鄭曉斌，林偉容，林遠方

（深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡治療膝骨性關節(jié)炎的臨床效應分析

鄭曉斌，林偉容，林遠方

（深圳市中醫(yī)院，廣東深圳518033）

【目的】分析推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）的臨床效應，為治療該病提供臨床依據?！痉椒ā繉?00例KOA患者隨機分為治療組50例（65膝）和對照組50例（62膝），治療組給予推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡療法治療，對照組給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療。2組分別在治療前、治療后和治療后3個月采用癥狀/體征量表、疼痛程度數字評價量表以及關節(jié)功能、腫脹評分進行測評，所有數據使用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

推拿手法；溫針灸；膝骨性關節(jié)炎（KOA）；膝關節(jié)肌力平衡

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）又稱老年性膝關節(jié)炎、退化性膝關節(jié)炎、增生性膝關節(jié)炎，是以關節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質增生為主，累及骨、滑膜及關節(jié)周圍支持結構的慢性骨關節(jié)病，臨床表現以關節(jié)疼痛、腫脹、變形、活動受限為主，多呈緩慢進行性發(fā)展，多發(fā)生于中年以后，女性多于男性，體胖多于體瘦者[1-2]。

KOA的非手術治療一般給予非甾體類抗炎藥以抗炎止痛，但藥物副作用較多，如肝、腎功能損害，消化道潰瘍和出血，以及抑制軟骨的合成、破壞軟骨細胞等。目前，運用中醫(yī)綜合療法治療KOA有較明顯的優(yōu)勢[3-5]。筆者在臨床上運用推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡治療KOA患者，療效滿意，現總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組本研究全部病例來源于2012年5月至2015年6月在深圳市中醫(yī)院推拿科住院治療的，符合納入、排除標準的KOA患者，共100例（127膝）。采用隨機數字表法將患者隨機分為2組：治療組50例，含65患膝；對照組50例，含62患膝。

1.2 診斷標準參考《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》（2010年版）[2]中關于KOA的臨床診斷及分類標準：①近1個月大多數時間有膝關節(jié)疼痛；②有骨摩擦音；③晨僵≤30 min；④年齡≥38歲；⑤有骨性膨大。滿足①+②+③+④條，或①+②+⑤條，或①+④+⑤條者，可診斷為KOA。

1.3 納入標準①符合KOA診斷標準；②年齡38～75歲；③近2周未服用對KOA有治療作用的中西藥物或使用其他方法治療；④自愿參加并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①年齡低于38歲或超過75歲者；②病情危重，難以對治療的有效性和安全性做出確切評價者；③關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間形成骨橋呈骨性強直，患肢有血管、神經損傷史者；④并發(fā)病影響到關節(jié)者，如牛皮癬、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；⑤合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑥過敏體質及對多種藥物過敏者；⑦哺乳期或妊娠期或正準備妊娠的婦女；⑧不能堅持本方案或接受其他治療方法，影響療效觀察者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組采用推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡療法治療，每日1次。

（1）推拿手法。①拿揉肌肉活血法：患者取俯臥位，醫(yī)者雙手掌揉大腿后側肌群（如：股二頭肌、半腱肌、半膜?。?，疊掌揉小腿后側肌群（如：腓腸肌、比目魚?。?，重點在腘窩肌群處反復操作，雙手拿大腿肌群及小腿肌群?；颊咴偃⊙雠P位，雙手掌揉拿大腿前外側肌群（縫匠肌、股四頭?。?，雙手掌對揉髕骨，以局部有熱感為宜，拇指與多指拿其髕骨做上下左右的推動及疊掌向后按壓髕骨片刻后放松。②揉撥經絡解痙法：患者取俯臥位，醫(yī)者用拇指或肘揉撥大腿后側膀胱經及腎經路線?；颊咴偃⊙雠P位，醫(yī)者拇指揉撥膽經、脾經及胃經路線，拇指重點揉撥痛點所在經絡及膝周圍，在痛點處反復操作。③按壓腧穴止痛法：患者取俯臥位，醫(yī)者用拇指點按下肢后側穴位（如：環(huán)跳、委中、委陽、陰谷、太溪等）?；颊咴偃⊙雠P位，醫(yī)者用拇指按壓下肢前側穴位（如鶴頂、犢鼻、梁丘、膝眼、陽陵泉等），每穴按壓約30 s。④牽伸旋轉法：助手立于患膝旁，以左膝為例，右肘挎住患者左大腿下端，左手搭扶患膝前，右手握住左腕。術者握住患肢足踝部，使患膝微屈，與助手對抗牽引約1 min后將患膝行內收、外展、內旋、外旋被動活動，重復3次，活動幅度逐漸加大。在維持牽引狀態(tài)下作患膝被動屈伸，反復3次，每次屈伸活動時讓患者盡量放松，逐漸將屈伸幅度加到最大。對外側疼痛較重者則囑患者取側臥位，患肢在上。醫(yī)者一手扶膝，用拇指或中指點按壓痛點，另一手握踝上，內旋搖轉膝關節(jié)6～7次后拔伸膝關節(jié)，再迅速最大限度屈曲膝關節(jié)，最后拔直膝關節(jié)。⑤推拉復位法：患者仰臥，屈膝90°左右。醫(yī)者位于其患側，以臀部坐其患足或用膝部壓住其患足作固定。然后醫(yī)者雙手環(huán)抱其小腿上端，用力行前后推拉（類似抽屜試驗），可在推拉的同時作小腿內外旋轉動作，利用關節(jié)的滑動解除交鎖。同時調整腰椎及骨盆的錯位，改善腰椎及骨盆的生物力學平衡。

（2）溫針灸。取穴：內外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘、陰陵泉。操作：常規(guī)消毒針刺上述穴位后，每個針刺穴位的針柄上接一段2 cm長的艾條并點燃。

1.5.2 對照組采用口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療。用法：雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司生產，批號：國藥準字H10980297，規(guī)格：75 mg ×10片），每次75 mg，每日1次，晚餐后溫開水送服（整片吞服）。

1.5.3 療程2組均以治療20 d為1個療程，并在治療后3個月隨訪1次。

1.6 觀察指標2組分別在治療前后采用相關量表進行評分，并在治療后3個月隨訪1次再次對患者進行評分。（1）癥狀/體征分級量化評分：采用中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中制定的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎癥狀、體征量表作為觀察指標。自覺癥狀包括6項，最高36分；臨床檢查4項，最高16分。（2）疼痛程度數字評價量表法（numerical rating scale，NRS）：無痛為0分，最劇烈疼痛為10分。（3）膝關節(jié)功能計分法：關節(jié)活動自如，關節(jié)活動度為-10°～145°（正常），計0分；關節(jié)活動輕度受限，110°≤關節(jié)活動度＜145°，計1分；關節(jié)活動中度受限，70°≤關節(jié)活動度＜110°，計2分；關節(jié)活動重度受限，關節(jié)活動度＜70°，計3分。（4）膝關節(jié)腫脹計分法。不腫脹：膝關節(jié)正常者0分；輕度腫脹：有少量關節(jié)積液且患膝腫脹低于骨性標志者1分；中度腫脹：有關節(jié)積液且患膝腫脹平或略高于骨性標志者2分；重度腫脹：有關節(jié)積液且患膝腫脹明顯高于骨性標志者3分。

1.7 療效判定標準采用中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀、體征量表評分積分比（療效指數）判定療效。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%（尼莫地平法）。臨床痊愈：癥狀消失，活動正常，療效指數≥95%；顯效：癥狀消失，關節(jié)活動度不受限，70%≤療效指數＜95%；有效：癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，30%≤療效指數＜70%；無效：癥狀與關節(jié)活動度無明顯改善，療效指數＜30%。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計處理。計量資料用均數±標準差表示，2組患者的年齡、疼痛、腫脹、功能及癥狀、體征積分比較為正態(tài)分布資料，采用成組設計定量資料的t檢驗；2組患者的病程比較為非正態(tài)分布資料，采用秩和檢驗。計數資料用百分比表示，2組間療效比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組KOA患者基線資料比較表1結果顯示：經統(tǒng)計分析，2組患者的年齡、性別、病程，以及癥狀、體征積分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示2組間的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組KOA患者依從性比較本試驗共收治100例患者，治療和隨訪過程均無脫失，表明2組均具有較高的依從性。

2.3 2組治療前后癥狀/體征量表評分比較表2結果顯示：治療前，2組癥狀/體征量表各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，2組癥狀/體征量表各項評分均較治療前顯著下降（P＜0.01），提示兩種療法均能很好地緩解臨床癥狀、體征；且治療后治療組的各項評分均顯著低于對照組（P＜0.01），提示推拿手法配合溫針灸能更好地緩解臨床癥狀、體征。

2.4 2組治療前后關節(jié)疼痛、功能及腫脹積分比較表3結果顯示：治療前，2組的關節(jié)疼痛、功能及腫脹積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。治療后，2組的關節(jié)疼痛、功能及腫脹積分均較治療前顯著下降（P＜0.01），提示兩種療法均能很好地緩解疼痛、改善功能及消除腫脹；且治療組在改善關節(jié)疼痛及功能積分方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），提示推拿手法配合溫針灸能更好地緩解疼痛、改善功能；但在改善腫脹積分方面，2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示本療法與西藥相比在消除腫脹方面無明顯優(yōu)勢。

2.52 組臨床療效比較表4～5結果顯示：治療后及治療后3個月隨訪時，治療組的療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組KOA患者基線資料比較Table 1Baseline data of the two groups

表2 2組治療前后癥狀/體征量表評分比較Table 2Comparison of symptom and sign scale scores of the two groups before and after treatment（x±s，s/分）

表3 2組治療前后關節(jié)疼痛、功能和腫脹積分比較Table 3Comparison of the scores of joint pain，joint function and swelling in the two groups before and after treatment（x±s，s/分）

表4 2組治療后臨床療效比較Table 4Comparison of clinical efficiency of the two groups after treatmentn（p/%）

表5 2組治療后3個月隨訪時的臨床療效比較Table 5 Comparison of follow-up clinical efficiency of the two groups after treatment and 3 months after suspension of the treatmentn（p/%）

3 討論

KOA屬于中醫(yī)學的“骨痹”范疇，其發(fā)病機制多以勞傷為主，加之外受風寒濕邪，致經絡痹阻，局部氣血瘀滯，故其癥狀以痛為主，表現為患膝疼痛，酸軟乏力，行走不利；濕邪留滯，則為腫脹。因此，本病的治療應以祛風散寒、溫經通絡為法。但筆者發(fā)現，單純的中藥辨證施治，往往療效欠持久。

現代醫(yī)學認為KOA是由于長期慢性勞損導致關節(jié)周圍軟組織的攣縮和粘連，限制了內部運動，破壞了微循環(huán)，而不能有效地傳遞營養(yǎng)物質、保護骨組織，從而進一步出現骨質增生。由增生引起的疼痛和運動障礙又加重了膝關節(jié)腔內血液循環(huán)障礙，使代謝產物不能正常吸收、排泄，致關節(jié)腔內負壓增高、炎性改變、逐漸形成積液，從而造成關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限[6]。研究發(fā)現，KOA的發(fā)病和功能障礙與相關肌肉的功能異常有相關性，肌肉軟弱是KOA病理進展中的一個重要環(huán)節(jié)。肌肉功能異?？捎绊戧P節(jié)功能的實現，其功能紊亂會引起關節(jié)穩(wěn)定性下降，促使關節(jié)損傷的進展，而隨著關節(jié)炎癥與疼痛持續(xù)，又加重了肌肉的萎縮[7]。因此，筆者在中醫(yī)理論指導下，選用推拿手法配合溫針灸進行治療，通過調整膝關節(jié)肌力平衡以期達到更好的療效。

溫針灸是針刺與艾灸結合運用的一種方法。陳瑾等[8]通過對炎性痛大鼠進行針刺治療，觀察到針刺鎮(zhèn)痛不僅有即時效應，也存在較為顯著的后效應，且多次針刺后，這些效應可以累加[9]，這種后效應可能與針刺的遠期療效關系密切，但其具體機制尚待進一步研究。艾灸的溫熱作用，可溫筋脈、益氣血、消腫散結、促進滲出物吸收、改善關節(jié)活動、修復關節(jié)周圍軟組織等；其溫熱刺激也可誘導局部組織肌肉產生熱休克蛋白，這種熱休克蛋白可作為免疫原而激活免疫系統(tǒng)，從而起到防治疾病的作用[10]。溫針灸療法結合了針法與灸法兩種刺激效應，可發(fā)揮相應穴位、經脈及艾灸的共同作用[11]。

本研究還以推拿手法調整膝關節(jié)的肌力平衡，加強舒筋通絡、松解粘連、活血化瘀的功能，手法施于患處可加速膝關節(jié)周圍的血液循環(huán)，降低關節(jié)內壓力，促進炎性介質的吸收，阻斷軟骨—滑膜間的惡性循環(huán)，改善關節(jié)內環(huán)境，促進膝關節(jié)內損傷軟骨基質的合成和修復，從而恢復膝關節(jié)的壓力、應力和張力平衡，使癥狀得到改善[12]。

本研究使用癥狀/體征評分量表、疼痛程度數字評價量表、膝關節(jié)功能計分法、關節(jié)腫脹計分法等多個指標對病情進行臨床評估，旨在對本病病情進行客觀化、量化、標準化評定。研究結果顯示：治療組（推拿手法合溫針灸）在癥狀、體征、疼痛、腫脹、功能評分方面均有顯著改善，尤其是治療后及隨訪時癥狀、體征、疼痛和功能評分方面均顯著優(yōu)于對照組?？梢?，相對于單純藥物治療，該療法克服了口服給藥的胃腸道不良反應等，能夠明顯緩解KOA患者的癥狀、體征，減輕關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能，使患者得到較為長期穩(wěn)定的治療效果，是治療該病的有效方案，值得進一步深入研究。

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［11］洪秀娥.溫針治療風寒濕阻型膝骨性關節(jié)炎的臨床研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學，2011.

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【責任編輯：陳建宏】

Clinical Efficiency of Manipulations Combined with Warm-needle Acupuncture on Improving Muscle Balance of Knee Osteoarthritis Patients

ZHENG Xiaobin，LIN Weirong，LIN Yuanfang
（Shenzhen Hospital ofTraditional Chinese Medicine，Shenzhen 518033 Guangdong，China）

ObjectiveTo analyze the clinical efficiency of manipulations combined with warm-needle acupuncture on regulating muscle balance of knee osteoarthritis（KOA），thus to provide clinical evidence for treating KOA.MethodsA total of 100 KOA patients were randomly allocated to treatment group and control group，50 cases in each group.The treatment group（involving 65 knees）received manipulations and warmneedle acupuncture，while the control group（involving 62 knees）was given oral use of Diclofenan Sodium Sustained-release Tablets.Before and after treatment，and 3 months after suspension of treatment，we collected the scores of symptom and sign scale，numerical rating scale（NRS）for pain，and joint function and swelling. And all of the data was analyzed by using Statistical Package for the Social Science 10.0（SPSS 10.0）.Results（1）After treatment，the scores of symptom and sign scale of the two groups were markedly decreased（P＜0.01 compared with those before treatment），and the scores of the treatment group was lower than those of the control group（P＜0.01）.（2）After treatment，the scores of joint pain，joint function and swelling in the two groups were decreased obviously（P＜0.01 compared with those before treatment），and the improvement of joint pain and joint function of the treatment group was superior to that of the control group（P＜0.01）.However，the differences of improving joint swelling were insignificant between the two groups（P＞0.05）.（3）After treatment and 3 months after suspension of treatment，the therapeutic effect of the treatment group was superior to that of the control group，the difference being significant（P＜0.05 or P＜0.01）.ConclusionManipulations combined with warm-needle acupuncture are effective on regulating muscle balance of KOA by relieving symptoms and signs and by improving joint motions，which is an effective means for delaying the development of KOA.

manipulations；warm-needle acupuncture；knee osteoarthritis（KOA）；knee joint muscle balance

R244.15

A

1007-3213（2016）06-0822-06

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.016

2016-06-15

鄭曉斌（1978-），男，副主任醫(yī)師；E-mail：zxb327@sohu.com

林遠方（1974-），男，主任醫(yī)師；E-mail：13602577968@139.com

【結果】（1）治療后，2組癥狀/體征量表各項評分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療后治療組的各項評分均顯著低于對照組（P＜0.01）。（2）治療后，2組的關節(jié)疼痛、功能及腫脹積分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組在改善關節(jié)疼痛及功能積分方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01），但在改善腫脹積分方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（3）治療后及治療后3個月隨訪時，治療組的療效均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）?！窘Y論】推拿手法配合溫針灸調整膝關節(jié)肌力平衡療法能有效改善KOA患者的臨床癥狀、體征及膝關節(jié)活動度，延緩病情發(fā)展，是治療該病的有效手段。