徐艷輝，祝鑫海，陳國平，唐堅強，吳益和

?

·臨床診療提示·

胸壁靜脈瘤三次誤診為肋骨轉移瘤的診治分析

徐艷輝，祝鑫海，陳國平，唐堅強，吳益和

肋骨轉移瘤為晚期腫瘤患者出現(xiàn)的全身癥狀群的局部表現(xiàn)之一，而胸壁靜脈瘤是一種軟組織良性腫瘤,缺乏特異性臨床表現(xiàn)，易誤診；二者的治療方案及預后存在較大差異，因此臨床首診時應注意鑒別。本文報道了1例3次就診均誤診為肋骨轉移瘤的胸壁靜脈瘤患者，總結并分析了肋骨轉移瘤和胸壁靜脈瘤的診斷異同點，以幫助臨床醫(yī)生做出更準確的鑒別診斷。

瘤，動靜脈；骨腫瘤；誤診

徐艷輝，祝鑫海，陳國平，等.胸壁靜脈瘤三次誤診為肋骨轉移瘤的診治分析[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(33)：4130-4132，4136.[www.chinagp.net]

XU Y H,ZHU X H,CHEN G P,et al.Treatment of chest wall phlebangioma misdiagnosed as metastatic rib tumor with three times[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4130-4132，4136.

胸壁腫瘤及腫瘤樣病變是發(fā)生在胸壁軟組織及胸壁骨性組織腫物的總稱，因其病理類型和病變性質多樣、臨床表現(xiàn)各異，易導致臨床誤診。胸壁靜脈瘤和肋骨轉移瘤是其中的兩種類型。本文報道了1例胸壁靜脈瘤患者3次均誤診為肋骨轉移瘤的診治經(jīng)過，并結合文獻，總結此兩種疾病的鑒別診治經(jīng)驗，以期進一步加深對上述疾病的認識，幫助臨床工作者啟迪思維。

1 病例簡介

患者,男，58歲，因“咳嗽、咳痰3月余，發(fā)現(xiàn)胸壁占位十余天”于2015-09-07在浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院住院?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，呈白色稠痰，于2015-08-23在杭州市第二人民醫(yī)院行CT檢查，提示右側第11肋處占位影，伴右側第11肋骨質破壞。診斷為胸壁占位，考慮肋骨轉移瘤。2015-08-27就診于浙江省腫瘤醫(yī)院，診斷為胸壁腫物，考慮肋骨轉移瘤，并行胸壁腫物穿刺，將暗紅色液性組織送檢病理，病理結果：梭形細胞樣增生伴鈣化，并見少量橫紋肌組織。為求明確診斷以及治療，患者2015-09-07于浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院住院?；颊呷朐簳r稍有咳嗽、咳痰，呈白色稠痰，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無畏寒、發(fā)熱等不適。查體：體溫36.9 ℃，脈搏63次/min，呼吸20次/min，血壓124/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，意識清晰，頸部、鎖骨上及腹股溝區(qū)等全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，胸壁及后背部未觸及腫塊，雙肺呼吸音清，無干、濕性啰音。實驗室檢查結果，血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.6×109/L，中性粒細胞分數(shù)0.630，淋巴細胞分數(shù)0.275，單核細胞分數(shù)0.071，嗜酸粒細胞分數(shù)0.021，嗜堿粒細胞分數(shù)0.003，紅細胞計數(shù)4.75×1012/L，血紅蛋白160 g/L，血細胞比容 44.8%，血小板計數(shù)254×109/L，血小板壓積0.29%。血生化：總蛋白67.8 g/L，清蛋白42.7 g/L，球蛋白25.1 g/L，丙氨酸氨基轉移酶16 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶22 U/L，堿性磷酸酶111 U/L，膽堿酯酶8 236 U/L，總膽紅素10 μmol/L，直接膽紅素3 μmol/L，間接膽紅素7 μmol/L，腺苷酸脫氨酶8 U/L，肌酐83 μmol/L，尿素4.2 mmol/L，鉀4.06 mmol/L，鈉142 mmol/L，氯103 mmol/L，鈣2.06 mmol/L。腫瘤標志物：甲胎蛋白2.1 μg/L，癌胚抗原7.5 μg/L，糖抗原125 6.6 U/ml，糖抗原199 3.8 U/ml，鐵蛋白209.7 μg/L，總前列腺特異性抗原3.609 μg/L，細胞角蛋白19片段3.6 μg/L，神經(jīng)元特異度烯醇化酶20.0 μg/L，鱗狀細胞癌相關抗原0.5 μg/L。凝血功能：國際標準化比值0.90，纖維蛋白原2.44 g/L，活化部分凝血活酶時間31.9 s，凝血酶時間19.0 s，D-二聚體3 189 μg/L。輔助檢查：顱腦磁共振平掃未見明顯異常；腹部彩超示肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，膽囊結石；胸部增強CT示右側第10、11后側局部骨質破壞及軟組織腫塊形成，腫塊與右側豎脊肌分界不清，向前與胸膜相連，鄰近肺組織以受推移表現(xiàn)為主，雙肺野內(nèi)見散在細小結節(jié)灶，界較清(見圖1～2)，首先考慮右側第10、11后肋骨轉移性腫瘤。初步診斷為：右側胸壁占位，肋骨轉移瘤不能除外。為明確胸部腫物性質，于2015-09-11在全麻下行電視胸腔鏡胸腔探查術，術前擬行腫物切除或部分切除，并送檢病理檢查。術中見右側胸腔內(nèi)無明顯粘連，病灶隆起于右側后胸壁，約7 cm×8 cm，呈淡紅色、簇狀囊性，伴病灶周圍靜脈曲張(見圖3，本文圖3彩圖見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應文章附件)。術中診斷為胸壁靜脈瘤，因考慮瘤體范圍較大、邊界不清楚，且血運豐富，若強行切除可能會導致患者術中大量出血，且術后極易復發(fā)，因此術中決定暫不行切除術，考慮予術后行放射治療，遂于瘤體周圍進行鈦夾標志定位，為后期行放射治療的范圍提供參考?；颊咝g后恢復順利，于2015-09-14出院，并囑出院恢復良好后行放射治療。出院后患者至外地醫(yī)院就診。

注：箭頭所指為瘤體周圍迂曲擴張的靜脈

圖3 電視胸腔鏡下所見胸壁腫物形態(tài)

Figure 3 The shape of chest wall tumors seen in video assisted thoracic surgery

注：A為肺窗，B為平掃期縱隔窗，C為增強期縱隔窗

圖1 第10后肋層面CT表現(xiàn)

Figure 1 CT image of the 10th posterior rib of the patient

注：A為肺窗，B為平掃期縱隔窗，C為增強期縱隔窗

圖2 第11后肋層面CT表現(xiàn)

Figure 2 CT image of the 11th posterior rib of the patient

2 討論

胸壁一般是指由12對肋骨、肋軟骨和胸骨組成的骨性輪廓以及被覆其上的軟組織構成[1]，胸壁腫瘤及腫瘤樣病變主要是指發(fā)生在皮膚、皮下組織以及乳腺以外的胸壁腫物的總稱，因其病變種類繁多，其診斷與鑒別診斷常遇到困難。本例患者因特殊的影像學表現(xiàn)，多次就診均將屬于良性病變靜脈瘤誤診為惡性肋骨轉移瘤。而二者的治療方案與預后相差甚遠，故筆者結合本病例的診治經(jīng)過，總結兩種疾病的臨床特點、實驗室檢查、輔助檢查以及診斷要點，以期進一步加深對胸壁靜脈瘤和肋骨轉移瘤的認識。

胸壁腫瘤及腫瘤樣病變組織來源廣泛，加之臨床表現(xiàn)缺乏特異性，造成診斷的復雜化和高難度化[2-3]。病變組織的癥狀及其癥狀的嚴重程度主要取決于病變的位置、大小、生長速度以及與周圍組織器官的關系，最常見的臨床癥狀包括局部疼痛、壓痛和包塊，有嚴重持續(xù)性疼痛者常提示為惡性腫瘤。如果病變累及或壓迫肋間神經(jīng)，也可能有較明顯的肋間神經(jīng)痛。晚期的胸壁惡性腫瘤可出現(xiàn)遠處轉移、胸腔積液或血胸，常伴體質量下降、氣促、貧血等表現(xiàn)。

胸壁骨骼轉移性腫瘤以轉移到肋骨處最為常見，好發(fā)于老年患者，大多患者存在多發(fā)病灶，可表現(xiàn)為溶骨性骨質破壞并周圍軟組織腫塊形成，是晚期腫瘤患者出現(xiàn)的全身癥狀群局部表現(xiàn)之一。胸壁骨骼轉移瘤的原發(fā)腫瘤主要有肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、胰腺癌、食管癌[4]等,尤其肺癌占56%[5]，可出現(xiàn)胸痛、病理性骨折、高鈣血癥、脊髓壓迫綜合征等一系列癥狀，使患者的生活質量明顯降低[6-8]。肋骨轉移瘤主要以溶骨型骨破壞為主,實驗室檢查若血清堿性磷酸酶升高，提示存在廣泛骨質破壞。目前診斷骨轉移的檢查主要有：X線、CT、MRI檢查、放射性核素骨顯像、PET/CT檢查等。X線檢查骨轉移靈敏度較低,放射性核素骨顯像檢測骨轉移靈敏度高,但特異度低[5]。MRI在早期骨髓浸潤的顯像上明顯優(yōu)于CT,診斷骨轉移瘤具有更高的靈敏度與特異度，但對骨性結構及骨質破壞的顯示缺乏優(yōu)勢[9]。CT掃描范圍比較局限，但由于其可顯示骨小梁和骨皮質破壞及周圍軟組織、肺組織受侵情況等,在顯示骨皮質破壞、成骨和混合型轉移方面優(yōu)于MRI，并且能更清晰地判斷是否存在軟組織腫物[10-11]。而PET/CT檢查則能發(fā)現(xiàn)80%以上的原發(fā)腫瘤部位,PET/CT顯像可以顯示局限于骨髓尚未引起成骨或溶骨反應的轉移性病變，較CT有更高的準確率，能較早發(fā)現(xiàn)轉移性病灶[8,12-13]。鑒于各項檢查均有各自特點及優(yōu)勢，多項檢查結合能提高診斷的準確性，但在實際臨床工作中，綜合各種檢查的特點以及醫(yī)療費用等方面因素，CT檢查運用最為普遍。肋骨轉移瘤的CT表現(xiàn)：骨皮質向外輕度膨出,多數(shù)骨皮質破壞、中斷，甚至消失,軟組織腫塊內(nèi)有分布不規(guī)則的斑點狀高密度“殘余骨”或“腫瘤骨”，骨質內(nèi)骨小梁消失破壞,見蟲噬樣骨質破壞,并逐漸融合擴大,可出現(xiàn)骨膜反應。骨質周圍正常軟組織密度消失,并出現(xiàn)軟組織腫塊影[14]。本例胸壁靜脈瘤患者即因病灶穿梭于肋間隙且包繞肋骨，造成病變累及肋骨的假象，加之CT可見極度類似于“骨質破壞”的表現(xiàn)，以致多次就診均誤診為肋骨轉移瘤。

靜脈瘤是一種軟組織良性腫瘤,任何年齡均可發(fā)病,但以青壯年最為常見，可發(fā)生于機體的任何部位，以下肢及頸部最為常見,其次可發(fā)生在腹部、胸部及上肢。靜脈瘤的發(fā)病原因尚不明確，目前比較認可的是靜脈管壁先天缺陷的假說，即靜脈管壁存在先天性缺陷，管壁較為薄弱,當受到回流靜脈血的沖擊時,管腔逐步擴張并呈瘤樣改變。病理可見病變段管腔呈瘤狀擴張,伴或不伴血栓形成。靜脈瘤的明確診斷有賴于靜脈造影，但較深部的“腫塊”不易讓臨床醫(yī)生認為是靜脈瘤，因此很少行靜脈造影檢查，故易出現(xiàn)誤診，如本病例。靜脈瘤可以無特異性癥狀，靜脈瘤體較大時可引起局部壓迫癥狀；由于靜脈瘤處血流動力學發(fā)生改變，易形成湍流、渦流以及附壁血栓，一旦血栓脫落，可引起肺栓塞等嚴重并發(fā)癥[15]。靜脈瘤常用的治療方法有冷凍、硬化劑注射、射線敷貼、手術切除、放射療法等。本例患者因考慮瘤體較大，病變邊界不清，血運豐富，如果強行予以手術切除，手術出血風險大，且術后復發(fā)風險高，又由于病變位置較深，故標記病灶區(qū)域后建議行放射治療。

總結本病例誤診的主要原因：(1)胸壁靜脈瘤較少見，臨床上對其認識不足，本病例即使在胸壁穿刺穿刺出暗紅色液性組織時仍未懷疑是胸壁靜脈瘤，以致未能及時提供正確的診斷方向。(2)臨床醫(yī)師對轉移瘤的診斷缺乏全面系統(tǒng)的把握，過于依賴CT影像檢查，缺少MRI及放射性核素骨顯像等檢查資料。(3)患者的影像學特點特殊，極易誤診，其特殊性包括：①病灶位于胸壁后肋區(qū)域，靜脈瘤包繞肋骨存在，以致難以區(qū)分病灶是位于肋骨還是肋骨周圍組織；②增強CT可見病灶區(qū)域斑點狀高密度影及形態(tài)不規(guī)則增強影，類似“殘余骨”、“腫瘤骨”等骨質破壞影像學表現(xiàn)，與肋骨轉移瘤特點極其相符，分析可能是由靜脈瘤內(nèi)增強劑不均勻通過引起；③病灶區(qū)域可見疑似軟組織腫塊影，對比CT及術中所見，分析“疑似軟組織腫塊”實為未強化的靜脈瘤體，但仔細閱片應該可以發(fā)現(xiàn)，其鑒別之處在于：首先病變周圍存在胸膜受推壓并擠向肺組織，而并不是惡性腫瘤的侵犯征象，其次增強CT所見的類似“骨質破壞影”在CT平掃中并不廣泛存在，這兩方面并不符合肋骨轉移瘤，而與靜脈瘤相符。

總結本病例誤診原因所得建議：(1)在未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤時，若無病理學依據(jù)，轉移性腫瘤的診斷應慎重；(2)行活組織穿刺時，穿刺出血性組織應該考慮靜脈瘤的可能性；(3)首診診斷很重要，直接影響臨床的后期診治，容易將后期診治帶入誤區(qū)，影響總體治療方案及結果；(4)遇到疑難病例時，需要遵循系統(tǒng)而規(guī)范的診斷流程，縝密、發(fā)散的臨床思維，并避免拘泥于既往診斷的影響。

作者貢獻：徐艷輝進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；祝鑫海、唐堅強、吳益和進行資料收集、病例分析及討論；陳國平進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]崔法,馮仕庭.胸壁腫瘤、腫瘤樣病變的CT分析[J].影像診斷與介入放射學,2007,16(1):14-16. CUI F,FENG S T.CT diagnosis of tumors or tumor-like lesions of chest wall[J].Journal of Diagnostic Imaging and Interventional Radiology,2007,16(1):14-16.

[2]張威.24例胸壁腫瘤及腫瘤樣病變的CT診斷分析[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2013,34(5):70-71.

[3]樊鐵驥.CT在胸壁腫瘤及腫瘤樣病變診斷中的應用[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(34):137-138.

[4]劉一勝,李小平,陳柚君,等.胸腹腔鏡和開胸治療早期食管癌的中遠期預后對比分析[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(11)：1340-1342. LIU Y S，LI X P,CHEN Y J，et al.Thoracoscopic operation and thoracotomy for early esophageal cancers:comparative analysis of mid-long-term prognosis[J].Chinese General Practice,2015,18(11)：1340-1342.

[5]吳國,朱鄖鶴,王朝暉,等.ECT全身骨顯像對早期診斷骨轉移腫瘤的臨床價值[J].海南醫(yī)學,2016,27(8):1280-1281. WU G,ZHU Y H,WANG Z H,et al.Clinical application of ECT whole body bone scan imaging technique in early diagnosis of bone metastasis[J].Hainan Medical Journal,2016,27(8):1280-1281.

[6]ROODMAN G D.Biology of osteoclast activation in cancer[J].J Clin Oncol，2001,19(15):3562-3571.

[7]嚴石.356例惡性腫瘤骨轉移臨床特征分析[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9(24):36-37.

[8]齊紅艷,孫遜,安銳,等.骨轉移瘤影像學檢查方法及相關進展[J].華中科技大學學報(醫(yī)學版),2015,44(1):121-124.

[9]鄭飛波,劉晚霞,丁月云,等.轉移性骨腫瘤的影像學診斷進展[J].實用醫(yī)學影像雜志,2015,16(3):253-255.

[10]全昌斌,敖國昆,董莘,等.CT在胸壁腫瘤及腫瘤樣病變診斷中的應用[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(23):6913-6917. QUAN C B,AO G K,DONG X,et al.Application of CT examination in the chest wall tumors and tumor-like lesions[J].Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition),2011,5(23):6913-6917.

[11]王穎晨，趙新明，王建方，等.131I SPECT/CT平面與斷層顯像對分化型甲狀腺癌術后肺轉移的診斷價值比較[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(32)：3932-3935. WANG Y C，ZHAO X M，WANG J F，et al.Diagnostic value of131I SPECT/CT planar and tomography imaging for pulmonary metastasis after surgery on differentiated thyroid carcinoma[J].Chinese General Practice，2015，18(32)：3932-3935.

[12]EVANGELISTA L，PANUNZIO A，POLVEROSI R，et al.Early bone marrow metastasis detection:the additional value of FDG-PET/CT vs.CT imaging[J].Biomed Pharmacother，2012,66(6):448-453.

[13]李毅紅,劉春利,衛(wèi)建國,等.18F-FDG PET/CT對原發(fā)灶不明的骨轉移瘤的診斷價值[J].中國醫(yī)學影像學雜志,2012,20(11):858-861.

[14] 徐成安.肋骨腫瘤和腫瘤樣病變的CT表現(xiàn)分析[J].吉林醫(yī)學,2012,33(21):4603-4604.

[15] 王紅芳,潘君梅.靜脈瘤的彩色超聲診斷與分析[J].實用醫(yī)技雜志,2008,15(30):4172-4173.

(本文編輯：毛亞敏)

Treatment of Chest Wall Phlebangioma Misdiagnosed as Metastatic Rib Tumor with Three Times

XUYan-hui,ZHUXin-hai,CHENGuo-ping,TANGJian-qiang,WUYi-he.DepartmentofThoracicSurgery，ZhejiangHospital，Hangzhou310013，China

Correspondingauthor:CHENGuo-ping，DepartmentofThoracicSurgery，ZhejiangHospital，Hangzhou310013，China；E-mail:zjyycgp@ 163.com

Metastatic rib tumor is one of local clinical features of patients showed systemic symptom clusters with advanced cancer.Chest wall phlebangioma is a benign soft tissue tumor,lack of specific clinical manifestations and susceptible to misdiagnosis.The two tumors have distinctive differences in diagnosis,treatment and prognosis.It is important to pay attention to the patient′s first visit.In this article,we reported one case of patient with chest wall phlebangioma misdiagnosed as metastases rib with 3 times.We summarized and analyzed the similarities and differences between ribs metastases and chest wall phlebangioma in order to help clinicians make more accurate differential diagnosis.

Aneurysm,arteriovenous；Bone neoplasms；Diagnostic errors

310013浙江省杭州市，浙江醫(yī)院胸外科(徐艷輝，祝鑫海，陳國平)，放射科(唐堅強)；浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胸外科(吳益和)

陳國平，310013浙江省杭州市，浙江醫(yī)院胸外科；

E-mail:zjyycgp@ 163.com

R 654.4

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.022

2016-03-09；

2016-09-02)