楊祖欽，曹小敏，黃玉梅，陳鮮威

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·臨床診療提示·

早產(chǎn)兒闌尾炎一例誤診分析

楊祖欽，曹小敏，黃玉梅，陳鮮威

目的 探討早產(chǎn)兒急性闌尾炎的臨床特點(diǎn),避免早產(chǎn)兒闌尾炎的誤診。方法 回顧性分析2015年12月—2016年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的1例早產(chǎn)兒急性闌尾炎患兒的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、誤診情況及治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 患兒病情進(jìn)展，出現(xiàn)腹脹，反應(yīng)變差，C反應(yīng)蛋白水平升高，腹部X線檢查提示腸脹氣明顯、腸管擴(kuò)張、腹部穿刺液提示白細(xì)胞陽性(+++)，3次兒外會診；收治后第6天行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實(shí)為闌尾根部壞疽穿孔，行闌尾切除術(shù)+腸粘連松懈術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)，痊愈出院。病理報(bào)告提示急性化膿性闌尾炎伴周圍炎。結(jié)論 早產(chǎn)兒闌尾炎發(fā)病率極低，無典型臨床表現(xiàn)及體征，誤診率高，術(shù)前診斷困難，疑及本病時(shí)應(yīng)及早行超聲、腹部穿刺、影像學(xué)檢查，癥狀無改善必要時(shí)行手術(shù)探查。

闌尾炎；嬰兒,早產(chǎn),疾病

楊祖欽，曹小敏，黃玉梅，等.早產(chǎn)兒闌尾炎一例誤診分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(33)：4133-4136.[www.chinagp.net]

YANG Z Q,CAO X M,HUANG Y M,et al.Misdiagnosis analysis of one case of preterm infant with acute appendicitis[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4133-4136.

急性闌尾炎是小兒外科常見病，年齡越小發(fā)病率越低，新生兒急性闌尾炎占小兒闌尾炎的0.04%[1]，早產(chǎn)兒闌尾炎更為罕見，由于早產(chǎn)兒闌尾炎較足月兒闌尾炎表現(xiàn)更加不典型，常不能得到及時(shí)診斷而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，病死率極高。目前隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高以及超聲早期診斷新生兒闌尾炎技術(shù)的不斷發(fā)展，提高了臨床的早期正確診斷率，新生兒闌尾炎病死率明顯下降。本文報(bào)告1例早產(chǎn)兒急性闌尾炎，將其診治情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，男，日齡2 d，因“早產(chǎn)后呻吟2 d”于2015-12-14入院?；純耗赣HG2P2，孕周29+4周，單胎，羊水清，量少；患兒出生體質(zhì)量1 450 g，Apgar評分1 min評分9分、5 min評分9分(均為呼吸扣1分)。

1.2 診治經(jīng)過 患兒出生10 min后呻吟不安，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸片示“肺透明膜改變”，遂收住當(dāng)?shù)匦律鷥嚎?，予?jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣藥(NCPAP) 呼吸機(jī)正壓通氣支持，氣管插管，豬肺磷脂注射液(固爾蘇)氣管內(nèi)給藥補(bǔ)充外源性表面活性物質(zhì)，后改常頻呼吸機(jī)呼吸支持，西咪替丁護(hù)胃，頭孢他啶抗感染，患兒呻吟不安較前稍好轉(zhuǎn)。次日患兒出現(xiàn)多次“呼吸暫?！?，為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至本院新生兒科。本科予“新生兒重癥監(jiān)護(hù)，NCPAP通氣，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，咖啡因興奮呼吸”等治療。經(jīng)處理后患兒生命體征平穩(wěn)，后順利開奶。2015-12-30(糾正胎齡為31+6周)約8：00患兒開始出現(xiàn)腹脹，腸鳴音可及，反應(yīng)變差，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高至130 mg/L，當(dāng)天即刻行腹部立位X線檢查，提示腸管積氣，B超檢查提示腹腔少量積液(7 mm)。2016年1月2—3日小兒外科醫(yī)師2次會診考慮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，均認(rèn)為無手術(shù)指征，建議保守治療。腹脹后馬上予禁食、胃腸減壓、新鮮冷凍血漿支持、開塞露灌腸通便、補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀、靜脈營養(yǎng)支持、亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合萬古霉素抗感染、多巴胺改善循環(huán)等治療。后腹脹進(jìn)行性加重，腸鳴音仍可及，無血便，前后3次腹部立位X線檢查均提示腸管積氣，腹部B超檢查提示腹腔少量積液(7 mm)。腹部穿刺報(bào)告白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、蛋白(+++)，當(dāng)天下午腹部穿刺液找到G+球菌，小兒外科醫(yī)師結(jié)合胸片檢查結(jié)果，考慮無腸穿孔，仍建議保守治療。

請小兒外科醫(yī)師第3次會診后，考慮患兒有急診剖腹探查指征，經(jīng)家屬同意后于2016-01-04 T21：00在全麻下行剖腹探查術(shù)(糾正胎齡為32+4周)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右下腹腸管粘連成團(tuán)，分離后見闌尾根部壞疽穿孔，周圍回腸及乙狀結(jié)腸表面有較多膿苔覆蓋。遂行闌尾切除術(shù)+腸粘連松懈術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)中診斷為闌尾壞疽穿孔、腹膜炎、腸粘連腸梗阻。術(shù)后病理報(bào)告(見圖1)急性化膿性闌尾炎伴周圍炎，“右下腹膿苔”炎性纖維素膿性滲出物。術(shù)后于新生兒危重癥監(jiān)護(hù)室予美羅培南抗感染，禁食、胃腸減壓，呼吸機(jī)支持、輸注紅細(xì)胞及丙種球蛋白等對癥支持治療，2015-12-30至2016-01-05 CRP分別為130 mg/L(2015-12-30)，148 mg/L(2015-12-31)，141 mg/L(2016-01-01)，124 mg/L(2016-01-02)，82 mg/L(2016-01-03)，83 mg/L(2016-01-04)，98 mg/L(2016-01-05)，2016-01-06 CRP為27 mg/L?；純夯謴?fù)良好。術(shù)后第10天開奶，2016-01-29患兒順利出院，糾正胎齡為36周，CRP在參考范圍內(nèi)，出院診斷為：適于胎齡早產(chǎn)兒，極低出生體質(zhì)量兒，新生兒呼吸窘迫綜合征，新生兒呼吸暫停，新生兒高膽紅素血癥，顱內(nèi)出血，闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)后，闌尾壞疽穿孔、腹膜炎、腸粘連腸梗阻、貧血、低蛋白血癥、低鈣血癥。

2 討論

新生兒闌尾炎罕見，占小兒闌尾炎的0.04%,病死率高達(dá)50%～80%[1]，闌尾炎早產(chǎn)兒更加稀少。由于新生兒闌尾呈漏斗狀，基底寬大，長度相對較短，一般長度為2.5～3.5 cm，且新生兒以奶汁為主食，含有致病菌的食糜不能藏于闌尾腔內(nèi)，因而新生兒不易發(fā)生急性炎癥反應(yīng)。但新生兒闌尾壁較薄，大網(wǎng)膜發(fā)育不良，包裹能力差，若起病較易發(fā)生闌尾穿孔，導(dǎo)致腹膜炎、腔膿腫、腸梗阻[2]。

70%以上新生兒腹脹由感染引起,其中50%為腸道感染。所以以腹脹為突出表現(xiàn)的新生兒發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮腸道感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎或闌尾炎的原因[3]。早產(chǎn)兒闌尾炎由于患兒呼吸功能差，而且呼吸機(jī)維持時(shí)間較長，不一定像足月新生兒那樣有哭鬧不安等表現(xiàn)，其癥狀和體征更不典型。在早產(chǎn)兒闌尾炎保守治療過程中可能出現(xiàn)腹脹好轉(zhuǎn)，CRP降低可能與穿孔后壓力減輕和抗感染治療有效有關(guān)。因此早產(chǎn)兒若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、CRP升高后維持于較高水平，出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)但無血便，也需要考慮早產(chǎn)兒闌尾炎的可能。特別是當(dāng)早產(chǎn)兒伴有腹壁紅腫或陰囊紅腫，觸及右中下腹包塊時(shí)應(yīng)進(jìn)一步非除新生兒闌尾炎。腹部B超檢查可降低新生兒闌尾炎誤診率[4～5]。新生兒正常闌尾或單純性闌尾炎超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，但有些典型的新生兒闌尾炎或并發(fā)穿孔、腹膜炎的化膿性闌尾炎超聲檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)闌尾腫大及闌尾腔內(nèi)出現(xiàn)積膿、右下腹膿腫等。該例患兒2次行腹部B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔或腫大的闌尾，只看到少許積液(7 mm)。同時(shí)兒童外科醫(yī)生十分依賴傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)“穿孔才手術(shù)，不穿孔不手術(shù)”，故易錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡或診斷小腸或結(jié)腸壞死。因此提示兒童外科醫(yī)生不能只依賴腹部立位X線和腹部超聲檢查，必要時(shí)結(jié)合腹腔穿刺報(bào)告，盡量減少早產(chǎn)兒闌尾炎漏診的發(fā)生。

北京兒童醫(yī)院的吳海蘭等[6]收集1980—2011年收治的新生兒急性闌尾炎患兒20例，發(fā)現(xiàn)11 例無腹部壓痛、腹肌緊張，甚至2例僅以陰囊紅腫為突出表現(xiàn)。新生兒特別是早產(chǎn)兒腹腔感染嚴(yán)重而腹部體征輕微是新生兒闌尾炎比較容易誤診的主要原因。新生兒闌尾炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、拒乳、腹脹、嘔吐、血象異常，降鈣素原(PCT)、CRP 升高等，由于新生兒無明顯腹肌緊張、右下腹壓痛、反跳痛等典型體征，臨床上容易與新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎和新生兒敗血癥相混淆，造成誤診。高榮榮等[7]分析了6例新生兒闌尾炎的臨床資料，發(fā)現(xiàn)6例均有不同程度腹脹，5例腹部觸診時(shí)哭鬧不安，4例腸鳴音減弱或消失，1例腸鳴音亢進(jìn)；腹部彩超：腹腔少量積液3例，炎性液性混合團(tuán)塊1例。腹部立位X線：不全性腸梗阻4例，膈下游離氣體3例；闌尾彩超：闌尾腫大3例，闌尾周圍粘連形成包塊1例，未見異常2例；6例新生兒闌尾均誤診，誤診為腸梗阻4例，新生兒腸炎1例，先天性巨結(jié)腸1例，其中誤診時(shí)間最短1 d，最長6 d，本例患兒誤診(6 d)與之一致。

本例早產(chǎn)兒入院胎齡為29+4周，2016-12-30之前CRP正常，2015-12-30患兒出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、反應(yīng)差、CRP升高(130 mg/L)，2015-12-30至2016-01-04手術(shù)當(dāng)天每日CRP均維持較高水平，提示存在較嚴(yán)重炎癥，應(yīng)警惕敗血癥或腸道感染為主的病變，美羅培南等抗生素足量使用，CRP一直未降低，抗感染效果差。兒外科醫(yī)生由于對新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎比較重視，結(jié)合本科早產(chǎn)兒相對較多、胎齡較小，既往出現(xiàn)腹脹、CRP高、反應(yīng)差者術(shù)后診斷壞死性小腸結(jié)腸炎的比例較高，故當(dāng)時(shí)考慮壞死性小腸結(jié)腸炎可能性大。禁食后多次查患兒大便，無便隱血報(bào)告，聽診腹部腸鳴音減弱，仍可及；先后3次行腹部立位X線(見圖2～3)檢查，可見腸段積氣，未見胃腸穿孔；2次腹部B超檢查提示腸管內(nèi)見大量氣體強(qiáng)回聲，未見明顯腸管擴(kuò)張，未見明顯包塊，多個(gè)腸間隙可見游離液暗區(qū)，最厚約7 mm。前2次兒外科會診皆認(rèn)為無手術(shù)指征，建議繼續(xù)保守治療。之前CRP降低，考慮是抗感染治療后的效果，但此后2016年1月3—4日CRP一直未能降低，2016-01-04 CRP為83 mg/L，故結(jié)合腸鳴音存在、CRP不能降低、無血便、抗感染治療效果欠佳，不支持壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷，有剖腹探查指征。本科既往也接診過3例腹脹、CRP升高的患兒，盡管腹部立位X線檢查提示無穿孔，但術(shù)后均發(fā)現(xiàn)小腸大片壞死。故第3次請兒外科會診后，結(jié)合腹部穿刺報(bào)告考慮可能存在早產(chǎn)兒闌尾炎，建議行剖腹探查術(shù)，家長同意后行外科手術(shù)探查確診早產(chǎn)兒闌尾炎合并化膿穿孔。

治療上除了積極觀察病情進(jìn)展，盡量早期排除腸道感染導(dǎo)致手術(shù)的可能性如早產(chǎn)兒闌尾炎、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔等。有研究顯示，早期的營養(yǎng)支持十分重要,早期靜脈營養(yǎng)，系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療如輸注丙種球蛋白、清蛋白、紅細(xì)胞等可以減少新生兒特別是早產(chǎn)兒闌尾炎病死率、提高治愈率[8]，上述血制品本科均積極使用，科學(xué)選擇術(shù)后禁食及開奶時(shí)間，對手術(shù)切口積極換藥防止感染，患兒最后順利出院。

綜上，早產(chǎn)兒闌尾炎較少發(fā)生，若早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時(shí)行剖腹探查術(shù)可取得良好治療效果，明顯降低患兒病死率。本例早產(chǎn)兒闌尾的檢查較為全面和詳細(xì)，兒外科會診、抗生素的使用及禁食等較及時(shí)。但由于輔助檢查沒有發(fā)現(xiàn)闌尾炎穿孔圖像，造成手術(shù)被延誤。這提醒接診醫(yī)生，需再次加深對早產(chǎn)兒闌尾炎的認(rèn)識，不能完全依賴輔助檢查，需要繼續(xù)提升早產(chǎn)兒闌尾炎早期診斷的綜合臨床診療水平。本文例數(shù)少，今后應(yīng)加強(qiáng)病例收集，深入總結(jié)。

圖1 病理顯示闌尾全層及系膜大量中性粒細(xì)胞浸潤

Figure 1 Pathologic examination showed a large number of neutrophil infiltration in the whole appendix and the mesangial

圖2 2016-01-03腹部立位X線檢查可見腸段積氣明顯，未見穿孔

Figure 2 X-ray showed the accumulation of gas in the intestinal segment was obvious,no perforation was found in 2016-01-03

圖3 2016-01-04腹部立位X線檢查可見腹脹明顯，腸段積氣更加明顯，未見穿孔

Figure 3 X-ray showed the abdominal distension was obviousand the accumulation of gas in the intestinal segment was more obvious,no perforation was found in 2016-01-04

作者貢獻(xiàn)：楊祖欽進(jìn)行撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；曹小敏進(jìn)行資料收集整理；黃玉梅進(jìn)行資料文字查錯(cuò)，文獻(xiàn)校對；陳鮮威進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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本文鏈接：

新生兒闌尾炎僅占小兒急性闌尾炎的0.04%，但病死率高達(dá)50%～80%。闌尾炎的典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)按壓痛，但由于新生兒不能明確表達(dá)，查體不能較好的配合，因此常因不能及時(shí)診斷而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)?？偨Y(jié)本文及相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，得出以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，以鑒別新生兒闌尾炎：(1)拒乳、嗜睡、嘔吐、發(fā)熱、腹脹、停止排氣排便；(2)觸診時(shí)哭鬧不安，右下腹固定壓痛，右側(cè)腹壁發(fā)紅；(3)輔助檢查：腹部X線示膈下游離氣體；腹部B超示右下腹包塊。

(本文編輯：趙躍翠)

Misdiagnosis Analysis of One Case of Preterm Infant with Acute Appendicitis

YANGZu-qin,CAOXiao-min,HUANGYu-mei,CHENXian-wei.DepartmentofNeonatal,the2ndAffiliatedHospital&YuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

Correspondingauthor:CHENXian-wei，DepartmentofNeonatal,the2ndAffiliatedHospital&YuyingChildren′sHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China；E-mail:cxw505@163.com

Objective To explore the clinical characteristics of preterm infant with acuteappendicitis，avoid premature appendicitis misdiagnosis.Methods The clinical characteristics,laboratory and imaging findings,misdiagnosis,treatment outcome and prognosis of preterm with the acuteappendicitis were analyzed retrospectively.The case was hospitalized in the 2nd Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from December 2015 to January 2016.Results The premature disease progressed.The abdomen distended.The premature reaction became poor with high CRP.Abdominal X-ray showed that the accumulation of gas obvious in the intestinal segment and bowel dilatation.Abdominal puncture fluid leucocyte tested positive (+++).Three times pediatric surgery consultation were done.The laparotomy exploration operation had been done after the sixth day.The gangrenous and perforated was confirmed in the operation.The appendectomy,ankylenteron operation,peritoneal lavage and drainage were done.The illness was cured.Pathology report showed the acute suppurative appendicitis with peripheral inflammation.Conclusion The pathogenesis of premature appendicitis rate was extremely low with no typical clinical symptoms and signs.The misdiagnosis rate was high.The preoperative diagnosis was difficult.When the disease was suspected,it should be checked by the ultrasound,abdominal puncture and radiography early.Surgical exploration should be done if the symptoms were not improved.

Appendicitis；Infant,premature，diseases

325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院新生兒科(楊祖欽，黃玉梅，陳鮮威)；溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院門診部(曹小敏)

陳鮮威，325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院新生兒科；E-mail:cxw505@163.com

R 722

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.023

2016-05-10；

2016-08-20)