謝飛林，徐洲發(fā)，熊向華

（廣東省河源市中醫(yī)院，廣東河源517000）

·針灸與經(jīng)絡(luò)·

“智三針”電針刺激對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響

謝飛林，徐洲發(fā)，熊向華

（廣東省河源市中醫(yī)院，廣東河源517000）

【目的】探討“智三針”電針刺激對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能的影響?！痉椒ā考{入擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者120例，按手術(shù)時間隨機(jī)分為電針治療組（治療組）和對照組，每組60例。對照組給予術(shù)后臨床常規(guī)治療，治療組在對照組術(shù)后臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)畢前30 min及術(shù)后第1、2天行“智三針”電針刺激療法。記錄2組麻醉停止后自主呼吸恢復(fù)時間、喚之睜眼時間、意識完全恢復(fù)時間、拔管時間及蘇醒評分（Steward評分）情況；采用認(rèn)知功能恢復(fù)質(zhì)量量表（PQRS）評估2組患者術(shù)后第1、2、3、5、7天的認(rèn)知功能評分，并統(tǒng)計(jì)術(shù)畢第1、2、3、5、7天認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率?！窘Y(jié)果】（1）治療組喚之睜眼時間、意識完全恢復(fù)時間、拔管時間均較對照組縮短（P＜0.01），蘇醒評分（Steward評分）也顯著高于對照組（P＜0.01）。（2）術(shù)畢第1、2、3、5、7天，治療組術(shù)后PQRS量表評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。（3）術(shù)后第1、2、3、5、7天，治療組的POCD發(fā)生率均低于對照組，除術(shù)后第7天外，其余各時間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！窘Y(jié)論】“智三針”電針刺激能改善和提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能，其術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較低。

智三針；電針；老年；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；認(rèn)知功能

近年來，隨著人口老齡化程度的不斷加快，在實(shí)施相關(guān)骨科手術(shù)中，老年患者所占的比例逐年增多[1]。由于高齡患者生理機(jī)能的退化和病理改變，機(jī)體對手術(shù)的耐受力大大減退，其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕患者，給患者術(shù)后的身心健康的恢復(fù)帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響，認(rèn)知功能障礙作為其中的表現(xiàn)之一較為突出[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此缺乏較為行之有效的方法和特效藥物，而傳統(tǒng)針灸醫(yī)學(xué)已在理論和實(shí)踐等多方面得到世界衛(wèi)生組織（WHO）及各國的認(rèn)可。本研究中所選取的“智三針”（神庭穴及左右本神穴），在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中具有益智醒神作用[3]，其定位簡單，操作方便，但是否對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能有影響正是本研究探討的重點(diǎn)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組本研究所有病例均為本院2015年1月至2016年4月期間，擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，共120例。本研究獲本院倫理委員會批準(zhǔn)。按手術(shù)時間順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為電針治療組（治療組）和對照組，每組60例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者；②性別不限，年齡65～85歲的患者；③按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)評為Ⅰ～Ⅱ級的患者；④自愿參加，患者及家屬均簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有特殊藥物依賴史或不良嗜好者；②患有顱腦外傷、占位性病變等能夠造成中樞功能損害的其他腦結(jié)構(gòu)異常的病變，或先天精神疾病及服用相應(yīng)藥物史的患者；③合并患有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎等疾病的患者；④因視聽障礙或其他疾病無法溝通者；⑤既往多次手術(shù)史者；⑥術(shù)中出血量＞20%者；⑦簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＜23分者；⑧文盲或受教育年限＜6年者；⑨現(xiàn)正參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 圍術(shù)期處理所有患者常規(guī)術(shù)前禁食8 h，禁飲6 h，均未用術(shù)前藥。入室后開放靜脈通路，接生命體征監(jiān)護(hù)儀并常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸率（RR）、血壓（BP）、脈血氧計(jì)（SpO2）、終末潮氣二氧化碳分壓（PETCO2）、中央靜脈壓（CVP）。2組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，全麻誘導(dǎo)：靜注咪達(dá)唑侖0.06～0.10 mg/kg、丙泊酚1.0～2.5 mg/kg、芬太尼2～6 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械呼吸，氧流量1～2 L/min并維持吸入氧濃度55%～80%。麻醉維持：持續(xù)吸入1～1.3 MAC（最高容許濃度）七氟醚+靜脈泵注丙泊酚20～50 μg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，術(shù)中間斷靜注苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌肉松弛。所有患者圍術(shù)期輸液均以復(fù)方乳酸鈉溶液500 mL開始補(bǔ)液，后依據(jù)患者術(shù)中病情需求以5～10 mL·kg-1·h-1及晶膠比2∶1輸入復(fù)方乳酸鈉溶液和羥乙基淀粉溶液，必要時補(bǔ)充血制品。術(shù)中維持生命體征穩(wěn)定，術(shù)畢多模式鎮(zhèn)痛確保患者疼痛視覺模擬評分（VAS）為1～3分。

1.4.2 對照組給予術(shù)后臨床常規(guī)治療。

1.4.3 治療組在對照組術(shù)后臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予“智三針”電針刺激治療?；颊哂谛g(shù)畢前30 min及術(shù)后第1、2天取“智三針”（本神穴：左右各一，前發(fā)際與額角發(fā)際連線的內(nèi)2/3與外1/ 3交界，入發(fā)際約0.5寸處；神庭穴：前發(fā)際正中之上入發(fā)際約0.5寸處）常規(guī)無菌操作后進(jìn)針，平刺達(dá)帽狀腱膜下行電針刺激治療。連接G91-D電針儀（揚(yáng)州康嶺醫(yī)用電子儀器有限公司），電流刺激強(qiáng)度以患者能耐受為宜，脈沖取連續(xù)波，電針治療每次持續(xù)30 min，1次/d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 麻醉蘇醒質(zhì)量評估從停止麻醉開始計(jì)時，測2組患者自主呼吸恢復(fù)時間、喚之睜眼時間、意識完全恢復(fù)時間、拔管時間及蘇醒評分（Steward評分）。

1.5.2 術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)質(zhì)量量表（postoperative quality recovery scale，PQRS）[2]通過PQRS量表對2組患者術(shù)畢第1、2、3、5、7天的認(rèn)知功能恢復(fù)、情感、傷害性刺激、生理功能、日常活動能力等整體狀況綜合考量比較，評價智三針電針刺激對術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1.5.3 認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率采用PQRS量表新認(rèn)知評價體系中的定向力、正序復(fù)述數(shù)字、倒序復(fù)述數(shù)字、回憶詞語及組詞能力等5項(xiàng)指標(biāo)（術(shù)后評分減術(shù)前基礎(chǔ)評分）：定向力＜0分；正序復(fù)述數(shù)字＜-2分；倒序復(fù)述數(shù)字＜-1分；回憶詞語＜-3分；組詞＜-3分。凡符合上述任一指標(biāo)者均被定義為POCD。記錄術(shù)后第1、2、3、5、7天的POCD發(fā)生率。本實(shí)驗(yàn)均由同一組經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的麻醉科和骨科住院醫(yī)師完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較表1結(jié)果顯示：2組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、手術(shù)時間、術(shù)中補(bǔ)液量、輸血量、出血量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者麻醉蘇醒質(zhì)量評估比較表2結(jié)果顯示：2組患者除自主呼吸恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，治療組患者喚之睜眼時間、意識完全恢復(fù)時間及拔管時間均快于對照組（P＜0.01），蘇醒評分也顯著高于對照組（P＜0.01）。

2.3 2組患者術(shù)后PQRS量表評分比較表3結(jié)果顯示：術(shù)畢第1、2、3、5、7天，2組患者的PQRS量表評分均呈增高趨勢，且治療組術(shù)后PQRS量表評分均明顯高于對照組（P＜0.01）。

2.4 2組患者POCD發(fā)生率比較表4結(jié)果顯示：術(shù)后第1、2、3、5、7天，2組患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，治療組均低于對照組，但以術(shù)后第1、2、3、5天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data of the two groups

表2 2組患者麻醉蘇醒質(zhì)量評估比較Table 2Comparison of anesthesia awakening quality of the two groups（x±s）

表3 2組患者術(shù)后PQRS量表評分比較Table 3Comparison of PQRS scores of the two groups before and after surgery（x±s）

表4 2組患者POCD發(fā)生率比較Table 4Comparison of POCD incidence of the two groupsn（p/%）

3 討論

老年患者術(shù)后出現(xiàn)情緒焦慮、神志錯亂、記憶功能減退及人格改變，認(rèn)知能力和技巧的變化等稱為術(shù)后POCD。研究發(fā)現(xiàn)，年齡>60歲患者，在全麻下行非心臟大手術(shù)，POCD發(fā)生率術(shù)后7 d接近25.8%，術(shù)后3個月約9.9%[5]。老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高[6]，估計(jì)與術(shù)前禁飲禁食、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)程失血、麻醉用藥、腦血流灌注降低、微栓子堵塞腦血管、低氧血癥發(fā)生、血壓波動等多種因素有關(guān)。目前對引起認(rèn)知功能障礙的因素仍存在較大爭議，但高齡是唯一明確的危險因素[7]。高齡患者由于生理機(jī)能的退化和改變，往往合并腦血管粥樣變性、硬化、微血管堵塞、異常血管增生、血管內(nèi)皮受損等，導(dǎo)致腦供血不足、血腦屏障破壞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)微環(huán)境失調(diào)等[8]。另一方面，腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元出現(xiàn)功能退化、萎縮、數(shù)量減少等，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生退行性變，與大腦有關(guān)的學(xué)習(xí)記憶、情感、生活等也受到不同程度的影響。再者，老年患者常常伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)功能改變，導(dǎo)致機(jī)體水電酸堿紊亂、代謝異常等，從而引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定[9]。多個病理因素相互影響，被認(rèn)為是目前導(dǎo)致老年患者術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的常見病因。

本試驗(yàn)中2組患者均采用全身麻醉，而目前針對全麻的分子學(xué)機(jī)制研究認(rèn)為，全麻藥物通過影響離子電壓門控通道的開放和關(guān)閉、膜受體和細(xì)胞內(nèi)的酶系統(tǒng)進(jìn)而影響中樞神經(jīng)元突觸興奮和抑制的傳遞，從而干擾或阻斷神經(jīng)元的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[10]。據(jù)岳曾輝等[11]對腦卒中研究報(bào)道，電針刺激可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中專一性的γ-氨基丁酸（GABA）結(jié)合位點(diǎn)，從而干擾GABA與神經(jīng)元GABA受體連接，影響神經(jīng)元細(xì)胞膜上的Cl-、Ca2+等離子通道改變。本研究結(jié)果顯示，治療組在一般情況與對照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異下，術(shù)后喚之睜眼時間、麻醉意識完全恢復(fù)時間、拔管時間等均快于對照組，Steward評分也顯著高于對照組，其主要機(jī)制可能與“智三針”電針刺激治療對患者中樞神經(jīng)元鈉、鉀、氯、鈣等離子介導(dǎo)的電壓門控通道和突觸前后膜間神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、受體的敏感度產(chǎn)生影響，神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)快速恢復(fù)有關(guān)。另外，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，電針刺激不但可提高腦梗死灶內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞生長數(shù)，而且可促進(jìn)病灶區(qū)新生毛細(xì)血管的增生修復(fù)，研究組用激光多普勒血流儀測腦血流表明，與對照組相比，電針組可明顯增加腦血流量，降低神經(jīng)功能評分；而且電針對改善神經(jīng)功能缺損作用顯著，在24～72 h尤為明顯。這說明電針能及時有效地促進(jìn)缺血區(qū)大腦皮層的血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，促進(jìn)神經(jīng)功能的修復(fù)，從而發(fā)揮對大腦的保護(hù)作用[12]；同時，電針對抑制免疫反應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌也有較好的作用[13]。本研究選取“智三針”為組穴。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中神庭為督脈脈氣所發(fā)，足太陽與督脈的交會穴，督脈與足太陽膀胱經(jīng)均入絡(luò)于腦；庭，宮廷、庭堂之意；神即腦神。神庭，即腦內(nèi)元神所藏之處。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“故神庭者，腦神之宅，保身之堂也?！北旧?，足少陽膽經(jīng)脈氣所發(fā)，足少陽與陽維脈交匯之處。《內(nèi)經(jīng)》說：“膽為中正之官，主決斷，五臟皆分主神志，故為神之本?！惫时窘M穴位有主治情感、智力障礙等疾病功效。而據(jù)美國哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院近年所做的針刺穴位腦功能成像研究初步發(fā)現(xiàn)，電針刺激有調(diào)制腦邊緣葉系統(tǒng)作用，而腦邊緣葉系統(tǒng)中的前扣帶回、海馬等腦區(qū)在情緒認(rèn)知調(diào)節(jié)過程中形成功能調(diào)節(jié)環(huán)，是痛覺的情緒及認(rèn)知控制中樞[14]。因此，本研究表3及表4所得統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能與“智三針”電針刺激治療促進(jìn)腦新生毛細(xì)血管的增生修復(fù)，增加腦供血及對以往神經(jīng)功能缺損進(jìn)行了修復(fù)，降低因麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦缺血缺氧風(fēng)險，并激活認(rèn)知控制中樞等作用有關(guān)。

本研究結(jié)果說明“智三針”電針刺激能改善和提高老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后認(rèn)知功能，可降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。但該研究結(jié)果只是初步結(jié)論，仍有待進(jìn)一步完善：（1）本課題的臨床研究目前欠缺大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行論證；（2）電針作為針灸的一種治療形式，其具體作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究；（3）“智三針”電針刺激治療的方式和方法及對此類患者的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步探索。

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【責(zé)任編輯：陳建宏】

Effect of Mental Tri-needle Electro-acupuncture on Postoperative Cognitive Function in Elderly Patients After Hip Joint Replacement Surgery

XIE Feilin，XU Zhoufa，XIONG Xianghua
（Heyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Heyuan 517000 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the effect of mental tri-needle electro-acupuncture（EA）on the postoperative cognitive dysfunction（POCD）in the elderly patients after hip joint replacement surgery.MethodsA total of 120 elderly patients who would have selective whole hip joint replacement surgery were enrolled into the study.The patients were randomized into EA group and control group，30 cases in each group.Both groups were given postoperative conventional treatment，and additionally，the treatment group was given mental tri-needle EA 30 min before the completion of surgery，and on postoperative day 1 and 2.After the suspension of anesthesia，time for the recovery of spontaneous breathing，time for opening eyes responding for the call，time for the recovery of consciousness，and extubation time as well as the Steward scores of awakening were recorded.On postoperative day 1，2，3，5，7，we recorded the scores of Postoperative Quality Recovery Scale（PQRS），and calculated the incidence of POCD.Results（1）Time for opening eyes responding for the call，time for the recovery of consciousness，and extubation time in the treatment group were shorter than those in the control group（P＜0.01），and the Steward scores of awakening were obviously higher than that of the control group（P＜0.01）.（2）On postoperative day 1，2，3，5，7，the treatment group had higher PQRS scores than the control group（P＜0.01）.（3）On postoperative day 1，2，3，5，7，the treatment group had higher POCD incidence than the control group，and the difference was significant execpt for that on postoperative day 7（P＜0.05）.ConclusionMental tri-needle electro-acupuncture is effective on improving the postoperative cognitive function of the elderly patients after hip joint replacement surgery and can decrease the POCD incidence.

mental tri-needles；electro-acupuncture；elderly；hip joint replacement surgery；cognitive function

R246.2

A

1007-3213（2016）06-0813-05

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.014

2016-06-06

謝飛林（1979-），男，主治醫(yī)師；E-mail：15360265247@163.com