劉詩(shī)洋，劉 夢(mèng)，桂 玥，肖 暢，張殷然，胡凌娟

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·全科醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)研究·

北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展問(wèn)題與對(duì)策

劉詩(shī)洋，劉 夢(mèng)，桂 玥，肖 暢，張殷然，胡凌娟

為分析北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展策略，本文通過(guò)文獻(xiàn)收集和實(shí)地調(diào)研，分析北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展問(wèn)題，并提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。認(rèn)為北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在如下問(wèn)題，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠緊密、相關(guān)政策未能聯(lián)動(dòng)、高水平醫(yī)護(hù)人員短缺、在京老年人選擇受限等。為此，建議從結(jié)合方式、宣傳推廣、養(yǎng)老產(chǎn)品、管理機(jī)制、人才培養(yǎng)、政策優(yōu)惠、選擇層次上采取措施完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；老人療養(yǎng)院；老年人保健服務(wù)；北京；問(wèn)題

劉詩(shī)洋，劉夢(mèng)，桂玥，等.北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(33)：4034-4038.[www.chinagp.net]

LIU S Y,LIU M,GUI Y,et al.Development of old-age care institutions of medical-nursing combined in Beijing:problems and solutions[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4034-4038.

隨著國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)程的加劇，養(yǎng)老問(wèn)題面臨巨大壓力。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合由于其將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障模式有效結(jié)合,成為我國(guó)“十三五”時(shí)期重點(diǎn)培育和發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)新方向。目前普遍存在養(yǎng)老和醫(yī)療的實(shí)際結(jié)合程度并未達(dá)到預(yù)期的問(wèn)題。為此，本文通過(guò)文獻(xiàn)收集和實(shí)地調(diào)研，分析北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展問(wèn)題，并提出針對(duì)性的改進(jìn)意見。

1 北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究背景

截至2014年末，北京市戶籍總?cè)丝? 333.4萬(wàn)人，其中，60歲及以上戶籍老年人口296.7萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.3%；65歲及以上戶籍老年人口200萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5.0%[1]。根據(jù)國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)65歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^(guò)7%或60歲及以上老年人口數(shù)量占總?cè)丝诒壤^(guò)10%，則意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化，北京市已進(jìn)入老齡化。北京市老齡化伴隨3個(gè)顯著特點(diǎn)[1]：(1)空巢化趨勢(shì)明顯。北京市戶籍人口中，家中僅為老年人的空巢家庭人口約48.6萬(wàn)人，且子女不在身邊的“空巢期”將在20年以上。(2)失能失智者比例大。不能完全自理的老年人占老年人口的14%，其中近一半為失能失智老年人。(3)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重。北京市戶籍人口老年撫養(yǎng)系數(shù)為33.3%，意味著目前北京每3個(gè)勞動(dòng)人口就要承擔(dān)一位老年人的養(yǎng)老成本，該系數(shù)較2013年同比提高了1.8%[2-3]。據(jù)2014年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，北京市老年人慢性病的患病率為80.31%[4]。慢性病老年人在長(zhǎng)期治療、護(hù)理過(guò)程中需要耗費(fèi)大量的精力和財(cái)力，“4-2-1”家庭類型是目前社會(huì)的主要家庭類型，獨(dú)生子女對(duì)于老年人的贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)巨大。因此，北京市老年人在養(yǎng)老與醫(yī)療方面的社會(huì)需求不斷增加，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老方式成為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中具有明顯優(yōu)勢(shì)的選擇。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，“醫(yī)”包括醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)，具體為醫(yī)療服務(wù)、健康咨詢服務(wù)、健康檢查服務(wù)、疾病診治和護(hù)理服務(wù)、大病康復(fù)服務(wù)以及臨終關(guān)懷服務(wù)等；“養(yǎng)”則包括生活照護(hù)服務(wù)、精神心理服務(wù)、文化活動(dòng)服務(wù)[5]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過(guò)資源整合實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源利用的最大化，使既有養(yǎng)老需求又有醫(yī)療需求的老年人免去在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間來(lái)回奔波，節(jié)省了在常見病、多發(fā)病診療的時(shí)間花費(fèi)和精力消耗。

2 北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型方式介紹

2014-08-18，北京市民政局會(huì)同北京市發(fā)改委等9部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)[6]，該通知為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利落地提供了3個(gè)有效途徑：(1)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心可采取獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，為老年人提供多種形式的醫(yī)療服務(wù)。(2)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可采取內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所(室)等或引入周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)等形式。(3)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可充分利用周邊醫(yī)療資源，與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，開辟綠色通道，為入住老年人開展醫(yī)療服務(wù)[6]。

通過(guò)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在具體實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)療與養(yǎng)老的結(jié)合形成了獨(dú)立設(shè)置、配套設(shè)置和協(xié)議合作3種典型方式，現(xiàn)將各方式選取發(fā)展較好、特色明顯的代表機(jī)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹(見表1)[7-9]。

3 北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)存問(wèn)題

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠緊密 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源相結(jié)合，而在調(diào)查過(guò)程中對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有過(guò)參觀或體驗(yàn)經(jīng)歷的老年人普遍反映養(yǎng)老和醫(yī)療的實(shí)際結(jié)合程度并未達(dá)到預(yù)期。造成這種現(xiàn)象的原因?yàn)椋吼B(yǎng)老和醫(yī)療資源的結(jié)合確實(shí)不夠緊密；群眾對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念認(rèn)知不夠完整。

首先，就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的3種典型方式而言，緊密結(jié)合存在障礙。能夠獨(dú)立設(shè)立或配套設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多是民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是獨(dú)立設(shè)立方式，需要有經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的集團(tuán)支撐。而我國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期以來(lái)是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源相對(duì)集中，在這種體制下，即使獨(dú)立或配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以建立，在醫(yī)療資源，尤其是衛(wèi)生人力資源上也不能滿足老年人的需求。機(jī)構(gòu)實(shí)際上多通過(guò)與三甲醫(yī)院合作、請(qǐng)高水平專家坐診的方式吸引老年人。然而落實(shí)到實(shí)際工作中，上一級(jí)醫(yī)院水平較高的醫(yī)生真正能夠長(zhǎng)時(shí)間在這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中工作的人員十分有限，為老年人提供服務(wù)的多是民辦機(jī)構(gòu)外聘的醫(yī)生，資質(zhì)和水平無(wú)法保證，提供的醫(yī)療服務(wù)不同程度地打了折扣[10]。在雙向選擇的服務(wù)過(guò)程中，老年人一般不會(huì)選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“醫(yī)”也無(wú)從談起。協(xié)議合作的方式適用于公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然在醫(yī)療的質(zhì)量上有了保證，但是醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相對(duì)獨(dú)立性較之前兩種方式更為明顯，醫(yī)療資源對(duì)于老年人養(yǎng)老生活的滲透也就十分有限。

其次，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的結(jié)合深度缺少政府和相關(guān)部門的明確定義，這也是造成多數(shù)老年人對(duì)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能否實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老和醫(yī)療的雙重功能產(chǎn)生困惑的原因。我國(guó)受經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的限制，現(xiàn)階段所能實(shí)現(xiàn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是醫(yī)療和養(yǎng)老的完全結(jié)合，而是部分結(jié)合，即“醫(yī)”并不等同于醫(yī)院的全部功能，其主要包括以下3個(gè)方面：急救醫(yī)療、健康管理和康復(fù)護(hù)理[10]。由于健康管理、康復(fù)護(hù)理的概念在我國(guó)普及的時(shí)間較晚，與養(yǎng)老的結(jié)合程度不深，作為醫(yī)療手段在養(yǎng)老效果的顯現(xiàn)上也需要時(shí)間，所以老年人對(duì)這種“醫(yī)”的概念比較模糊，認(rèn)知存在一定的誤區(qū)。

表1 北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型方式介紹Table 1 Introduction of typical methods of medical-nursing combined in Beijing

3.2 相關(guān)政策未能聯(lián)動(dòng) 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一政策的成功實(shí)施不僅需要多個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合，后續(xù)的一系列相關(guān)政策也需要及時(shí)跟上，才能使整個(gè)養(yǎng)老照護(hù)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)起來(lái)，不至于出現(xiàn)斷層。而實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨著各類政策的銜接障礙，主要涵蓋以下幾個(gè)方面。

首先是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度不能滿足老年人群的需求。受中國(guó)傳統(tǒng)思想的影響，“孝”在老年人的晚年生活中體現(xiàn)在子女的贍養(yǎng)上，走出居家養(yǎng)老這一傳統(tǒng)模式進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老者，多以患有慢性病、殘障、大病康復(fù)期、絕癥晚期的失能老年人為主[10]。這類老年人在醫(yī)藥費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用的開銷上是長(zhǎng)期且巨大的，而現(xiàn)有的醫(yī)保報(bào)銷政策對(duì)于他們并不十分有利。一方面，我國(guó)醫(yī)保只報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，在養(yǎng)老負(fù)擔(dān)日益加重的今天，缺乏針對(duì)老年人護(hù)理開支的社保險(xiǎn)種；另一方面，我國(guó)醫(yī)保體制正在經(jīng)歷由后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)型，以總額預(yù)付為主的醫(yī)保制度正在形成，而這種制度下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷金額受到限制，老年人的長(zhǎng)期就醫(yī)也遇到阻礙，需要不停地出院轉(zhuǎn)院[11]。

其次是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在配套醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置及醫(yī)保定點(diǎn)單位資質(zhì)申請(qǐng)上遭遇瓶頸。2014年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳發(fā)布了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《標(biāo)準(zhǔn)》)[12]，規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)室建筑面積不少于40平方米，至少設(shè)有診室、治療室、處置室，至少配備1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名注冊(cè)護(hù)士，每增加100張床位至少增加1名注冊(cè)護(hù)士。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則對(duì)于這種“標(biāo)配”感到壓力，因?yàn)閷?duì)于機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年慢病患者，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)務(wù)室的最主要初衷是能夠在醫(yī)生長(zhǎng)期用藥指導(dǎo)下為其提供醫(yī)?？蓤?bào)銷的藥品，以免去其奔波醫(yī)院的辛苦，而成立醫(yī)務(wù)室對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不僅意味著必須招聘到有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，還意味著需要減少本就不足的床位騰出醫(yī)務(wù)室的建筑面積[13]。此外，醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支等各種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立后，如若發(fā)生醫(yī)療事故，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任劃分尚缺乏政策引導(dǎo)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主動(dòng)方存在較大風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)保定點(diǎn)單位的申請(qǐng)工作雖然在《通知》頒布后作為一項(xiàng)政策要求在全市加強(qiáng)，但是2015年底400多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅50多家，比《通知》頒布前只增加了十余家[12]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)展緩慢的原因在于管理部門的條塊化特征明顯，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本屬于民政部門管理，但如若與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系則需要由衛(wèi)生部門審批，而申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)單位還要與人社部門打交道，多部門管理極易出現(xiàn)銜接不當(dāng)、管理斷層、責(zé)任推諉等現(xiàn)象，一定程度上造成了醫(yī)保資質(zhì)申請(qǐng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推行緩慢。

3.3 高水平醫(yī)護(hù)人員短缺 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)無(wú)論是通過(guò)獨(dú)立設(shè)置、配套設(shè)置還是協(xié)議合作，都不同程度地存在對(duì)高水平醫(yī)護(hù)人員的需求。前文已討論到獨(dú)立設(shè)置方式下規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在公立醫(yī)院主導(dǎo)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)中難以掌握優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生人力資源，而配套設(shè)置方式下規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也同樣在有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員招收問(wèn)題上面臨困境。高水平醫(yī)護(hù)人員短缺主要是由兩方面原因造成的。

首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)招收資質(zhì)良好的醫(yī)護(hù)人員成本較高。由于機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象以患有慢性病、殘障或處于大病康復(fù)期、絕癥晚期的失能老年人為主，相較于普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)高水平的康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理醫(yī)師的需求更大。然而，這類人才在我國(guó)長(zhǎng)期處于稀缺狀態(tài)，2015年的數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)康復(fù)醫(yī)師70%以上為跨專業(yè)行醫(yī)，治療師的缺口在50萬(wàn)人左右[14]；取得養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)資格證書的人員只有5萬(wàn)人，距離《養(yǎng)老十二五規(guī)劃》的133萬(wàn)人相去甚遠(yuǎn)[15]。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)招聘時(shí)，與大醫(yī)院或高校相比往往處于劣勢(shì)地位，想要招聘并留住具有專業(yè)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員需要付出較高的成本。

其次，醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作的職業(yè)發(fā)展前景有限。醫(yī)護(hù)專業(yè)的學(xué)生付出了較高的學(xué)習(xí)成本，在進(jìn)行職業(yè)選擇時(shí)自然會(huì)考慮到收入水平和職業(yè)長(zhǎng)期發(fā)展前景等問(wèn)題。而在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中就業(yè)，一方面酬金很難保證，另一方面晉升的空間十分狹小。加之醫(yī)護(hù)職業(yè)本身的技能提升需要時(shí)間的積累，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中工作，既缺少經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)師和同事指導(dǎo)幫助，又缺少大量可深入研究和提升能力的機(jī)會(huì)，使其很難受到就業(yè)者的青睞。

3.4 在京老年人選擇受限 北京市是我國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)和文化中心，其人口構(gòu)成較為復(fù)雜。2014年末，北京市常住人口2 151.6萬(wàn)人，外來(lái)人口為818.7萬(wàn)人，占38.05%，其中65歲以上常住外來(lái)人口達(dá)8萬(wàn)人[1]。北京籍老年人和非北京籍老年人均面臨著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的選擇問(wèn)題，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的提供對(duì)兩類老年人都存在障礙。

首先，對(duì)于北京籍老年人，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合公辦和民辦兩類機(jī)構(gòu)均不能為老年人提供合理適量的服務(wù)。在研究者調(diào)研的機(jī)構(gòu)中，市區(qū)內(nèi)的公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)多由街道辦事處承辦，收費(fèi)相對(duì)合理，價(jià)位根據(jù)老年人的身體狀況在4 000～5 600元/月，屬于多數(shù)老年人月收入(含退休金、贍養(yǎng)費(fèi)、投資等)可承受范圍內(nèi)，但是該類機(jī)構(gòu)規(guī)模不大，床位緊張，社區(qū)內(nèi)老年人需預(yù)約排隊(duì)，入住時(shí)間約為預(yù)約后2年。而民辦機(jī)構(gòu)的質(zhì)量則參差不齊，質(zhì)量好的機(jī)構(gòu)背后有集團(tuán)支撐，在設(shè)施、規(guī)模上都優(yōu)于公辦機(jī)構(gòu)，但收費(fèi)過(guò)高，價(jià)位在9 800～30 000元/月，多數(shù)老年人難以負(fù)擔(dān)；質(zhì)量較差的機(jī)構(gòu)無(wú)論是子女還是老年人均較為排斥，擔(dān)心無(wú)法得到妥善照護(hù)。

其次，非北京籍老年人只能選擇民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。外來(lái)勞動(dòng)力在為北京市發(fā)展貢獻(xiàn)力量的同時(shí)，青壯年尤其是獨(dú)生子女也將父母接入北京贍養(yǎng)，外來(lái)老年人是否應(yīng)得到與本地老年人同等的待遇一直是社會(huì)關(guān)注的話題。調(diào)研過(guò)程中，公辦機(jī)構(gòu)的工作人員明確表示不接受非北京籍老年人，而非北京籍老年人的收入水平普遍低于北京籍老年人，北京籍老年人難以接受的民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)于他們而言也更加負(fù)擔(dān)不起。

4 北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展建議

4.1 探索醫(yī)療與養(yǎng)老的融合路徑 現(xiàn)有的醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源結(jié)合程度尚不夠緊密，資源整合效果有待提高。在此過(guò)程中，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)處于主動(dòng)地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性未得到很好發(fā)揮。一方面，可以通過(guò)財(cái)政稅收的傾斜鼓勵(lì)公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；另一方面，可以對(duì)效益不好或病患較少的一、二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行資源整合，引導(dǎo)其與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，通過(guò)出租場(chǎng)地、聯(lián)合舉辦等方式開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

4.2 擴(kuò)大對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的正確宣傳 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在現(xiàn)階段的結(jié)合程度與結(jié)合內(nèi)涵需要有更加清晰的劃分。民政部門需要加強(qiáng)官方的宣傳，可通過(guò)公益廣告、社區(qū)講座等方式向居民進(jìn)行正確的概念輸出；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)也可通過(guò)舉辦“體驗(yàn)日”、發(fā)放宣傳冊(cè)等方式向老年人傳達(dá)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)重點(diǎn)和服務(wù)內(nèi)容。在正確的宣傳和引導(dǎo)下，居民能夠建立起對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合概念的正確認(rèn)識(shí)、對(duì)康復(fù)和護(hù)理的正確定位。

4.3 開設(shè)多種形式的養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品 我國(guó)目前的養(yǎng)老保險(xiǎn)產(chǎn)品單一，除商業(yè)保險(xiǎn)外，尚沒有其他產(chǎn)品可滿足市場(chǎng)化下老年人多元的消費(fèi)需求。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(LTCI)在美國(guó)、德國(guó)、法國(guó)等老齡化嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展勢(shì)頭良好，市場(chǎng)占有率較高，我國(guó)可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，開設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)保險(xiǎn)，通過(guò)醫(yī)?；I集、本人或子女購(gòu)買部分保險(xiǎn)、政府轉(zhuǎn)換護(hù)理補(bǔ)貼等方式擴(kuò)大籌資渠道[11]。同時(shí)，養(yǎng)老志愿服務(wù)制度也是可以推廣的方式，不僅鼓勵(lì)了年輕人承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任，也充分發(fā)揮60～70歲老年人的社會(huì)價(jià)值。

4.4 建立靈活科學(xué)的管理機(jī)制 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型的過(guò)程中遇到了管理部門在頂層設(shè)計(jì)時(shí)疏漏的問(wèn)題，管理制度在落地過(guò)程中可以進(jìn)一步靈活化、本土化?！稑?biāo)準(zhǔn)》中對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)務(wù)室的規(guī)定并不應(yīng)該是“一刀切”式的，而是應(yīng)允許醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需求和發(fā)展規(guī)模進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。多個(gè)主管部門在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的注冊(cè)審批、醫(yī)保資質(zhì)確定過(guò)程中，應(yīng)進(jìn)一步理清主次關(guān)系、劃分權(quán)責(zé)歸屬，各部門加強(qiáng)溝通對(duì)話，實(shí)現(xiàn)順當(dāng)銜接，簡(jiǎn)化注冊(cè)審批流程，擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的覆蓋面。

4.5 加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理人員的培養(yǎng) 長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的康復(fù)護(hù)理員普遍呈現(xiàn)專業(yè)素質(zhì)不高、流動(dòng)頻繁、培訓(xùn)與考核混亂等問(wèn)題。一方面需要對(duì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)進(jìn)行規(guī)范化管理，鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生，統(tǒng)一教材，嚴(yán)格學(xué)院教育；管理部門推廣執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，清理違規(guī)培訓(xùn)辦證機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)考核管理。另一方面，倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)在職的老年康復(fù)護(hù)理員進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)技能。

4.6 推行優(yōu)惠政策吸引人才 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的職業(yè)前景有限，在這樣的前提下吸引醫(yī)護(hù)人才既要使其實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，也要促進(jìn)其進(jìn)一步發(fā)展。因而，可以對(duì)在讀醫(yī)護(hù)學(xué)生給予學(xué)費(fèi)減免、降分錄取等政策優(yōu)惠，與其簽署定向就業(yè)協(xié)議，畢業(yè)后一段時(shí)間(如5年)內(nèi)需服務(wù)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；也可以與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)議幫扶，定期援派醫(yī)護(hù)人員進(jìn)駐機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)指導(dǎo)；此外，離退休醫(yī)護(hù)人員這一優(yōu)質(zhì)資源也應(yīng)充分運(yùn)用，或可考慮配套延長(zhǎng)退休年齡政策，承接定點(diǎn)醫(yī)院的退休延長(zhǎng)期醫(yī)護(hù)人員，在機(jī)構(gòu)內(nèi)從事任務(wù)較輕的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作。

4.7 放寬常住老年人選擇限制 針對(duì)在北京的老年人因費(fèi)用問(wèn)題普遍傾向于公辦機(jī)構(gòu)，而公辦機(jī)構(gòu)數(shù)量少、床位緊缺的現(xiàn)狀，可以采用公辦民營(yíng)、民營(yíng)公助、社會(huì)籌資等多種形式，打破公辦民辦之間的鴻溝，使公辦的規(guī)范化管理、政府指導(dǎo)定價(jià)等合理且易于接受的措施可以嫁接到具有活力的民間資本上，避免機(jī)構(gòu)收費(fèi)與老年人實(shí)際支付能力脫軌，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性。民間資本雖然在一定程度上可以補(bǔ)位政府公辦投入的不足，但政府也應(yīng)認(rèn)識(shí)到居民養(yǎng)老負(fù)擔(dān)較重的現(xiàn)況，建議放寬醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)日常護(hù)理的部分項(xiàng)目，以減輕老年人負(fù)擔(dān)。另一方面，可以適當(dāng)放寬對(duì)非北京籍老年人的入住限制，設(shè)立針對(duì)非北京籍老年人的公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或以一定比例接納非北京籍老年人。此外，市場(chǎng)化的作用在養(yǎng)老領(lǐng)域也可以得到充分的發(fā)揮，通過(guò)對(duì)老年人分層分級(jí)服務(wù)需求測(cè)量，提供差異化的服務(wù)，滿足不同消費(fèi)水平、不同健康狀況老年人的醫(yī)養(yǎng)需求。

作者貢獻(xiàn)：劉詩(shī)洋、胡凌娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章的可行性分析；劉夢(mèng)、桂玥進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；肖暢、張殷然進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；劉詩(shī)洋撰寫論文；劉詩(shī)洋、胡凌娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；劉詩(shī)洋、劉夢(mèng)、胡凌娟對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

[1] 北京市統(tǒng)計(jì)局.北京統(tǒng)計(jì)年鑒2015[M].北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社,2016.

[2] 石睿.北京市老齡人口占15% “空巢”老人近50萬(wàn)[EB/OL].(2015-11-28)[2016-08-02].http://china.caixin.com/2015-11-28/100879458.html.

[3] 北京市老齡工作委員會(huì)辦公室.北京市2014年老年人口信息和老齡事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告[R].北京:北京市老齡工作委員會(huì)辦公室,2015.

[4] 孫菲,湯哲,何士大.北京市老年人健康狀況調(diào)查研究[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2015,16(12):912-916.

[5] 戴偉,張霄艷,孫曉偉.大健康理念下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式[J].中國(guó)社會(huì)保障,2015 (10):82-83.

[6] 關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心建設(shè)工作的通知[EB/OL].(2014-08-19)[2016-08-02].http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/dfxx/201408/20140800693051.shtml.

[7] 北京太陽(yáng)城銀齡老年公寓.北京太陽(yáng)城銀齡老年公寓介紹[EB/OL].(2010-04-01)[2016-08-02].http://3399284.71ab.com/newshow.asp?id=17114.

[8] 北京雙井恭和苑.北京市朝陽(yáng)區(qū)雙井第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[EB/OL].(2016-07-03)[2016-08-02].http://shuangjing.gongheyuan.com/sj/second/index.aspx?nodeid=113.

[9] 朝陽(yáng)門街道.朝陽(yáng)門街道東籬敬老院與北京隆福醫(yī)院簽訂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)協(xié)議[EB/OL].(2014-12-16)[2016-08-02].http://www.bjdch.gov.cn/n3952/n3954/n3955/c1024599/content.html.

[10] 周亮.走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”[EB/OL]. (2013-10-17)[2016-05-20].http://cbzs.mca.gov.cn/article/shxw/yw/201310/20131000531260.shtml.

[11] 張功震.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的痛點(diǎn):長(zhǎng)期護(hù)理缺如[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2016,33(4):315-317.

[12] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的通知[EB/OL].(2014-11-18)[2016-08-02].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201411/dd043c3899684a8e8286abafffbd265c.shtml.

[13]葉曉彥.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合咋這么難[EB/OL]. (2015-06-16)[2016-05-20].http://www.bj.xinhuanet.com/2015-06/16/c_1115629570.htm.

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[15] 王康.關(guān)于國(guó)家實(shí)施《免費(fèi)養(yǎng)老護(hù)理員培養(yǎng)計(jì)劃》的建議[EB/OL].(2015-05-28)[2016-08-02].http://www.mj.org.cn/lxzn/content/2015-05/28/content_183263.htm.

(本文編輯：趙躍翠)

Development of Old-age Care Institutions of Medical-Nursing Combined in Beijing:Problems and Solutions

LIUShi-yang,LIUMeng,GUIYue,XIAOChang,ZHANGYin-ran,HULing-juan.SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

Correspondingauthor:HULing-juan，SchoolofManagement,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China;E-mail：hulingjuancn@126.com

In order to analyze the development strategy of old-age care institutions of medical-nursing combined in Beijing,this study analyzed the problems existed in the development and put forward the targeted improvement suggestions through consulting literature and field investigation.We believed that there were some problems existed in the development of old-age care institutions of medical-nursing combined,such as the loose combination between medical resources and pension resources,the failed linkage in the relevant policies,the lack of the high level staff of medical treatment and nursing,and the limited choice for the elderly in Beijing.Therefore,it was suggested to take action to improve medical-nursing combined from combined mode,publicity and promotion,pension products,management mechanisms,personnel training,policy concessions and selection level.

Medical-nursing combined；Homes for the aged；Health services for the aged；Beijing；Problems

依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的居家養(yǎng)護(hù)一體模式研究(2015-JYB-JSMS031)；2015年國(guó)家級(jí)創(chuàng)新訓(xùn)練項(xiàng)目(201510026071)

100730北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(劉詩(shī)洋)；北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院(劉夢(mèng)，肖暢，張殷然，胡凌娟)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心(桂玥)

胡凌娟，100029北京市，北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院；

E-mail：hulingjuancn@126.com

R 167.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.002

2016-08-05；

2016-10-20)