顧麗麗，張學(xué)學(xué)，張華秀，劉志禮，曹新添，張達穎

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.疼痛科，2.脊柱外科，江西 南昌 330006）

椎間孔鏡與單純髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效比較*

顧麗麗1，張學(xué)學(xué)1，張華秀1，劉志禮2，曹新添1，張達穎1

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.疼痛科，2.脊柱外科，江西 南昌 330006）

目的比較椎間孔鏡（TESSYS）技術(shù)與單純髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥（LDH）患者的臨床療效，以及對炎癥因子的影響。方法選取單節(jié)段LDH患者52例，隨機分為兩組，各26例。選擇經(jīng)皮TESSYS技術(shù)治療患者為TESSYS組，選擇單純髓核摘除術(shù)治療患者為開放組。對兩組患者切口大小、手術(shù)時間、出血量、住院時間進行比較。于術(shù)前、術(shù)后6、24和48 h抽取靜脈血，檢測血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和磷酸肌酸激酶（CPK）。手術(shù)前后采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，術(shù)后隨訪按Macnab標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計優(yōu)良率。結(jié)果TESSYS組的切口大小、手術(shù)時間、出血量和住院時間少于開放組（P＜0.05）。TESSYS組術(shù)后24和48 h的ESR、CRP、CPK低于開放組（P＜0.05）。兩組術(shù)后VAS評分較術(shù)前下降（P＜0.05），且兩組間術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TESSYS組優(yōu)良率為92.31%，開放組優(yōu)良率為88.46%。結(jié)論TESSYS技術(shù)與單純髓核摘除術(shù)比較，治療單節(jié)段LDH近期療效相同，對機體創(chuàng)傷反應(yīng)更小，損害更輕，并且具有切口小、手術(shù)和住院時間短、出血量少等優(yōu)點，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

椎間孔鏡；單純髓核摘除術(shù)；腰椎間盤突出癥；療效；炎癥因子

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床的常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量[1]。開放手術(shù)是經(jīng)典的治療方式[2]，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和日益更新，椎間孔鏡（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)已逐漸得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可和接受[3-6]。本研究旨在比較TESSYS技術(shù)與單純髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者的臨床療效與安全性，并觀察血清炎癥因子的變化，采用客觀的檢查指標(biāo)來比較兩種手術(shù)方式對機體的創(chuàng)傷反應(yīng)程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年11月-2014年10月本院收治的腰椎間盤突出患者52例，隨機分為兩組，選擇經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)患者為TESSYS組，選擇單純髓核摘除術(shù)患者為開放組。結(jié)合病史、癥狀、體格檢查和相關(guān)影像檢查，明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出癥。其中TESSYS組26例，男性14例，女性12例；年齡26～63歲，平均48.9歲；L3～43例，L4～512例，L5～S111例；病程2.6～42.0個月，平均9.4個月。開放組26例，男性13例，女性13例；年齡24～65歲，平均49.5歲；L3～45例，L4～510例，L5～S111例；病程2.9～47個月，平均10.5個月。兩組患者性別、年齡、突出節(jié)段、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本實驗經(jīng)本院倫理委員會審核，所有患者簽署知情同意書。

1.2 實驗方法

1.2.1 TESSYS手術(shù)方法患者健側(cè)臥位，患側(cè)朝上，于C型臂X線機定位穿刺點后行局部麻醉。通過穿刺針經(jīng)椎間孔插入椎間隙或突出的椎間盤內(nèi)，行椎間盤造影。以導(dǎo)絲為中點切一條7.5 mm長皮膚切口。逐級插入擴張導(dǎo)管，并用鋸齒狀絞刀，絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)。在影像透視下將導(dǎo)棒緊貼上關(guān)節(jié)突前下緣，敲入椎管內(nèi)，并置入7.5 mm直徑工作套管。在椎間孔鏡監(jiān)視下，取出突出的髓核組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。術(shù)中詢問患者患肢疼痛緩解程度，術(shù)畢拔出工作通道，檢查患肢直腿抬高試驗是否改善。術(shù)后囑患者臥床6 h后帶腰圍下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.2.2 單純髓核摘除術(shù)患者俯臥位，采取持續(xù)硬膜外麻醉，取后正中長約5 cm縱切口，依次切開皮膚、筋膜和椎旁肌肉，顯露椎板及黃韌帶，咬除椎板及部分關(guān)節(jié)突，切開纖維環(huán)，摘除突出髓核組織，徹底減壓神經(jīng)根，放置引流管，縫合切口。術(shù)后24～48h拔除引流管。術(shù)后7 d囑患者佩戴腰圍下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.3 檢測指標(biāo)與評估方法

觀察并記錄兩組患者術(shù)中切口大小（cm）、手術(shù)時間（min）、術(shù)中出血量（ml）、住院時間（d），對每位患者于術(shù)前和術(shù)后1 d、1個月、3個月和6個月進行視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）記錄疼痛程度變化，采用Macnab標(biāo)準(zhǔn)來評估兩組患者術(shù)后優(yōu)良率。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、磷酸肌酸激酶（creatine phosphate kinase，CPK）在術(shù)前、術(shù)后6、24和48 h的變化。

VAS評分方法：在紙上畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號，表示疼痛程度。評分分級，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，患者能忍受；4～6分：中度疼痛，影響睡眠；7～10分：重度疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，疼痛難忍。

隨訪采用電話問答并聯(lián)合門診復(fù)查的方式進行，按照Macnab療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛和下肢不適，需減輕工作及不能劇烈活動；差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗，用t檢驗或重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后腰腿痛明顯改善，均無定位錯誤、腦脊液漏、切口感染及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，均獲得隨訪。TESSYS組術(shù)后切口大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均小于或少于開放組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者切口大小、手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（±s）

表1 兩組患者切口大小、手術(shù)時間、出血量、住院時間比較（±s）

組別切口大小/cm手術(shù)時間/min出血量/ml住院時間/d TESSYS組0.75±0.1665.3±6.917.2±2.85.4±0.62開放組5.16±1.59113.6±14.768.3±13.79.3±1.47 t值10.35729.37613.5988.672 P值0.0020.0000.0050.000

2.2 手術(shù)前后ESR比較

兩組不同時間ESR值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=25.086，P=0.000），兩組術(shù)后24和48 h的ESR值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=89.027，P=0.000），TESSYS組低于開放組。TESSYS組與開放組ESR值變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=37.261，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后ESR比較（mm/h±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后ESR比較（mm/h±s）

組別術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h TESSYS組2.67±0.765.24±0.386.31±0.826.85±1.35開放組3.57±0.835.62±0.4613.73±1.7217.36±3.25

2.3 手術(shù)前后CRP比較

兩組不同時間CRP值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=45.237，P=0.000），兩組術(shù)后24和48 h的CRP值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=152.965，P=0.000），TESSYS組均低于開放組。TESSYS組與開放組的CRP值變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=52.395，P=0.000）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP比較（mg/L±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP比較（mg/L±s）

組別術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h TESSYS組2.35±0.483.54±0.725.61±0.737.25±1.06開放組2.68±0.394.12±0.2518.81±0.64 35.16±11.34

2.4 手術(shù)前后CPK比較

兩組不同時間CPK值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=126.581，P=0.000），兩組術(shù)后6、24和48 h的CPK值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=267.365，P=0.000），TESSYS組低于開放組。TESSYS組與開放組的CPK值變化趨勢差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=78.356，P=0.000）。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后CPK比較（u/L±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后CPK比較（u/L±s）

組別術(shù)前術(shù)后6 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h TESSYS組65.32±4.6896.81±12.35119.25±15.67 134.25±20.38開放組68.45±2.13 128.37±19.16 150.69±25.31 195.64±27.65

2.5 手術(shù)前后VAS比較

兩組術(shù)后各時間VAS評分與術(shù)前比較下降（F= 176.53，P=0.000），但兩組間相同時間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.087，P=0.693）。TESSYS組與開放組VAS評分變化趨勢差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.016，P=0.857）（見表5）。按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)，TESSYS組優(yōu)15例，良9例，可2例，差0例，優(yōu)良率為92.31%（24/26），開放組優(yōu)13例，良10例，可3例，差0例，優(yōu)良率為88.46%（23/26）。

表5 兩組患者不同時間VAS評分比較（分±s）

表5 兩組患者不同時間VAS評分比較（分±s）

組別術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后1個月TESSYS組8.46±1.35 3.48±1.26 2.71±0.92開放組8.34±1.52 3.12±1.45 2.86±0.73術(shù)后3個月術(shù)后6個月2.16±0.84 1.46±0.42 2.54±0.37 1.53±0.65

3 討論

傳統(tǒng)開放手術(shù)切口較大，要廣泛剝離皮膚、筋膜和椎旁肌肉，咬除椎板及部分關(guān)節(jié)突，使脊柱后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到較大破壞，術(shù)后易導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)和長期腰背痛。隨著現(xiàn)代外科技術(shù)日新月異的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是一種新型脊柱微創(chuàng)技術(shù)[7-10]。其吸取傳統(tǒng)后路椎板間開窗技術(shù)和內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點，經(jīng)一系列擴張管道將手術(shù)工作套管直接置入椎管，通過先進的攝像系統(tǒng)可將操作視野放大，術(shù)中能準(zhǔn)確和清楚地辨認(rèn)和保護好硬脊膜囊、神經(jīng)根和椎管內(nèi)血管叢。同時，清晰的術(shù)野又保證各種手術(shù)的操作更加精確，最大限度地保留脊柱后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性。該項研究通過比較術(shù)后各項指標(biāo)顯示TESSYS組較開放組患者有更小的切口，較少的失血量和更短的手術(shù)和住院時間。這不僅給患者帶來了更多的好處，也體現(xiàn)TESSYS技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。另外TESSYS組患者術(shù)后6 h就可以起床適當(dāng)活動，避免患者術(shù)后臥床解大小便的不適應(yīng)，避免長時間臥床出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，避免出現(xiàn)下肢血栓和褥瘡，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后患者盡早起床活動能縮短術(shù)后住院天數(shù)，提高病床的周轉(zhuǎn)率和使用率，減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。有文獻報道，早期肌力訓(xùn)練對改善腰椎間盤突出癥患者的腰椎功能及預(yù)防復(fù)發(fā)有很好的效果[8]。

當(dāng)然，微創(chuàng)并不僅僅等同于切口小，也不等同于危險性小，其本質(zhì)是減輕過劇的應(yīng)激反應(yīng)，改善創(chuàng)傷愈合。任何一種外科手術(shù)都是對機體的一種特殊形式的創(chuàng)傷，在引起局部組織損傷的同時也會引發(fā)全身應(yīng)激炎癥反應(yīng)，同時也反映手術(shù)對機體的創(chuàng)傷程度[9]。磷酸肌酸激酶以骨骼肌內(nèi)含量最高，其損傷可引起骨骼肌細胞內(nèi)酶釋放入血，使血清CPK活性增高，而增高的程度取決于損傷的性質(zhì)和程度，其可以較好地反映不同手術(shù)方式對局部肌肉組織損傷的程度。血沉和C反應(yīng)蛋白同樣是組織損傷后血清中炎癥反應(yīng)比較敏感的兩個細胞因子指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后6h就可以檢測到血清CPK較術(shù)前升高，術(shù)后24和48 h時ESR、CRP、CPK高于術(shù)前，證明微創(chuàng)和開放手術(shù)對機體均會引起應(yīng)激炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致一定程度的創(chuàng)傷。開放組在術(shù)后48 h各項炎癥因子數(shù)值均達高峰，而24和48 h各項炎癥因子水平TESSYS組均小于開放組，同時也證明椎間孔鏡術(shù)后患者血清中炎癥反應(yīng)明顯小于開放組，從客觀指標(biāo)上體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

兩組患者術(shù)后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第1天的VAS評分就降到中度以下，術(shù)后1和3個月均為輕度疼痛，對日常生活影響不大，術(shù)后6個月大部分患者疼痛評分接近無痛，并逐漸恢復(fù)正常生活和工作。說明TESSYS技術(shù)對于單節(jié)段腰椎間盤突出癥的近期治療效果能達到開放手術(shù)，并且優(yōu)良率TESSYS組還稍高于開放組。但由于本研究的病例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，對于TESSYS組患者的遠期療效還需進一步大樣本長時間的隨訪觀察。

同時，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)采用局部麻醉，因麻醉引起的并發(fā)癥很小，且患者處于清醒狀態(tài)，在術(shù)中可以與操作者交流，一方面可能更好地避免損傷神經(jīng)根；另一方面患者能清楚地表達緩解神經(jīng)根壓迫的疼痛變化。當(dāng)然術(shù)前訓(xùn)練體位及患者術(shù)中很好地配合手術(shù)體位亦是十分重要的。另外，術(shù)后即鼓勵患者在床上行雙下肢屈伸功能鍛煉對預(yù)防術(shù)后神經(jīng)根孔處粘連有十分重要的意義。兩組均有術(shù)后療效評估為可的患者，經(jīng)隨訪跟蹤發(fā)現(xiàn)與患者術(shù)后過早從事過重體力勞動有關(guān)。因此，無論是TESSYS手術(shù)還是開放手術(shù)，都需告之患者術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動或劇烈體育鍛煉，應(yīng)循序漸進增加勞動量或運動量，才能更好地促進病變椎間盤的修復(fù)。

雖然TESSYS技術(shù)具有許多優(yōu)點，但仍有許多不足之處，如患者髂嵴較高L5～S1穿刺困難，內(nèi)鏡下狹小視野影響操作，術(shù)中鏡頭經(jīng)常被血液和水霧所阻擋，會出現(xiàn)對一些重要神經(jīng)血管的辨認(rèn)存在困難等等。這就需要手術(shù)操作者對安全三角區(qū)周圍解剖、內(nèi)鏡下手眼腦協(xié)調(diào)合作，以及對重要組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)有深刻的了解和掌握，手術(shù)者必須不斷積累更多的操作經(jīng)驗，必須經(jīng)歷較長的學(xué)習(xí)曲線才能真正掌握核心操作技術(shù)。

綜上所述，TESSYS技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥對機體創(chuàng)傷反應(yīng)更小，損害更輕，并且具有切口小、手術(shù)和住院時間短、出血量少等優(yōu)點，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]王洪偉.腰椎間盤突出癥疼痛發(fā)生機制的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2011,19(7):568-571.

[2]陳伯華,陳福令,胡有谷.腰椎間盤突出癥術(shù)后的中遠期療效分析[J].中華骨科雜志,2009,29(7):630-633.

[3]NELLENSTEIJIN J,OSTELO R,BARTELS R,et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations:a systematic review of the literature[J].Eur Spine J,2010, 19(2):181-204.

[4]TZAAN W C.Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Chang Gung Med,2007,30(3):226-233.

[5]JANG J S,AN S H,LEE S H.Transforaminal percutaneous endoscopicdiscectomyinthetreatmentofforaminalandextraforaminal lumbar disc herniations[J].J Spinal Disord Tech, 2006,19(5):338-343.

[6]WANG M,ZHOU Y,WANG J,et al.A 10-year followup study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J].J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg,2012,73(4): 195-198.

[7]張達穎,章勇,劉小健,等.TESSYS技術(shù)治療中央型腰椎間盤突出并椎管狹窄回顧性分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(4):270-274.

[8]戰(zhàn)迅,王新青.肌力訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥病人腰椎功能及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,46(6):532-534.

[9]蘇小桃,何俊.兩種術(shù)式治療腰椎間盤突出癥的效果比較和對血清炎性細胞因子的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(7):696-700.

（童穎丹 編輯）

Comparison of efficacy of TESSYS with discectomy for treatment of single-level lumbar disc herniation*

Li-li Gu1,Xue-xue Zhang1,Hua-xiu Zhang1,Zhi-li Liu2,Xin-tian Cao1,Da-ying Zhang1
(1.Department of Pain,2.Department of Spinal Surgery,the First Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang,Jiangxi 330006,China)

Objective To compare the clinical efficacy of transforaminal endoscopic spine system(TESSYS) and discectomy alone for patients with single-level lumbar disc herniation,and to investigate the serum levels of inflammatory cytokines in the two kinds of surgical treatment.Methods Fifty-two patients with single-level lumbar disc herniation in our hospital were recruited in this study.They were randomly divided into TESSYS group(n=26)and operation group(n=26).The incision size,operative time,bleeding volume and hospitalization time were compared between the two groups.The levels of ESR,CRP and CPK in the peripheral blood were detected before operation and 6,24 and 48 h after operation.The pain degree was assessed using VAS before and after operation.The effective rate was calculated by Macnab standard during the postoperative follow-up.Results Compared with the operation group,the incision size and bleeding volume of the TESSYS group were smaller,the operative time and hospitalization time were shorter(P＜0.05).ESR,CRP and CPK levels in the TESSYS group were significantly lower than those in the operation group 24 and 48 h after operation(P＜0.05).VAS scores of both groups were decreased after operation(P＜0.05),but there was no significant difference in the postoperative VAS score between the two groups(P＞0.05).Postoperative excellent recovery rate was 92.31%in the TESSYS group and 88.46%in the operation group.Conclusions Comparedwith discectomy alone,TESSYS technique can bring the similar short-term effect in the treatment of lumbar disc herniation,and it does less harm to the patients;at the same time it has the advantages of smaller incision,shorter operation time and hospitalization time,and less bleeding.TESSYS is worth promoting in clinic.

transforaminal endoscopic spine system;discectomy;lumbar disc herniation;efficacy;inflammatory cytokine

R681.53

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.024

1005-8982（2016）23-0115-04

2016-03-14

江西省衛(wèi)生廳科技計劃（No：20151028）

張達穎，E-mail：zdy@medmail.com.cn