謝冰昕，李樹(shù)斌，李 勤，張 博，李 喬，李影華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)，北京 102600)

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單用口服中藥治療成人病毒性心肌炎隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析

謝冰昕，李樹(shù)斌，李 勤，張 博，李 喬，李影華

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)，北京 102600)

目的 對(duì)單用口服中藥治療成人病毒性心肌炎的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法 在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2000年1月至2016年4月發(fā)表的單用口服中藥治療成人病毒性心肌炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行二次篩選并進(jìn)行Jadad評(píng)分，采用RevMan 5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 口服中藥治療在改善成人病毒性心肌炎臨床癥狀方面具有明顯療效(OR值為3.32，OR值的95% CI為2.42～4.57,P<0.000 01，I2=0%)；在治療心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常方面較單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)療法無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(OR值為1.94，OR值的95% CI為0.98～3.85，P=0.06,I2=71%)。結(jié)論 單用口服中藥治療成人病毒性心肌炎可能具有一定的療效。

口服中藥；成人病毒性心肌炎；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

病毒性心肌炎是由病毒直接侵犯心臟并誘導(dǎo)免疫反應(yīng)而致心肌壞死和間質(zhì)性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的疾病。西醫(yī)治療以使用改善心肌代謝藥物、免疫抑制劑、抗病毒藥物、β受體阻滯劑等治療為主[1]。中醫(yī)藥治療方面，針對(duì)中藥單味藥的研究中，黃芪、苦參、人參、貫眾、虎杖、金銀花、高山紅景天等均有較好的作用[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎的臨床研究已有多年，取得了一定的成果，但不論是研究方法還是撰寫(xiě)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomised controlled trial, RCT)報(bào)告等仍然存在許多不足。因此，針對(duì)近10余年來(lái)中醫(yī)藥治療成人病毒性心肌炎的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行一次系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯得尤為必要。通過(guò)針對(duì)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為中醫(yī)藥治療成人病毒性心肌炎提供更多的循證醫(yī)學(xué)根據(jù)，以期獲得更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，更好地指導(dǎo)中醫(yī)臨床。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有納入的文獻(xiàn)均為2000年1月至2016年4月間發(fā)表的RCTs文獻(xiàn)，試驗(yàn)對(duì)象為患有病毒性心肌炎的成人。②試驗(yàn)組要求均為單獨(dú)使用口服中藥湯劑或中藥顆粒劑(包括單味藥和復(fù)方)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組為西藥基礎(chǔ)治療。③試驗(yàn)組和對(duì)照組試驗(yàn)例數(shù)均不少于30例。④治療時(shí)間不少于1周。⑤試驗(yàn)研究指標(biāo)包括以下兩方面：臨床癥狀改善情況；心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的改善情況。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究目的中沒(méi)有本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中所需要統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)描述；②研究對(duì)象中包含未成年人(<18周歲)心肌炎類型的研究。

1.3 文獻(xiàn)的檢索及評(píng)價(jià) 以“中醫(yī)”“中藥”“中醫(yī)藥”“成人病毒性心肌炎”“隨機(jī)”“對(duì)照”“臨床試驗(yàn)”為中文檢索詞對(duì)中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。發(fā)表年限為2000年1月至2016年4月間發(fā)表的文獻(xiàn)。

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)及檢索策略獲得相關(guān)文獻(xiàn)后，利用Excel軟件對(duì)入選文獻(xiàn)基本信息進(jìn)行歸納和整理。采用改良的Jadad評(píng)分表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估評(píng)分。應(yīng)用RevMan 5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)分別進(jìn)行異質(zhì)性、敏感性及發(fā)表偏倚分析。因變量為二分類變量時(shí)，其效應(yīng)值采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR)或比值比(odds ratio, OR)及其95%可信區(qū)間(confidence intervals, CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量分析 通過(guò)上述檢索策略，最終納入11篇RCTs文獻(xiàn)[3-13]，全部為中文文獻(xiàn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)分布于2002—2014年之間。

11項(xiàng)研究采用臨床療效作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，9項(xiàng)研究采用心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的改善情況作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。對(duì)11項(xiàng)納入的研究運(yùn)用改良的Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中沒(méi)有一篇為較高質(zhì)量(Jadad評(píng)分≥4分)文獻(xiàn)，均為低質(zhì)量文獻(xiàn)。11項(xiàng)納入研究的文獻(xiàn)的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息及方法學(xué)質(zhì)量

2.2 單用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎的臨床總有效率的Meta分析 有11項(xiàng)研究(共1 126例患者)采用臨床總有效率為效應(yīng)指標(biāo)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。所生成的森林圖(見(jiàn)圖1)中，菱形圖標(biāo)位于無(wú)效線右側(cè)。結(jié)果提示試驗(yàn)組效益大于對(duì)照組，即口服中藥治療在改善成人病毒性心肌炎臨床癥狀方面具有明顯療效(OR值為3.32，OR值的95% CI為2.42～4.57，P<0.000 01，I2=0%)。因入選的11項(xiàng)研究均為低質(zhì)量研究，因此未做敏感性分析。對(duì)11項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表性偏倚分析，倒漏斗圖(見(jiàn)圖2)顯示兩側(cè)趨勢(shì)不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。

圖1 單用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎的臨床總有效率的Meta分析森林圖

2.3 單用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的總有效率的Meta分析 有9項(xiàng)研究(共900例患者)采用心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的總有效率作為臨床結(jié)局指標(biāo)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。所生成的森林圖(見(jiàn)圖3)中，菱形圖標(biāo)大部分位于無(wú)效線右側(cè)，但與無(wú)效線有重合。結(jié)果提示試驗(yàn)因素?zé)o效，即口服中藥治療對(duì)心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的總有效率可能高于單獨(dú)西醫(yī)常規(guī)治療，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR值為1.94，OR值的95% CI為0.98～3.85，P=0.06，I2=71%)。因入選的9項(xiàng)研究均為低質(zhì)量研究，因此未做敏感性分析。對(duì)9項(xiàng)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，倒漏斗圖(見(jiàn)圖4)顯示兩側(cè)趨勢(shì)不對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究所納入的文獻(xiàn)均是使用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎的RCTs文獻(xiàn)。入選患者的臨床證型多為氣陰兩虛型，使用的中藥主要成分為黃芪、黨參(人參)、麥冬、生地黃、五味子、炙甘草等。現(xiàn)代中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪可以抑制核因子-κB信號(hào)通路的活化，減少炎性因子和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，從而減輕心肌組織的炎癥病理?yè)p傷[14]；中、低劑量人參皂苷可抑制穿孔素的表達(dá)[15]；麥冬的主要成分皂苷、多糖等，具有抗炎、抗心肌缺血等藥理作用[16]；生地黃的乙酸乙酯提取物具有較強(qiáng)的抗氧化活性[17]；炙甘草具有抗心律失常、抗炎等藥理作用[18]。因此，從現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)果可以推斷，入選的RCTs文獻(xiàn)的研究結(jié)果存在一定的可信度。11項(xiàng)研究中有7項(xiàng)研究[3-7,9-10]報(bào)告了隨證加減情況。如何堅(jiān)等[7]報(bào)告兼有心煩不眠者加黃連3 g，盜汗者加黃芪60 g，心中懊惱加朱砂(沖服)3 g，胸痛者加雞血藤30 g，三七、延胡索各10 g。張持[6]的研究中，心動(dòng)過(guò)速者加生龍骨 30 g，胸痛嚴(yán)重者加香附15 g、檀香10 g、全瓜蔞20 g、三七粉(沖)6 g，胸悶明顯者加桂枝、葛根各10 g，咽部疼痛不適者加金銀花 20 g、虎杖 10 g。由此可以看出，相對(duì)于西醫(yī)常規(guī)規(guī)范化治療而言，針對(duì)病毒性心肌炎患者的伴隨癥狀，中藥干預(yù)可以更加靈活地調(diào)整用藥方案，以求達(dá)到更好的改善臨床癥狀的目的。但是通過(guò)倒漏斗圖分析可以發(fā)現(xiàn)，入選的研究存在發(fā)表偏倚，一定程度上影響了RCT報(bào)告結(jié)論的可信度，同時(shí)，目前中醫(yī)臨床中，單純使用中醫(yī)治療多以自擬中藥湯劑治療為主，大樣本RCTs較少，仍然有賴于未來(lái)更多更好的臨床研究結(jié)果來(lái)證實(shí)其療效。

圖2 單用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎的臨床總有效率的發(fā)表偏倚分析

圖3 單用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的總有效率的Meta分析森林圖

圖4 單用口服中藥對(duì)照西醫(yī)常規(guī)療法治療成人病毒性心肌炎心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)異常的總有效率的發(fā)表偏倚分析

RCTs的系統(tǒng)綜述屬于最高級(jí)別的證據(jù)，是指導(dǎo)臨床決策的重要依據(jù)[19]。因此，若要保證某一臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，在試驗(yàn)進(jìn)行的過(guò)程中對(duì)試驗(yàn)的各個(gè)環(huán)節(jié)就需要實(shí)行更加嚴(yán)格的管理[20]。本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的過(guò)程，由兩名研究者獨(dú)立選擇研究和提取資料，最大限度地降低了選擇性偏倚，評(píng)價(jià)的結(jié)果具有一定的參考價(jià)值。但仍然有一定的局限性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①研究發(fā)現(xiàn)，所有納入研究的RCTs報(bào)告的撰寫(xiě)均欠規(guī)范，這就使納入試驗(yàn)的“真正質(zhì)量”難以真正體現(xiàn)。②納入的文獻(xiàn)研究數(shù)量較少，且樣本量較低，存在的方法學(xué)問(wèn)題較多，使評(píng)價(jià)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性受到影響。③本研究對(duì)兩個(gè)主要結(jié)局指標(biāo)通過(guò)倒漏斗圖進(jìn)行分析，提示存在發(fā)表性偏倚。

綜上所述，單用口服中藥治療成人病毒性心肌炎可能具有一定的療效，仍然需要未來(lái)更多、質(zhì)量更高的RCTs進(jìn)行論證。

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Randomized Controlled Trials of Oral Chinese Herbal Medicine Used Alone in Treatment of Adult Viral Myocarditis: A Meta-analysis

XIE Bing-xin, LI Shu-bin, LI Qin, ZHANG Bo, LI Qiao, Li Ying-hua

(Southern Branch of Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 102600,China)

Objective To investigate the clinical effect of oral Chinese herbal medicine used alone in the treatment of adult viral myocarditis (AVMC). Methods CNKI, VIP, and Wanfang Data were searched for randomized controlled trials of oral Chinese herbal medicine used alone in the treatment of AVMC published from January 2000 to April 2016. The articles were screened twice and the Jadad score was determined. RevMan 5.2 was used for the meta-analysis. Results Oral Chinese herbal medicine had a significant effect in improving the clinical symptoms of AVMC (OR=3.32, 95% CI 2.42-4.57,P<0.000 01,I2=0%). It did not have significant advantages over conventional Western medicine therapy in improving abnormal electrocardiographic findings (or dynamic electrocardiographic findings) (OR=1.94, 95% CI 0.98-3.85,P=0.06,I2=71%). Conclusion Oral Chinese herbal medicine used alone may have a certain effect in the treatment of AVMC.

Oral Chinese herbal medicine; Adult viral myocarditis; Randomized controlled trial; Meta-analysis

謝冰昕(1983-)，男，碩士，主治醫(yī)師

R542.2

10.3969/j.issn.2095-7246.2016.06.005

2016-07-04；編輯：姚實(shí)林)