雷振武

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，青海 西寧 810001）

門靜脈植入放射性支架聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞治療肝癌伴門靜脈癌栓的療效評(píng)估

雷振武

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，青海 西寧 810001）

目的分析門靜脈植入放射性支架聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療肝癌伴門靜脈癌栓（PVTT）的療效。方法86例肝癌伴PVTT患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各43例。對(duì)照組患者接受TACE治療，觀察組患者接受門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療，對(duì)比兩組患者治療后的肝功能水平、肝癌活性相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后生存時(shí)間差異。結(jié)果觀察組患者治療后的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組血管內(nèi)皮生長因子、甲胎蛋白異質(zhì)體、細(xì)胞間黏附分子、E鈣黏連蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪后無癥狀生存時(shí)間、平均生存時(shí)間觀察組長于對(duì)照組，1年生存率觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論肝癌伴PVTT患者接受門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療，有助于肝功能提高及肝癌活性降低，對(duì)延長患者生存時(shí)間有積極作用。

肝癌；門靜脈癌栓；肝動(dòng)脈化療栓塞；行經(jīng)皮穿刺門靜脈支架植入術(shù)

肝癌發(fā)病率全球排第5位，我國肝癌發(fā)病率更是占全球總數(shù)的50%以上。合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombi，PVTT）的肝癌患者已經(jīng)失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，目前對(duì)其缺乏規(guī)范的治療方案。肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是肝癌的首要姑息性治療方法，在減小腫瘤體積、降低癌細(xì)胞惡性程度方面有積極作用。在伴有PVTT的肝癌患者中，單獨(dú)的TACE應(yīng)用可能會(huì)切斷肝癌細(xì)胞及周圍正常組織細(xì)胞的所有血供，在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也使肝功能急劇惡化，對(duì)最終治療結(jié)局無益[1]。行經(jīng)皮穿刺門靜脈支架植入術(shù)（percutaneous tanshapatic portal vein stenting，PTPVS）通過恢復(fù)門靜脈血流，在TACE治療前保障肝臟有充足的血供及肝功能儲(chǔ)備，目前認(rèn)為其與TACE聯(lián)合用于伴PVTT的肝癌治療可以獲得更大的臨床效益[2]。本院采用門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療肝癌伴PVTT取得一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月-2015年8月于本院收治的肝癌伴PVTT患者86例作為研究對(duì)象，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方式不同，所有患者被隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組43例。其中，對(duì)照組男性20例，女性23例；年齡52～76歲，平均（69.81±5.33）歲。觀察組男性22例，女性21例；年齡53～75歲，平均（68.73±5.69）歲。兩組患者的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器DSA機(jī)（荷蘭Philips公司Allura Xper FD20血管造影機(jī)），彩色多普勒超聲儀（日本Techno公司，型號(hào)：sMPX DU 8），覆膜支架（型號(hào)10 mm× 80 mm、10 mm×60 mm 2種），電化學(xué)發(fā)光儀（美國羅氏公司，型號(hào)Elecsys 2010），酶標(biāo)儀（美國Biotek公司，型號(hào)ELx800）。

1.2.2 治療方法對(duì)照組單純接受TACE治療，觀察組先行門靜脈植入放射性支架后再接受TACE治療，具體如下：①經(jīng)導(dǎo)管TACE。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路，使用Cobra導(dǎo)管插管至肝總動(dòng)脈，明確肝內(nèi)腫瘤的位置、供血血管等基本信息。使用微導(dǎo)管插管至肝內(nèi)腫瘤的供血?jiǎng)用}，將混懸藥液緩慢注入其中（20 mg表柔吡星+超液化碘油10～30 ml）。根據(jù)腫瘤供血?jiǎng)用}直徑選擇合適大小的聚乙烯醇顆粒或者明膠海綿以栓塞動(dòng)脈。若腫瘤范圍＞10 cm或者左右半肝均有累及，則在一次治療中只做部分栓塞或者栓塞一側(cè)腫瘤，后期再次進(jìn)行栓塞治療。②門靜脈植入放射性支架。B超引導(dǎo)下使用21 G Chiba針穿刺未受累的肝段門靜脈分支，交換Cope套管及0.038 in（1 in= 2.54 cm）導(dǎo)絲，最后置入7 F導(dǎo)管鞘。5 F豬尾巴導(dǎo)管在行門靜脈造影后，根據(jù)門靜脈狹窄長度植入支架（以支架完全覆蓋癌栓并超過癌栓兩端為宜），隨后重復(fù)造影以評(píng)價(jià)支架位置及擴(kuò)張情況，術(shù)后采用彈簧圈封堵穿刺道。

1.3 電化學(xué)發(fā)光法測定肝功能

治療后3個(gè)月抽取兩組患者外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法測定谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。

1.4 酶聯(lián)免疫吸附測定檢測肝癌活性相關(guān)指標(biāo)

接受治療后3個(gè)月，抽取患者外周靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定肝癌活性相關(guān)指標(biāo)，具體包括：血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、甲胎蛋白異質(zhì)體（alpha-fetoprotein lens culinaris agglutinin 3，AFP-L3）、細(xì)胞間黏附分子（intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1）、E鈣黏連蛋白（E-cadherin，EC）、基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）。

1.5 記錄生存時(shí)間

兩組患者接受治療后進(jìn)行長期隨訪至死亡，記錄無癥狀生存時(shí)間、平均生存時(shí)間及1年生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能

觀察組接受門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療后3個(gè)月，血清ALT、AST、TBIL水平，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后3個(gè)月各指標(biāo)均低于對(duì)照組，見表1。

2.2 肝癌活性相關(guān)指標(biāo)

觀察組接受門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療后3個(gè)月，血清VEGF、AFP-L3、EC、ICAM-1、MMP水平，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后3個(gè)月各指標(biāo)均低于對(duì)照組，見表2。

表1 治療后3個(gè)月兩組患者的肝功能水平比較（±s）

表1 治療后3個(gè)月兩組患者的肝功能水平比較（±s）

組別ALT/（u/L）AST/（u/L）TBIL/（μmol/L）觀察組29.71±3.1134.59±3.7210.77±0.91對(duì)照組61.86±6.7570.11±8.5317.09±2.57 t值7.9216.3877.124 P值0.0130.0180.015

表2 治療后3個(gè)月兩組患者肝癌復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 治療后3個(gè)月兩組患者肝癌復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別VEGF/（ng/L）AFP-L3/（μg/L）EC/（ng/ml）MMP/（ng/L）ICAM-1/（ng/ml）觀察組57.34±6.2776.43±8.691767.46±115.3232.21±4.097.52±0.75對(duì)照組201.76±33.81126.11±15.572353.33±158.5971.19±7.5613.34±2.38 t值7.2358.3316.9857.3816.892 P值0.0150.0110.0210.0130.023

2.3 生存時(shí)間及生存率

觀察組接受門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療后隨訪，無癥狀生存時(shí)間、平均生存時(shí)間，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無癥狀生存時(shí)間和平均生存時(shí)間長于對(duì)照組；兩組1年生存率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見表3。

表3 治療后的生存時(shí)間及生存率比較（n=43）

3 討論

肝癌PVTT的治療不同于單純肝癌患者，其多數(shù)已經(jīng)失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，TACE等姑息性治療手段是不可切除性肝癌的首選治療，但是伴隨PVTT使其治療更為復(fù)雜[3]。伴有PVTT的肝癌患者往往預(yù)后不佳，門靜脈栓塞可以進(jìn)一步減少門靜脈血流，若直接采取TACE治療，可同時(shí)降低肝臟的肝動(dòng)脈及門靜脈血供，造成治療后肝功能損傷加重、癌癥病情加重。PVTT時(shí)癌栓堵塞門靜脈、加重門靜脈高壓，使肝癌患者的腹水、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥更為嚴(yán)重。故對(duì)于合并門靜脈癌栓的肝癌患者，應(yīng)當(dāng)采取更為合理有效的治療方案，對(duì)門靜脈癌栓進(jìn)行積極干預(yù)[4]。

PVTT的存在限制了TACE的臨床應(yīng)用，在恢復(fù)門靜脈血流的基礎(chǔ)上進(jìn)行TACE治療更為理想。PTPVS并非肝癌治療手段，是一種旨在改善肝臟血流灌注的操作手段，目前在伴有PVTT的肝癌患者中應(yīng)用廣泛[5]。本次研究中觀察組在接受PTPVS后再進(jìn)行TACE治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)治療后3個(gè)月患者肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL值降低，肝功能水平一般，與ALT、AST、TBIL值呈反比，故提示患者肝功能儲(chǔ)備增加，與KOJIMA等[6]的研究結(jié)果一致。PTPVS很大程度上緩解了門靜脈血流量減少及門靜脈壓力增高，確保TACE治療后正常肝臟組織的必要血供，保障肝細(xì)胞正常功能運(yùn)作，是TACE治療實(shí)施的基礎(chǔ)以及TACE治療后療效顯現(xiàn)的保障。

TACE的作用機(jī)制為減少腫瘤供血?jiǎng)用}血流，使肝癌細(xì)胞發(fā)生缺血壞死，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤體積減小、活性降低、患者生存時(shí)間延長。由于肝臟腫瘤血供90%來源于肝動(dòng)脈，癌組織周邊血供來源于門靜脈，關(guān)于PTPVS術(shù)后會(huì)不會(huì)增加腫瘤組織血供及增強(qiáng)腫瘤惡性程度仍存在爭議。本次研究中觀察組接受PTPVS聯(lián)合TACE治療后3個(gè)月，血清VEGF、AFPL3、ICAM-1、EC、MMP等指標(biāo)值降低[7]。VEGF及MMP是腫瘤血管生長的主要調(diào)控因子，AFP-L3是AFP的異構(gòu)體，在肝癌復(fù)發(fā)時(shí)具有比AFP更高的敏感性，ICAM-1水平可以直接反應(yīng)腫瘤的存在及轉(zhuǎn)移情況，EC水平可以反應(yīng)腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移的能力。上述研究結(jié)果均提示聯(lián)合治療后，肝癌患者的癌細(xì)胞活性較單純TACE治療后降低，可能與PTPVS后肝功能優(yōu)化、機(jī)體自身的抗腫瘤能力提升相關(guān)。

伴PVTT的肝癌患者若不對(duì)PVTT進(jìn)行處理而直接實(shí)施TACE治療，腫瘤細(xì)胞缺血更徹底但是正常肝臟組織細(xì)胞也因缺血而發(fā)生變性壞死，肝功能的急劇下降將加速患者死亡。中晚期腫瘤治療的最終目的是延長患者的生存時(shí)間，本次研究觀察組治療后，無癥狀生存時(shí)間、平均生存時(shí)間較長，術(shù)后1年生存率較高，由此提示對(duì)伴有PVTT的患者，在行PTPVS改善肝臟血流的基礎(chǔ)上再增加TACE治療，可以獲得更大的生存時(shí)間[8]。

綜上所述，肝癌伴PVTT患者接受門靜脈植入放射性支架聯(lián)合TACE治療，有助于肝功能提升及肝癌活性降低，在延長患者生存時(shí)間方面具有積極作用，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1]黃文藪,蔡明岳,曾昭吝,等.TACE聯(lián)合125I放射性粒子植入治療肝細(xì)胞癌門靜脈癌栓[J].介入放射學(xué)雜志,2015,24(6):488-493.

[2]萬百順,張玲,賀濤.TACE聯(lián)合超聲介入治療門靜脈癌栓的臨床應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2014,24(10):81-83.

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（申海菊 編輯）

Efficacy of percutaneous transhepatic portal vein stent implantation combined with transcatheter arterial chemoembolization treatment in hepatocellular carcinoma patients with portal venous tumor emboli

Zhen-wu Lei
(Department of Interventional Medicine,the Affiliated Hospital of Qinghai University, Xi'ning,Qinghai 810001,China)

Objective To analyze the efficacy of percutaneous transhepatic portal vein stenting(PTPVS) combined with transcatheter arterial chemoembolization(TACE)treatment on hepatocellular carcinoma(HCC) patients with portal venous tumor emboli.Methods Totally 86 cases of hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor emboli were randomly divided into observation group and control group,each with 43 cases. The control group received TACE therapy,while the observation group received PTPVS combined with TACE treatment.Liver function level,liver cancer activity related indicators and survival time after treatment were compared between the two groups.Results After treatment,serum ALT,AST,TBIL,VEGF,AFP-L3,ICAM-1, EC and MMP levels in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).After follow-up,asymptomatic survival time and average survival time in the observation group were longer than those in the control group patients,1-year survival rate in the observation group was higher than that in the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusions PTPVS combined with TACE treatment can enhance liver function and decrease liver cancer activity in HCC patients with portal venous tumor emboli,and has a positive effect on prolonging survival time of the patients.

hepatic carcinoma;portal venous tumor embolus;transcatheter arterial chemoembolization; percutaneous transhepatic portal vein stenting

R735.7

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.23.023

1005-8982（2016）23-0111-04

2016-03-02