黃冠華，閆旭龍，王增帥，閆 紅

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·論著·

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者社區(qū)管理效果研究

黃冠華，閆旭龍，王增帥，閆 紅

目的 探討經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后適宜的社區(qū)管理模式及管理效果，提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)冠心病患者PCI后不良心血管事件的防治能力，減少其危險(xiǎn)因素。方法 選擇2014年在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科診治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的PCI后患者87例，其中回到社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)生管理者為干預(yù)組(47例)，無(wú)法回到社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)生管理者為對(duì)照組(40例)。項(xiàng)目專家組成員接受原衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的培訓(xùn)后，再對(duì)具體管理干預(yù)組患者的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。社區(qū)醫(yī)生對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行管理，對(duì)照組患者不予任何管理。項(xiàng)目專家組成員在兩組患者PCI后6、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪，記錄兩組患者心血管病危險(xiǎn)因素、服藥情況，評(píng)估患者生活方式、主要不良心血管事件。結(jié)果 PCI后6、12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)和三酰甘油(TG)均較對(duì)照組下降(P<0.05)。PCI后6個(gè)月時(shí)，兩組鈣離子拮抗劑(CCB)、硝酸鹽類(lèi)藥物服藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCI后12個(gè)月時(shí)，兩組CCB、β-受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物服藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，組別是PCI后6個(gè)月睡眠、煩躁、抑郁的影響因素，組別是PCI后12個(gè)月規(guī)律運(yùn)動(dòng)>2次/周并>30 min/次、吃快餐次數(shù)>3次/周、飲酒<22 g/次、睡眠的影響因素(P<0.05)。PCI后6個(gè)月時(shí)，兩組心肌梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCI后12個(gè)月時(shí)，兩組心肌梗死、靶目標(biāo)血運(yùn)重建(TLR)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 以社區(qū)為單位開(kāi)展PCI后建檔管理，有利于冠心病的二級(jí)預(yù)防。社區(qū)醫(yī)生對(duì)PCI后患者的有效管理可以減少不良心血管事件及其危險(xiǎn)因素。

血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈；社區(qū)健康教育；主要不良心血管事件；心血管疾病；危險(xiǎn)因素

黃冠華，閆旭龍，王增帥，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后患者社區(qū)管理效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(33)：4061-4066.[www.chinagp.net]

HUANG G H,YAN X L,WANG Z S,et al.Effect of community management of patients after PCI on cardiovascular events and risk factors[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4061-4066.

我國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)始于1984年[1],是冠心病的主要治療手段。越來(lái)越多的冠心病患者接受了PCI[2]。行PCI出院后，絕大部分患者不知道該怎樣調(diào)理自己的身體，美國(guó)和歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)展了對(duì)冠心病等心血管疾病的社區(qū)干預(yù)[3-6]。目前，我國(guó)部分城市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了PCI患者出院后回到社區(qū)接受社區(qū)全科醫(yī)生的照顧與管理[7-8]。但PCI后的社區(qū)管理對(duì)心血管不良事件及危險(xiǎn)因素的影響如何，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。本研究旨在探討適宜的社區(qū)管理模式對(duì)PCI后患者不良心血管事件及危險(xiǎn)因素的防治效果。

1 資料與方法

1.1 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：成功行PCI的冠心病患者；年齡>18周歲；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或自身免疫性疾病者；肝、腎功能不全者；無(wú)自理能力者。

1.2 臨床資料 選擇2014年在包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科診治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的PCI后患者87例，其中回到社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)生管理者為干預(yù)組(47例)，無(wú)法回到社區(qū)接受社區(qū)醫(yī)生管理者為對(duì)照組(40例)。對(duì)照組男24例、女16例，平均年齡(63.0±8.8)歲；干預(yù)組男27例、女20例，平均年齡(64.0±7.8)歲；兩組患者的性別構(gòu)成和年齡間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.058，P=0.810；t=-0.147，P=0.890)。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 在患者PCI后6、12個(gè)月時(shí)由項(xiàng)目專家組成員進(jìn)行電話隨訪，社區(qū)醫(yī)生不予任何干預(yù)。

1.3.2 干預(yù)組

1.3.2.1 社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn) 項(xiàng)目專家組成員接受原衛(wèi)生部心血管病防治研究中心的培訓(xùn)后，再對(duì)具體管理PCI后患者的社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。采用《2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[9]作為規(guī)范化培訓(xùn)教材，在技術(shù)層面進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。確?；颊叩玫桨踩陀行У闹委煟琍CI后患者回歸社區(qū)，出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)由社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院治療：(1)心絞痛；(2)可疑心肌梗死；(3)心力衰竭；(4)出現(xiàn)逐漸惡化的慢性心力衰竭；(5)需要再次行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)治療；(6)患者要求轉(zhuǎn)診。

1.3.2.2 社區(qū)醫(yī)生管理 在患者PCI后1、3、6個(gè)月時(shí)，干預(yù)組每例患者與社區(qū)醫(yī)生有1 h的個(gè)人咨詢時(shí)間，社區(qū)醫(yī)生主動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，內(nèi)容包括：心血管病危險(xiǎn)因素控制情況、服藥情況、生活方式、介入社會(huì)情況等。此外，干預(yù)組患者如有任何心血管相關(guān)問(wèn)題可以與社區(qū)醫(yī)生面對(duì)面或通過(guò)電話咨詢。心血管病危險(xiǎn)因素包括：體質(zhì)指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。生活方式包括：吸煙、體力活動(dòng)、日常飲食、睡眠及心理狀態(tài)。

1.4 隨訪 兩組患者均在PCI后6、12個(gè)月時(shí)由項(xiàng)目專家組成員進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括：了解患者自覺(jué)癥狀，記錄心血管病危險(xiǎn)因素、服藥情況，評(píng)估患者生活方式、主要不良心血管事件。本研究中最好的生活方式為：(1)不吸煙；(2)進(jìn)行體力活動(dòng)(規(guī)律運(yùn)動(dòng)>2次/周并>30 min/次，散步或運(yùn)動(dòng)>1 h/d)；(3)日常飲食良好〔進(jìn)食速度不快，睡前2 h不吃晚餐，吃快餐(預(yù)先做好的能夠迅速供應(yīng)的飯食)次數(shù)<3次/周，不吃早餐次數(shù)<3次/周，不每天飲酒，飲酒量<22 g/次〕；(4)睡眠好〔能在臥床后10～20 min入睡，入睡時(shí)間長(zhǎng)期<10 min；睡眠中不醒或偶爾醒來(lái)(如小便)后能在5 min內(nèi)入睡，直至第2天早晨；夜間睡眠無(wú)驚夢(mèng)，做夢(mèng)醒后很快忘記；睡眠中沒(méi)有或很少出現(xiàn)噩夢(mèng)、異常行為等；早晨睡醒后精力充沛，無(wú)疲勞感，工作效率高〕；(5)心理狀態(tài)良好(無(wú)煩躁、抑郁)。主要不良心血管事件包括心肌梗死、靶目標(biāo)血運(yùn)重建(TLR)和全因死亡。

2 結(jié)果

2.1 基本資料及服藥率比較 兩組患者出院時(shí)基本資料及服藥率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 心血管病危險(xiǎn)因素比較 PCI后6、12個(gè)月時(shí)，兩組BMI、SBP、TG比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 服藥率比較 PCI后6個(gè)月時(shí)，兩組鈣離子拮抗劑(CCB)、硝酸鹽類(lèi)藥物服藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCI后12個(gè)月時(shí)，兩組CCB、β-受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物服藥率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 生活方式的影響因素分析 排除年齡和性別的混雜因素，以生活方式為因變量(賦值：規(guī)律運(yùn)動(dòng)>2次/周并>30 min/次=1，未達(dá)到規(guī)律運(yùn)動(dòng)>2次/周并>30 min/次=0；吃快餐次數(shù)>3次/周=1，未達(dá)到吃快餐次數(shù)>3次/周=0；飲酒<22 g/次=1，未達(dá)到飲酒<22 g/次=0；睡眠好=1，睡眠不好=0；煩躁=1，無(wú)煩躁=0；抑郁=1，無(wú)抑郁=0)，以組別為自變量(賦值：干預(yù)組=0，對(duì)照組=1)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，組別是PCI后6個(gè)月睡眠、煩躁、抑郁的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表4)，組別是PCI后12個(gè)月規(guī)律運(yùn)動(dòng)>2次/周并>30 min/次、吃快餐次數(shù)>3次/周、飲酒<22 g/次、睡眠的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表5)。

2.5 主要不良心血管事件發(fā)生率比較 PCI后6、12個(gè)月時(shí)，兩組主要不良心血管事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其中PCI后6個(gè)月時(shí)，兩組心肌梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PCI后12個(gè)月時(shí)，兩組心肌梗死、TLR發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表6)。

表1 兩組患者出院時(shí)基本資料及服藥率比較Table 1 Comparison of basic information when out of hospital and medication rate between two groups

表2 兩組患者PCI后6、12個(gè)月時(shí)心血管病危險(xiǎn)因素比較Table 2 Comparison of cardiovascular risks between two groups at 6 months and 12 months after PCI

表3 兩組患者PCI后6、12個(gè)月時(shí)服藥率比較〔n(%)〕Table 3 Comparison of medication rate between two groups at 6 months and 12 months after PCI

表6 兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 6 Comparison of incidence rate of major adverse cardiovascular events between two groups

表4 組別對(duì)PCI后6個(gè)月生活方式影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence on life style at 6 months after PCI

表5 組別對(duì)PCI后12個(gè)月生活方式影響的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the influence on life style at 12 months after PCI

3 討論

冠心病是中國(guó)人群的主要死因。PCI是我國(guó)目前治療急性冠脈綜合征的主要措施。我國(guó)2005年行PCI者達(dá)15萬(wàn)例,且以每年30%～40%的速度增加[10]。雖然先進(jìn)的治療技術(shù)已經(jīng)提高了患者的生存率，但冠心病患者PCI后仍有較高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 社區(qū)管理對(duì)PCI后患者生活方式的影響 生活方式的調(diào)整包括對(duì)吸煙、飲酒、睡眠、飲食及體育鍛煉的調(diào)整。規(guī)律的體育鍛煉是生活方式管理的主要組成內(nèi)容，其能增加運(yùn)動(dòng)耐力，降低危險(xiǎn)因素，改善生活質(zhì)量[11]?；谶\(yùn)動(dòng)的心臟恢復(fù)較單純的治療可以促進(jìn)心臟恢復(fù),減少心血管病發(fā)生率和全因死亡率[12]。持續(xù)的體育鍛煉能改善心血管病的危險(xiǎn)因素，特別是降低總膽固醇、TG和SBP[13]，本研究結(jié)果與之一致。

肥胖與心血管病病死率的增加、心臟功能惡化、心血管危險(xiǎn)因素增加有關(guān)[14]。體質(zhì)量增加根據(jù)BMI分為肥胖和超重。醫(yī)生根據(jù)每次隨訪的體質(zhì)量提供減重方案。通過(guò)體育鍛煉和合理的飲食可以保持正常的體質(zhì)量。戒煙可以減少心血管病患者全因死亡率[15-16]。心肌梗死或心臟術(shù)后戒煙可以減少1/3的病死率[15-16]。心肌梗死后患者抑郁的發(fā)病率是普通人群的3倍[17-18]。抑郁與心肌梗死后1、2年不良心血管事件的高發(fā)生率相關(guān)[19]。改善這些心血管病危險(xiǎn)因素可以減少不良心血管事件發(fā)生率。

本研究定義的最好的生活方式行為是：不吸煙，規(guī)律運(yùn)動(dòng)>2次/周并>30 min/次，散步或運(yùn)動(dòng)>1 h/d，進(jìn)食速度不快，睡前2 h不吃晚餐，吃快餐次數(shù)<3次/周，不吃早餐次數(shù)<3次/周，不每天飲酒，飲酒<22 g/d，睡眠好，無(wú)煩躁、抑郁。社區(qū)醫(yī)生對(duì)PCI后患者進(jìn)行生活方式的管理時(shí)應(yīng)從以上方面進(jìn)行管理。

3.2 社區(qū)管理對(duì)PCI后患者服藥率的影響 阿司匹林被推薦用于所有冠心病二級(jí)預(yù)防患者，抗血小板治療可以減少1/4的再發(fā)心血管事件[20-21]。β-受體阻滯劑能夠減少心肌梗死的再發(fā)、猝死和心肌梗死后的病死率，所以也被推薦[22]。他汀類(lèi)藥物可以穩(wěn)定斑塊，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有益于心血管病的心臟恢復(fù)。本研究干預(yù)組管理后部分藥物的服用率高于對(duì)照組。

3.3 社區(qū)管理對(duì)PCI后患者主要不良心血管事件的影響 社區(qū)醫(yī)生在降低不良心血管事件及危險(xiǎn)因素方面發(fā)揮關(guān)鍵作用[23]。本研究?jī)山M患者成功行PCI后出院時(shí)基本資料與服藥率間無(wú)明顯差異，但PCI后6、12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組BMI、SBP和TG較對(duì)照組明顯下降，PCI后12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組心肌梗死發(fā)生率和TLR發(fā)生率均較對(duì)照組明顯降低。說(shuō)明經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)生的干預(yù)，能有效降低主要不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。

總之，有效的社區(qū)干預(yù)可以減少冠心病患者PCI后不良心血管事件的發(fā)生率，減少病死率，提高患者的生活質(zhì)量[24]。開(kāi)展針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的PCI后冠狀動(dòng)脈再狹窄防治知識(shí)的培訓(xùn)，能夠有效提高防治冠狀動(dòng)脈狹窄的防治效果，有利于冠狀動(dòng)脈再狹窄的防治，并降低心血管病的發(fā)病率。

作者貢獻(xiàn)：黃冠華進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；王增帥、閆紅進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；閆旭龍進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

本文不足之處：

(1)本研究對(duì)社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)的覆蓋面小，僅包括包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院周邊的7個(gè)社區(qū)，所以入選對(duì)象為7個(gè)社區(qū)內(nèi)的患者，限制了樣本量；(2)隨訪時(shí)間較短，樣本量小，無(wú)法繪制生存曲線。今后，繼續(xù)擴(kuò)大社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)面，使更多居民分享當(dāng)今冠心病防治的研究成果。

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(本文編輯：趙躍翠)

Effect of Community Management of Patients after PCI on Cardiovascular Events and Risk Factors

HUANGGuan-hua,YANXu-long,WANGZeng-shuai,YANHong.DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalColledge,Baotou014030，China

Correspondingauthor:YANXu-long,DepartmentofCardiology，theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalColledge,Baotou014030，China;E-mail:xlyan811@aliyun.com

Objective To investigate the feasible management mode and effect of patients with coronary heart disease after percutaneous coronary intervention(PCI) and enhance the community physicans′ability for preventing the adverse events,and reduce the risk factors.Methods In 2014,87 patients who were accepted PCI at Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College and met the inclusion criteria were enrolled.These patients were divided into two groups:the intervention group (47) could return to community and accept the management of community doctors,and the control group (40) could not return to community and accept the management.After accepting training from the Cardiovascular Disease Prevention and Treatment Research Center of the former Ministry of Health,the experts of the study trained the community physicians to manage the intervention group.The intervention group accepted the management of community doctors,and the control group did not accet any intervention.All patients accepted phone-call follow up at 6 months and 12 months after PCI.The cardiovascular disease risk factors,drug use,lifestyle,and the major adverse cardiovascular events of the two groups were recorded.Results The body mass index (BMI),systolic blood pressure (SBP) and triglyceride (TG) in the intervention group were significantly lower than those in the control group at 6 months and 12 months after PCI(P<0.05).There were statistically significant differences in the usage of calcium ion antagonist (CCB) and nitrate between the two groups at 6 months after PCI(P<0.05).There were statistically significant differences in the usage of CCB,β-blockers and statins between the two groups at 12 months after PCI(P<0.05).Logistic regression analysis showed that the group was the influencing factor for sleep qulity,irritability and depression at 6 months after PCI(P<0.05);and group was the influencing factor for regular exercise >2 times/week and >30 min/time,fasting food > 3 times/week,drinking <22 g/time,and sleep qulity at 12 months after PCI(P<0.05).There was statistically significant difference in the incidences in myocardial infarction between the two groups at 6 months after PCI(P<0.05).There were statistically significant differences in the incidence of myocardial infarction and TLR between the two groups at 12 months after PCI(P<0.05).Conclusion The community as a unit to file management is beneficial to the secondary prevention of coronary heart disease after PCI.Effective management of patients after PCI by community doctors can reduce adverse cardiovascular events and risk factors.

Angioplasty,balloon,coronary；Community health education；Major adverse cardiovascular events；Cardiovascular diseases；Risk factors

014030內(nèi)蒙古包頭市，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

閆旭龍，014030內(nèi)蒙古包頭市，包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科;E-mail:xlyan811@aliyun.com

R 54

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.008

2016-05-20；

2016-09-22)