Helena Britt，Graeme C Miller，Lisa Valenti，Joan Henderson，Clare Bayram，Julie Gordon

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·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

澳大利亞全科醫(yī)學(xué)近幾十年的變化

Helena Britt，Graeme C Miller，Lisa Valenti，Joan Henderson，Clare Bayram，Julie Gordon

全科醫(yī)學(xué)一直是澳大利亞醫(yī)療體系的基石，幾乎所有的澳大利亞人每年至少看1次全科醫(yī)生。本文試圖概述1990—2015年澳大利亞全科醫(yī)生隊伍、全科醫(yī)生接診的患者以及患者疾病的復(fù)雜性所發(fā)生的主要變化，發(fā)現(xiàn)在過去的25年里，全科醫(yī)生群體、接診的患者情況和就診內(nèi)容均發(fā)生了變化，全科醫(yī)生的臨床工作重點(diǎn)更傾向于老年人保健、慢性病管理、臨床和治療程序、轉(zhuǎn)診和檢查。

全科醫(yī)學(xué)；澳大利亞；全科醫(yī)生

全科醫(yī)學(xué)一直是澳大利亞醫(yī)療體系的基石。85%的澳大利亞人每年至少看1次全科醫(yī)生；全科醫(yī)生扮演著二級醫(yī)療服務(wù)守門人的角色。

本文試圖概述過去1/4個世紀(jì)里澳大利亞全科醫(yī)生隊伍、全科醫(yī)生接診的患者以及患者疾病的復(fù)雜性所發(fā)生的主要變化。我們比較了以下3個時期在職全科醫(yī)生及其臨床實(shí)踐方面具有可比性的澳大利亞全國調(diào)查數(shù)據(jù)：1990—1991年澳大利亞發(fā)病率和治療的調(diào)查(the Australian Morbidity and Treatment Survey，AMTS)、2001—2003年健康評估與護(hù)理的完善(the Bettering the Evaluation and Care of Health，BEACH)、2013—2015年BEACH。

1990—2015年，澳大利亞的人口增加了37.5%(從1 710萬增加到2 350萬)，醫(yī)療保險福利清單(Medicare Benefits Schedule，MBS)顯示，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)項目的需求量增加了65.5%(從8 300萬增加到13 740萬)。65歲及以上人口比例從1990年的11.1%增加到了2015年的15.1%。因此，老年醫(yī)療保險聲稱2015年全科醫(yī)生人均需要管理患者的數(shù)量(5.8例)較1990—1991年(4.8例)增加1例。

1 方法

本文對AMTS和BEACH的數(shù)據(jù)進(jìn)行了再次分析。AMTS和BEACH的研究方法相似且在其他文章里已有了詳細(xì)描述。AMTS和BEACH均是基于診療的橫斷面研究，其采用全國隨機(jī)全科醫(yī)生抽樣來研究全科醫(yī)生臨床活動；每位全科醫(yī)生在調(diào)查表中記錄診療細(xì)節(jié)。不同之處在于BEACH數(shù)據(jù)集較AMTS要更為詳細(xì)。BEACH數(shù)據(jù)被重新組合以便與AMTS具有可比性。全科醫(yī)生特征的差異分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊叩奶卣饕约凹膊∠嚓P(guān)方面的差異以基于整群抽樣設(shè)計調(diào)整后的非重疊95%CI表示。

2 結(jié)果

本文對每個樣本進(jìn)行了評估，結(jié)果表明其可反映出數(shù)據(jù)收集期間澳大利亞的全科醫(yī)生情況。1990—1991年，女性全科醫(yī)生數(shù)量占全科醫(yī)生總數(shù)的20%，而2013—2015年增加到43%(見圖1)。20世紀(jì)90年代，女性全科醫(yī)生數(shù)量有了較大增長?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)生中50.6%是女性，因此，將來女性全科醫(yī)生的比例可能會持續(xù)增長。這種情況可能會對政策帶來影響，因為女性全科醫(yī)生的工作模式與男性全科醫(yī)生有很大不同。

1990—1991年，年長的(>55歲)全科醫(yī)生數(shù)量僅占總樣本的18%，但2013—2015年增長為46%。在最近的15年中，全科醫(yī)生年齡發(fā)生了較大的變化。但是在將來，全科醫(yī)生群體大齡化的趨勢可能會被逆轉(zhuǎn)，因為有大量的注冊全科醫(yī)生加入到行醫(yī)隊伍里。

1990—1991年全科醫(yī)生群體較小。在執(zhí)業(yè)模式方面，單獨(dú)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生約占全科醫(yī)生總數(shù)的1/4(26%)，4人或更多人聯(lián)合執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生占33%。2013—2015年，單獨(dú)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生只占9%，4人或更多人聯(lián)合執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生占77%(見圖1)。此外，2013—2015年，多人(≥10)聯(lián)合執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生占全科醫(yī)生總數(shù)的27%，與2001—2003年的11%相比，這一比例增加了1倍多(結(jié)果未在表格中列出)。社區(qū)中小規(guī)模執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生數(shù)量的減少可能會給患者的就診帶來影響。

25年來，畢業(yè)于澳大利亞的全科醫(yī)生比例從80%減少到69%，而取得澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會會員資格的全科醫(yī)生比例從13%增加到60%。受過強(qiáng)制性專業(yè)繼續(xù)教育的全科醫(yī)生數(shù)量的增長勢必帶來醫(yī)療質(zhì)量方面的持續(xù)改善。

2.1 患者 45歲以下年齡組患者數(shù)量明顯減少，而>45歲年齡組患者數(shù)量明顯增加。45歲及以上患者就診的比例從1990—1991年的47.2%增加到2013—2015年的59.2%(見圖2)。

2.2 工作量 在這3個時期里，患者疾病的復(fù)雜性不斷增加，就診的原因也越來越多。同時，全科醫(yī)生可以治療的疾病平均數(shù)量也有了顯著增長，但是全科醫(yī)生在此方面能力的提高是在2001—2003年(148種疾病/100例就診者)和2013—2015年(161種疾病/100例就診者)，而不是在1990—1991年?？傮w來說，全科醫(yī)生在工作中需要處理的新發(fā)疾病和急性疾病較少，而慢性病較多(見圖3)?；加袕?fù)雜疾病的老年患者人數(shù)的不斷增加要求重新配給針對此人群的醫(yī)療資源。

由于疾病種類的增加，人們可能會期望有更多治療方法。然而，處方數(shù)量卻從1990—1991年的100個/100次診療下降到了2001—2003年的85個/100次診療，開處方的比例下降了15%，之后保持穩(wěn)定。這種下降可能與醫(yī)生開處方行為的改變有關(guān)(如減少上呼吸道感染的抗生素處方)，也可能與數(shù)量不斷增加的復(fù)合藥相關(guān)(只需要開1張?zhí)幏蕉皇?張)，以及與患者購買藥品福利計劃(PBS)所覆蓋的藥品減少而在醫(yī)院外購買的藥品增加相關(guān)。臨床治療方法(如建議、教育、咨詢)的數(shù)量從1990—1991年(25.1種/100種疾病)到2001—2003年(39.6種/100種疾病)增加了50%以上，而2013—2015年(37.6種/100種疾病)沒有繼續(xù)發(fā)生變化。全科醫(yī)生開展的外科手術(shù)數(shù)量在1990—1991年(14.8個/100種疾病)和2001—2003年(14.7個/100種疾病)這兩個期間保持穩(wěn)定，但是在2013—2015年有了顯著增長(18.5個/100種疾病)。

注：AMTS=澳大利亞發(fā)病率和治療的調(diào)查，BEACH=健康評估與護(hù)理的完善，F(xiàn)RACGP=澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會會員

圖1 全科醫(yī)生群體特征的顯著變化

Figure 1 Signifcant changes in characteristics of GP participants

圖2 就診患者特征的變化(95%CI)

Figure 2 Changes in characteristics of patients at encounters (with 95% confidence intervals)

在這3個時期里，向醫(yī)學(xué)專家及專職醫(yī)療人員轉(zhuǎn)診的患者數(shù)量依次增加(見圖3)，而且從2001—2003年開始增幅較大。尤其在2001—2003年、2013—2015年這2個時期里，轉(zhuǎn)診到專職醫(yī)療人員就診的患者數(shù)量增加了1倍多，這可能是PBS覆蓋的醫(yī)療服務(wù)范圍的變化以及慢性病管理的加強(qiáng)造成的。這一趨勢可能會隨著人口老齡化繼續(xù)保持下去。

與2001—2003年相比，2013—2015年全科醫(yī)生在1次診療中安排患者做1項或多項病理檢查的概率增加了50%以上，這或許反映了需要全科醫(yī)生處理的問題(尤其是慢性病問題)在不斷增加；全科醫(yī)生在1次診療中安排影像學(xué)檢查的概率也增加了70%，但是此方面的增加主要在最近幾年里。越來越多的慢性病患者需要監(jiān)測可能是導(dǎo)致檢查項目增加的原因。

3 討論

顯然，在過去的25年里，全科醫(yī)生群體、接診的患者情況和就診內(nèi)容發(fā)生了變化。全科醫(yī)生的臨床工作重點(diǎn)更傾向于老年人保健、慢性病管理、臨床和治療程序、轉(zhuǎn)診和檢查。盡管2000—2003年和2012—2015年兒童就診率沒有發(fā)生變化，然而，正如早期與此主題相關(guān)的論文表明的那樣，全科醫(yī)學(xué)發(fā)生這些變化的同時并未忽視與兒童相關(guān)的醫(yī)療保健。

圖3 就診內(nèi)容的顯著變化

Figure 3 Significant changes in content of encounters

(原文見：http://www.racgp.org.au/afp/2016/september/the-changing-face-of-australian-general-practice-across-the-decades/)

(本刊編輯部譯)

General practice has always been the cornerstone of Australia′s healthcare system,almost all Australians visit a general practitioner (GP) at least once a year.We sought to gain a bird′s eye view of major changes in the characteristics of the GP workforce,the patients they see and the complexity of their encounters with patients from 1990 to 2015,and found that the GP workforce,patients at GP encounters and content of encounters have changed over the past 25 years.GPs′ clinical work has become more centred on care of older people,more frequent management of chronic conditions,more clinical and therapeutic procedures,and more referrals and test ordering.

General practice;Australia;General practitioners

School of Public Health,Sydney Medical School,University of Sydney,NSW(新南威爾士州，悉尼大學(xué)悉尼醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院)

譯者單位：中國全科醫(yī)學(xué)雜志社編輯部

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【編者按】2015年聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展峰會上正式通過17個可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，其中第三點(diǎn)是關(guān)注于醫(yī)療健康服務(wù)，讓每個人都能享有基本的醫(yī)療服務(wù)，這使全科醫(yī)療顯得尤為重要。澳大利亞全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為性價比最高的醫(yī)療衛(wèi)生體系之一，其發(fā)展與轉(zhuǎn)變均能為我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供有益的幫助，本期特別翻譯了澳大利亞全科醫(yī)學(xué)近幾十年全科醫(yī)生群體、接診的患者情況和就診內(nèi)容的變化，希望對國內(nèi)全科醫(yī)生有所借鑒！

BRITT H,MILLER G C,VALENTI L,等.澳大利亞全科醫(yī)學(xué)近幾十年的變化[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(33)：4025-4027.[www.chinagp.net]