解上和立場上存在差異[6-7]。在心肺運動試驗中，血壓達到何值應該停止試驗迄今尚無統(tǒng)一標準。本研究旨在通過分析第5版Principles of Exercise Testing and Interpretation一書中80例癥狀限制最大極限心肺運動試驗的動脈導管有創(chuàng)直接測壓的相關數(shù)據(jù)，以期為心肺運動試驗中血壓多高應該終止試驗提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

所有CPET受試者共80例，均在美國Harbor-UCLA醫(yī)學中心CPET實驗室完成癥狀限制性最大極限運動。除外5例沒有直接動脈測壓，共75例。其中正常人8例，慢性心衰4例，心肌缺血5例，其他心血管疾病13例，肺血管病/右心衰竭10例，慢性阻塞性肺疾病8例，間質性肺病7例，肺外限制疾病3例，肌肉疾病4例，混合疾病7例，運動試驗的特殊應用6例?？紤]到臨床左、右心力衰竭患者由于心功能的顯著受損，動脈收縮壓一般不會達到甚至超過各個指南停運動的血壓水平，所以共計分析61例。

1.2 方法

血壓測量采用直接測量法：將溶有抗凝藥的長導管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實時的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查，其血壓測量精確度高。納入的心肺運動試驗均是在嚴密監(jiān)護觀察下的能夠保證安全的癥狀限制性運動。

高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，測量非同日3次血壓，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg（中國高血壓防治指南2010修訂版）。運動高血壓定義：根據(jù)Framingham標準，最大運動量時收縮壓≥210 mmHg（男性）或≥190 mmHg（女性）。

1.3 CPET方案及數(shù)據(jù)標準化分析

1.3.1 CPET測定 所有受試者在檢查前均已簽署知情同意書。心肺運動系統(tǒng)每日經(jīng)嚴格分級多極定標后才用于受試者檢查。按照美國Harbor-UCLA中心心肺運動實驗室標準的連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性極限CPET?；静襟E如下：①坐位完成全套靜態(tài)肺功能檢查；②坐到功率自行車上同時記錄12導聯(lián)心電圖、氧飽和度、各項肺通氣和氣體交換等指標。CPET的記錄先記錄3 min，接著，以60 r/min的蹬車速率無負荷熱身3 min，功率自行車的遞增速率為10～30 W/min，預設的依據(jù)為患者的年齡性別以及估計的功能狀態(tài)。使患者在6～10 min內(nèi)達到癥狀限制性最大極限CPET，以獲得最大運動功率，然后記錄恢復期5～10 min。

1.3.2 CPET數(shù)據(jù)分析和無氧閾測定方法 按照美國Harbor-UCLA醫(yī)學中心FDA臨床試驗CPET數(shù)據(jù)分析解讀標準化原則，從生產(chǎn)廠家軟件系統(tǒng)導出所有測定指標的每次呼吸數(shù)據(jù)，經(jīng)每秒分切之后，再用10 s平均數(shù)據(jù)來制圖和數(shù)據(jù)分析。將10 s的每分鐘二氧化碳排出量（CO2）-每分鐘攝氧量（O2）數(shù)據(jù)作圖用V-slope法測得無氧閾，獲得無氧閾功率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有實驗數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析法檢驗組間差異。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 收縮壓至210 mmHg后的相關數(shù)據(jù)

在本研究中，收縮壓達到210 mmHg及以上者即停止心肺運動試驗的受試者有20例，占全部研究對象的26.7%（20/75），排除不可能產(chǎn)生過高血壓病理生理學特征的左右心衰患者14例后，所占比例為32.8%。其中正常人1例，心肌缺血3例，其他心血管疾病4例，慢性阻塞性肺疾病5例，肺外限制疾病1例，混合疾病4例，運動試驗的特殊應用2例。該20例患者在210 mmHg后增加運動的時間該為[（3.98±2.46）min]（0.43±0.28），功率為[（76.45±70.16）W]（0.57±0.34），心率為[（30.40±22.13）次/min]（0.19±0.13），每分鐘通氣量（E）為[（35.14±28.42）L/min]（0.44±0.23），O2為[（0.51±0.38）L/min]（0.30±0.20），呼吸交換率（RER）為（0.26±0.22）（0.20±0.14）。

2.2 收縮壓至220 mmHg后的相關數(shù)據(jù)

收縮壓達到220 mmHg及以上者即停止心肺運動試驗的受試者有19例，占全部研究對象的25.3%，排除不可能產(chǎn)生過高血壓病理生理學特征的左右心衰患者14例后，所占比例為31.1%。其中正常例1例，心肌缺血3例，其他心血管疾病4例，慢性阻塞性肺疾病5例，肺外限制疾病1例，混合疾病4例，運動實驗的特殊應用2例。該19例患者在220 mmHg后增加運動的時間、功率、心率等相關數(shù)據(jù)分析見表1。

2.3 收縮壓至240 mmHg后的相關數(shù)據(jù)

收縮壓達到240 mmHg及以上者即停止心肺運動試驗的受試者有7例，占全部研究對象的9.3%，排除不可能產(chǎn)生過高血壓病理生理學特征的左右心衰患者14例后，所占比例為11.5%。其中心肌缺血1例，其他心血管疾病2例，慢性阻塞性肺疾病1例，肺外限制疾病1例，混合疾病2例。該7例患者在240 mmHg后增加運動的時間為[（2.57±2.47）min]（0.33±0.31），功率為[（40.71±31.78）W]（0.45±0.37），心率為[（20.71±22.19）次/min]（0.14±0.14），E為[（24.37±22.30）L/min]（0.34±0.25），O2為[（0.26±0.22）L/min]（0.22±0.20），RER為（0.15±0.16）（0.12±0.13）。

2.4 收縮壓至250 mmHg后的相關數(shù)據(jù)

收縮壓達到250 mmHg及以上者即停止心肺運動試驗的受試者有4例，占全部研究對象的5.3%，排除不可能產(chǎn)生過高血壓病理生理學特征的左右心衰患者14例后，所占比例為6.6%。其中心肌缺血1例，其他心血管疾病1例，慢性阻塞性肺疾病1例，肺外限制疾病1例。該20例患者在250 mmHg后增加運動的時間，功率的最大值、最小值、（均數(shù)±標準差）等相關數(shù)據(jù)分析見表2。

2.5 癥狀限制CPET與達到特定血壓值即停止CPET的各指標差值柱狀圖

將癥狀限制心肺運動達到Peak值時的指標（時間、功率、心率、E、O2、RER）與血壓值達到210、220、240、250 mmHg的指標值之差繪制柱狀圖。見圖1～6。

3 討論

在整體論指導下，對心肺運動試驗結果進行正確解讀，可以為臨床疾病的診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度和功能受限程度評估、各種治療效果的療效評估、運動康復以及預后預測等提供優(yōu)于各種傳統(tǒng)功能檢測方法客觀定量的依據(jù)[5]。不少國內(nèi)作者根據(jù)以不同血壓來停止心肺運動，得到的結論多數(shù)是高血壓使運動者身體耐力下降。掌握準確的運動終點，及時終止運動是保證運動試驗安全性的重要措施。

心血管疾病每年約導致1700萬人的死亡，有報道指出高血壓是心血管疾病的主要危險因素，包括中風、冠心病和心臟衰竭[8]。相關研究表明，運動高血壓可預測心血管事件及病死率[9-10]。對于靜息血壓正常者，其血壓可能在運動過程中達到高血壓值；對于靜息高血壓者，其血壓在運動過程中升高得更多。近來的研究數(shù)據(jù)表明，運動高血壓對患者預后有重要作用，也可能是血壓控制差的一個標志，但對其潛在的病理生理機制仍然知之甚少。對于運動高血壓的標準，目前尚無一致的定義，但許多研究中存在一致地將最大運動量時收縮壓≥210 mmHg（男性）或≥190 mmHg（女性）定義為運動高血壓[11]。對于在運動過程中出現(xiàn)高血壓者，醫(yī)務工作者可提醒此類患者早期預防，防止高血壓的發(fā)生發(fā)展。本研究中的癥狀限制最大極限心肺運動試驗納入的80例研究對象中，運動的時間、功率、心率、E、O2、RER的Peak值與SBP達到210 mmHg停止運動相比，20例受試者增加的最大值分別為94%、100%、23%、45%、82%、65%、53%。若就在運動時在SBP達到210 mmHg即停止，存在有限性及誤判性，也會影響對患者制訂運動處方時相關指針的設定。

目前普遍采用的終止運動試驗的標準有兩類，即達到目標血壓（極量和亞極量運動試驗）以及出現(xiàn)癥狀（癥狀限制性運動試驗）。在《心肺運動試驗的臨床應用》（人民衛(wèi)生出版社，2007年）一書中提到，國外有相關文獻報道收縮壓高限定為250 mmHg，而編者所在醫(yī)院（廣東省人民醫(yī)院）則限定為220 mmHg。運動的時間、功率、收縮壓、心率、E、O2、RER的Peak值與SBP達到220 mmHg停止運動相比，20例受試者增加的最大值分別為94%、100%、14%、45%、82%、65%、53%。運動的時間、功率、收縮壓、心率、E、O2、RER的Peak值與SBP達到250 mmHg停止運動相比，20例受試者增加的最大值分別為63%、100%、9%、18%、48%、36%、9%。由美國運動醫(yī)學學會第8版ACSM運動測試與運動處方指南中將SBP≥220 mmHg和/或DBP≥110 mmHg作為停止運動的標準。第9版ACSM運動測試與運動處方指南則將SBP≥250 mmHg或DBP≥115 mmHg作為運動測試的主要終止指標。運動醫(yī)學、康復醫(yī)學、呼吸病學、歐美心血管病學等學科組織的心肺運動試驗“指南”有所不同，將血壓值設定在210、220、240、250 mmHg及其他。我們必須意識到在運動試驗中，誤認為設定一個確定的血壓值而提前停止患者的運動，此會造成對受試者運動耐力的誤判 。

CPET在臨床上有著廣泛的應用，如能用于對運動耐力下降疾病系統(tǒng)的鑒別診斷，指導心肺疾病的康復，能夠更全面客觀地評價心臟病患者地功能狀態(tài)，從而在心臟移植適應證、心臟病嚴重程度分級、心臟病預后等方面均有著很大的應用價值[12]。心肺運動試驗被認為是有氧運動測試評估的金標準[13]。本研究中實行的最大極限心肺運動相較在達到210、220、240、250 mmHg即停止運動，其Peak O2分別增加[（0.51±0.38）L/min]（0.30±0.20）、[（0.30±0.28）L/min]（0.20±0.20）、[（0.26±0.22）L/min]（0.22±0.20）、[（0.26±0.22）L/min]（0.22±0.20）。自1986年起，癥狀限制最大極限運動過程中的Peak O2值能夠指導心衰患者是否能夠做移植，在整體上是唯一的客觀定量指標。采取某一個特定的血壓值作為心肺運動終止試驗的標準，這種有限性及誤判性，從而影響患者的治療及預后。

在過去的5年里，鑒于非侵入性心肺運動試驗準確評估有氧代謝的能力，是評估運動耐受力的主要決定因素，用于制訂個性化的有氧訓練處方，其作為科研和臨床的一項工具，具有巨大的價值[14-16]。相關研究表明，與臨床危險評估、血漿生物標志物等結合，心肺運動試驗能增加疾病風險預估的精確性[17]。人是一個整體，不能割裂開來去看，CPET是對人整體功能的一個評估?！罢w整合生理學醫(yī)學”新理論體系是時代需要的必然產(chǎn)物[18]，是應現(xiàn)代醫(yī)學進步和發(fā)展亟需的“轉化和整合”而創(chuàng)立產(chǎn)生的。心肺運動試驗應在整體論的指導下實施，該試驗能適用于所有正常人和各種疾病患者，是人體整體功能學客觀定量功能測定的唯一方法[19]。心肺運動試驗應為最大極限癥狀限制運動，在運動中嚴密觀察，以整體觀為患者的疾病預防、診治及預后提供支撐，絕不能以特定的血壓值作為終止試驗的標準。

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（收稿日期：2016-05-12 本文編輯：張瑜杰）