向 澍

(上海瑞金醫(yī)院盧灣分院中醫(yī)傷科，上海 200020)

?

膏摩治療踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者療效觀察

向 澍

(上海瑞金醫(yī)院盧灣分院中醫(yī)傷科，上海 200020)

目的 觀察及對比以膏摩法和“消痛貼膏外敷加主動功能鍛煉”兩種治療手段治療踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者的臨床療效及疼痛改善情況。方法 將93例患者采用隨機對照的研究方法分為治療組(膏摩療法)和對照組(消痛貼膏外敷和主動功能鍛煉)，觀察并對比兩組臨床療效，采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)評價患踝疼痛程度。結(jié)果 兩組臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組VAS評分均較治療前顯著降低(P<0.05)，治療組治療前后VAS差值顯著大于對照組(P<0.05)。結(jié)論 膏摩法和“消痛貼膏外敷加主動功能鍛煉”對踝關(guān)節(jié)扭傷后疼痛均具有一定療效，膏摩組療效相對更優(yōu)。

陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷；青鵬軟膏；膏摩法

踝關(guān)節(jié)扭傷后期，因扭傷初期對患踝的治療保養(yǎng)不當(dāng)，而導(dǎo)致長時間反復(fù)的踝部疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動受限等，在久行、負(fù)重、陰雨及寒冷天氣時癥狀更為明顯，給患者的日常生活和工作帶來諸多不便。臨床上醫(yī)家對此病重視者較少，認(rèn)為可“任其自愈”或“無良好療法”者居多。以膏摩法治療踝關(guān)節(jié)扭傷后期的臨床報道鮮見，筆者嘗試以此法進(jìn)行治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013版國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中“踝關(guān)節(jié)扭傷”的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定“踝關(guān)節(jié)扭傷后期”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的踝部扭傷史；②扭傷部位持續(xù)隱痛、腫脹，步行乏力；③局部壓痛，可觸及硬結(jié)；④X線攝片檢查提示無骨折征；⑤患踝內(nèi)翻或外翻試驗陽性，被動踝關(guān)節(jié)活動伴響聲或摩擦音；⑥踝關(guān)節(jié)行走時疼痛明顯，活動受限，伴長期腫脹不消或患踝麻木。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲，性別不限；②符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③扭傷后病程≥2周；④X線攝片顯示無關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為踝關(guān)節(jié)骨折者；②踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)、有手術(shù)指征者；③確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核、腫瘤者；④精神病、糖尿病患者，及合并有心腦血管、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤妊娠期婦女；⑥研究者認(rèn)為不宜入選本試驗者。以上滿足任意一項即不納入研究。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①對試驗中手法產(chǎn)生不良腫痛反應(yīng)或藥物導(dǎo)致皮膚瘙癢等過敏反應(yīng)明顯者；②入組后發(fā)現(xiàn)受試者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③違背臨床治療方案者；④試驗期間，因不能耐受疼痛而服用非甾體類消炎解痛藥物，累計次數(shù)≥5次者。滿足任意一項即不計入療效統(tǒng)計。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①未完成試驗就中途退出或者信息不全影響療效或安全性判定者；②患者在治療過程中因為其他原因(并非不良反應(yīng))而停止治療(如突發(fā)其他疾患不得不停止治療)者。

1.6 一般資料 收集自2013年5月至2015年3月前來上海瑞金醫(yī)院盧灣分院中醫(yī)傷科門診的踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者共96例，該樣本數(shù)量為根據(jù)預(yù)試驗情況估算所得的結(jié)果。按照就診先后順序使用隨機數(shù)字法將患者隨機分為膏摩治療組和對照組(消痛貼膏外敷+主動功能鍛煉)，每組48例。其中治療組有1例、對照組有2例在治療1次后出現(xiàn)不良反應(yīng)，此3例患者均停止治療，被剔除而退出該研究。治療組47例，其中男18例，女29例；年齡23～70歲，平均年齡(44.34±13.80)歲；病程15～7 300 d，平均病程(602.40±1 380.94)d。對照組46例，其中男18例，女28例；年齡26～70歲，平均年齡(42.22±14.04)歲；病程21～6 205 d，平均病程(599.72±1 297.99)d。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.007，P=0.934；年齡：Z=-0.746，P=0.456；病程：Z=-1.000，P=0.317)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 ①患者側(cè)臥，擠出青鵬軟膏(西藏奇正藏藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字Z54020140；每支20 g，主要由棘豆、亞大黃、鐵棒錘、訶子、毛訶子、余甘子、安息香、寬筋藤、人工麝香組成)1～3 g，施拇指環(huán)形推摩法并使藥膏均勻覆于患處約2 min，使局部組織逐漸適應(yīng)手法操作。②一指禪推法、點揉法施于患踝周圍相關(guān)腧穴及阿是穴共3 min。③借藥膏之潤滑橫向彈撥及縱向指推施于壓痛點、捋順筋結(jié)或增粗增厚的肌腱、韌帶、軟組織，力度由輕到重，共3 min。④外踝損傷者內(nèi)翻其踝，內(nèi)踝損傷者外翻其踝，并點揉大魚際揉痛點，共3 min。⑤擦法兩遍施于患處，使局部發(fā)熱、藥膏充分滲透入皮下，共1 min。⑥雙手握患踝縱向拔伸同時進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)搖晃數(shù)次，后雙拇指戳按患踝關(guān)節(jié)間隙并將足內(nèi)翻外翻數(shù)次，共2 min。⑦囑患者仰臥，雙手握患踝并使其被動背伸、跖屈至極限后，施一短促的力加大其屈伸角度，屈伸各2次，以恢復(fù)患踝的正?；顒臃秶?。

以上療法每次共15 min，每周2次，4周為1個療程。

2.1.2 對照組 令患者以奇正消痛貼膏(每貼含生藥1.2 g，西藏奇正藏藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字Z54020113)敷于患處，每日8 h，同時囑患者遵醫(yī)囑進(jìn)行主動的無負(fù)重狀態(tài)下患踝伸屈旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。即患者取仰臥位，或坐位時略伸膝使足跟離地，而后主動使患踝跖屈至極限位，盡力繃直足背，維持約3 s后將患踝背伸“勾腳”至極限位，維持3 s，以上為一次，耗時約7 s。循環(huán)20次后順時針及逆時針以最大幅度主動轉(zhuǎn)動患踝各6圈，每圈約3 s，此為一組?；颊呙咳詹欢〞r進(jìn)行練習(xí)，總計5組練習(xí)，累計耗時約15 min。

以上療法每日1次，4周為1個療程。

2.2 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(2013版)[1]“踝關(guān)節(jié)扭傷”的“療效評定”擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動功能正常；顯效：踝關(guān)節(jié)腫痛基本消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，活動功能正常，但偶有酸痛不適感；有效：踝關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，輕度腫脹，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，步行乏力；無效：踝關(guān)節(jié)疼痛無改善，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動受限。

2.3 疼痛評價 治療前后分別采用視覺模擬評分法(visual analogy scale，VAS)評價患踝的疼痛程度。

2.4 不良反應(yīng)評價 患者治療區(qū)域若出現(xiàn)與治療相關(guān)的潮紅、紅疹、瘙癢、滲液，以及手法治療后嚴(yán)重疼痛腫脹等，則視為不良反應(yīng)癥狀。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效的分布比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)合平均秩次可以認(rèn)為治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

3.2 兩組治療前后VAS比較 兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組患者治療后VAS評分均顯著降低(P<0.05)，治療組患者治療前后VAS評分差值顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較±s)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組差值比較，#P<0.05。

3.3 兩組不良反應(yīng)比較 96例患者無一脫落。其中治療組有1例、對照組有2例在治療一次后出現(xiàn)不良反應(yīng)，上述3例患者均停止治療，被剔除而退出該研究。此3例患者在停止治療3 d后不良反應(yīng)基本消失，1周后再次隨訪，不良反應(yīng)完全消失。3例不良反應(yīng)者被剔除時病情均無改善，VAS評分均無變化，治療無效。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4 討論

4.1 踝關(guān)節(jié)扭傷后期的發(fā)病機制 踝關(guān)節(jié)扭傷后期，又稱為踝關(guān)節(jié)扭傷康復(fù)期，踝關(guān)節(jié)功能減退、反復(fù)扭傷者在臨床及文獻(xiàn)中也有將其稱為“陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷”或“慢性踝關(guān)節(jié)扭傷”。踝關(guān)節(jié)扭傷后很多患者姑息拖延，曾有相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查[2]表明，約55%的患者在發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷后未予治療處理，更有人帶傷步行、負(fù)重或運動，以致其恢復(fù)緩慢、病勢纏綿，甚者累及造成患側(cè)小腿、腰部及健側(cè)相關(guān)諸肌的疲勞性病變。有研究[3]顯示，55%～72%的患者在急性踝關(guān)節(jié)扭傷后的1.5～18個月內(nèi)會出現(xiàn)后期的后遺癥表現(xiàn)，而部分患者的病程更久。踝關(guān)節(jié)扭傷后，患者繼續(xù)負(fù)重活動使損傷的軟組織和韌帶難以修復(fù)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能恢復(fù)受到影響，無菌性炎癥長期存在，血腫機化，產(chǎn)生肌肉痙攣和軟組織增生粘連，刺激末梢神經(jīng)產(chǎn)生疼痛；疼痛可加重局部肌肉保護(hù)性痙攣，患踝關(guān)節(jié)及局部軟組織在痙攣肌纖維的牽引下逐漸改變了原來正常的解剖位置，患踝內(nèi)松弛的韌帶或滑膜容易嵌入已輕度移位的關(guān)節(jié)間隙，擠壓狹小關(guān)節(jié)空間中血管和體液通道，關(guān)節(jié)局部內(nèi)壓增高，循環(huán)不暢，因此不同程度的腫脹持續(xù)反復(fù)，難以消除。部分患者繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[4]甚至導(dǎo)致本體感覺功能受損[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)扭傷后期屬“痹證”“傷筋”“踝部筋傷”范疇的“筋脈失養(yǎng)”型?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言及“氣傷痛，形傷腫”，扭挫致使“骨錯縫、筋出槽”，而《素問·痹論》談及外邪乘傷而入致痛之理：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。元代危亦林的《世醫(yī)得效方》較早地將踝關(guān)節(jié)扭傷分為內(nèi)翻扭傷及外翻扭傷。清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提到了踝關(guān)節(jié)扭傷的病因及簡單機制：“馳馬墜傷，或行走錯誤，則后跟骨鑲嵌，腳尖向后，筋翻肉腫，疼痛不止……。”清·胡廷光《傷科匯纂》曰：“腳尖向后應(yīng)知挫，踝骨偏斜定是擰?！苯慀P山《傷科真?zhèn)髅爻穼懙溃骸白沲字畟?，不必跌打，即偶爾行路不慎，拌于石上……。”踝關(guān)節(jié)損傷后局部筋脈受創(chuàng)，血溢離脈，瘀阻氣滯，去而未盡，郁遏衛(wèi)氣，氣機不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通，不通而痛；同時由于長期的關(guān)節(jié)活動受限與瘀阻減緩了氣血運行，水液下聚患踝而腫脹遷延，久病必虛，乃成本虛標(biāo)實之證。舊瘀未除，日久反復(fù)，局部經(jīng)脈失于氣血濡養(yǎng)，腠理疏松，風(fēng)寒濕邪乘隙侵入而為“兼邪”，內(nèi)瘀外邪共擾肌肉經(jīng)脈，終致筋脈拘攣，經(jīng)絡(luò)阻塞，郁而成痹，不堪重負(fù)，于是關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)，活動欠利遷延，遇寒、濕、疲勞時更甚。

4.2 當(dāng)前常見的中西醫(yī)療法與不足 縱觀目前存在的針對踝關(guān)節(jié)扭傷后期的療法，西醫(yī)的治療方法仍存在爭論[6-7]。手術(shù)療法因其開創(chuàng)性質(zhì)和較高的費用使得患者依從性較低，又因易造成創(chuàng)口感染、產(chǎn)生新的損傷粘連而須承擔(dān)一定治療風(fēng)險。口服藥物常給予非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物，有學(xué)者[8]認(rèn)為此類藥物有增加出血風(fēng)險和腫脹的可能，也無理筋順骨的功效，并有造成胃腸道刺激的可能。而中醫(yī)治療該病常用針灸、推拿、湯藥、敷藥、熏洗、針刀、水針等療法，雖各收其效，但或操作繁復(fù)，或各有缺陷，不使用聯(lián)合療法則不能在緩解腫痛、恢復(fù)患踝功能等諸方面皆有療效。因此，尋找操作簡便、療效全面、安全且患者依從性高的聯(lián)合療法已成當(dāng)務(wù)之急。

4.3 膏摩法起效機制 膏摩法將手法與藥膏相結(jié)合，事先在施術(shù)部位涂抹中藥軟膏，邊推邊涂、邊按邊摩。當(dāng)推拿手法將藥物施于體表時，藥物與體表的接觸面增加，使得藥物分子的釋放率同時增加。手法也可使局部血管擴張、血液循環(huán)加速，因此局部體溫隨之升高。王玉龍等[9]指出涂藥并施行手法時皮脂黏度會隨之降低，藥物更易從表皮滲透和吸收至深層傷處。軟膏本身不僅有化瘀消腫之功，同時作為介質(zhì)也可保護(hù)和潤滑皮膚不受手法的損傷，減輕患者治療時的痛感。膏摩法理筋順骨、松解粘連、解除嵌頓、活血化瘀，兼取手法和藥物二者療效之長，同時不良反應(yīng)少、治療靶向性好，患者依從性高，可有效彌補前述中西醫(yī)療法的不足。

通過研究筆者發(fā)現(xiàn)，兩組治療方法均對踝關(guān)節(jié)扭傷后期患者具有較好療效，且均能一定程度緩解局部疼痛，兩組的不良反應(yīng)均較小。兩組治療相較而言，膏摩治療組在臨床療效及疼痛改善兩方面的表現(xiàn)更優(yōu)。且膏摩法操作簡便，凡具有傷科或推拿手法技術(shù)資格的醫(yī)生均可施行；患者依從性高，治療痛苦少、安全性好，治療費用低廉。在如今同行業(yè)較為重視發(fā)展傷科手法學(xué)的背景之下，膏摩法可作為傷科手法體系中的重要組成部分而進(jìn)一步傳播、推廣及運用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：209-210．

[2]Wolfe MW， Uhl TL， Mattacola CG， et al. Management of ankle sprains[J]. Am Fam physician，2001，63(1):93-104.

[3]Braun BL.Effects of ankle sprain in general clinic population 6 to 18 months after medical evaluation[J]. Arch Fam Med， 1999，8(2):143-148.

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學(xué) [M]．4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：1059-1062．

[5]王俊華，徐遠(yuǎn)紅，李海峰，等．散刺聯(lián)合本體感覺促進(jìn)技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)，2007，29(2)：111-112．

[6]Kaikkonen A，Kannus P，Jarvinen M.Surgery versus functional treatment in ankle ligament tears.A prospective study[J].Clin Orthop Relat Res，1996(326) :194-202.

[7]Lee MS， Hofbauer MH.Evaluation and management of lateral ankle injuries[J]. Clin Podiatr Med Surg，1999，16(4):659-678.

[8]Gross MT， Liu HY.The role of ankle bracing for prevention of ankle Sprain injuries[J].J Orthop Sports phys Ther， 2003，33(10):572-579.

[9]王玉龍，王為民．膏摩的研究應(yīng)用進(jìn)展[J]．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28(2)：365-367.

Clinical Effect of Ointment Massage in Treatment of Late-stage Ankle Sprain

XIANG Shu

(Department of Orthopedics and Traumatology of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Ruijin Hospital Luwan Branch, Shanghai 200020, China)

Objective To investigate the clinical effects of ointment massage and external application of Xiaotong Plaster combined with active functional exercise in the treatment of late-stage ankle sprain and the pain relief in patients receiving the two therapies.Methods A randomized controlled study was performed, and a total of 93 patients were randomly divided into treatment group (ointment massage) and control group (external application of Xiaotong Plaster combined with active functional exercise). The clinical effect was observed and compared between the two groups, and the Visual Analog Scale (VAS) was used to evaluate the pain degree in the diseased ankle. Results There was a significant difference in the clinical outcome between the two groups (P<0.05). Both groups showed significant reductions in VAS score after treatment (P<0.05), and the treatment group showed a significantly greater reduction in VAS score after treatment compared with the control group (P<0.05). Conclusion Ointment massage and external application of Xiaotong Plaster combined with active functional exercise have certain clinical effects in the treatment of pain after ankle sprain, and ointment massage has a better clinical effect.

Old ankle sprain; Qingpeng ointment; Ointment massage

上海市黃浦區(qū)科技項目(HKW201441)

向澍(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師

R274.32

10.3969/j.issn.2095-7246.2016.06.004

2016-03-31；編輯：曹健)