李永巍，張順聰，郭丹青，李永賢，莫國業(yè)，李大星

（1.澳門科技大學(xué)，澳門999078；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東廣州510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

腰椎間盤突出癥中醫(yī)證型與影像和體征的關(guān)系研究

李永巍1，張順聰2，3，郭丹青2，李永賢3，莫國業(yè)3，李大星3

（1.澳門科技大學(xué)，澳門999078；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東廣州510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405）

【目的】分析腰椎間盤突出癥（LDH）中醫(yī)證型與影像和體征的關(guān)系?！痉椒ā考{入2015年4月1日至2016年7月10日入院治療的40例腰椎間盤突出癥患者，分析其中醫(yī)證型與影像或體征的關(guān)系。【結(jié)果】（1）中醫(yī)證型與影像關(guān)系：不同中醫(yī)證型在突出節(jié)段、突出程度、MRI表現(xiàn)、Pfirrmann椎間盤分級和突出位置分型上存在顯著性差異，但當(dāng)突出位于L4/5時，突出位置分型差異不顯著（P＞0.05）。（2）中醫(yī)證型與體征關(guān)系：不同中醫(yī)證型對腰椎活動、直腿抬高試驗有影響（OR＞0.5），但在不同中醫(yī)證型中，其差異性并不顯著（P＞0.05），且不同中醫(yī)證型對其陽性的敏感性和特異性亦不高[ROC曲線下的面積值（AUC）＜0.5]?！窘Y(jié)論】本研究填補了該研究領(lǐng)域的部分空白，對臨床診治腰椎間盤突出癥有一定指導(dǎo)價值。

腰椎間盤突出癥；體征；中醫(yī)證型；影像

腰椎間盤突出癥（LDH）屬中醫(yī)“腰腿（腳）痛”、“痹證”范疇，辨證分為血瘀證、濕熱證、寒濕證和腎虛證[1]。臨床主要依靠影像資料和體征作為診斷此病的依據(jù)。近年來，有不少學(xué)者對中醫(yī)證型與影像資料進行了相關(guān)研究[2-3]，卻少有人對中醫(yī)證型與體征進行研究。本研究通過對腰椎間盤突出癥的中醫(yī)證型與影像和體征的關(guān)系進行分析，以期為臨床指導(dǎo)腰椎間盤突出癥的診治提供依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究病例均為2015年4月1日至2016年7月10日在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科入院治療的腰椎間盤突出癥患者，共40例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～55歲；②磁共振成像（MRI）提示L4/5或/和L5/S1單節(jié)段病變的患者，且與臨床癥狀相符（臨床95%的患者突出部位在L4/5、L5/S1椎間盤[4]）；③符合血瘀證、濕熱證、寒濕證和腎虛證等中醫(yī)證型的患者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有明顯腰椎管狹窄、小關(guān)節(jié)增生、腰椎滑脫、腰椎峽部裂的患者；②懷疑或已確診骨關(guān)節(jié)、軟組織及椎管內(nèi)腫瘤的患者；③脊柱結(jié)核、脊柱膿腫、骨髓炎患者；④有嚴(yán)重先天性腰椎管發(fā)育不良的患者；⑤表現(xiàn)為馬尾綜合征的患者。

1.4 研究方法和評價指標(biāo)對患者突出節(jié)段的MRI（PHILIP ACHIEVA1.5T）平掃結(jié)果進行閱片，以明確突出程度分型[退變型、膨隆型、突出型、后縱韌帶下脫出型、后縱韌帶后脫出型、游離型[5]，參照國際腰椎研究會（BSLS）和美國矯形外科協(xié)會（AAOS）的分類方法]、突出位置（中央型、旁中央型、極外側(cè)型）、Pfirrmann椎間盤分級[6]、MRI表現(xiàn)（硬膜外脂肪變窄、脊髓內(nèi)缺血或水腫、硬膜外靜脈受壓、髓核游離、schmorl結(jié)節(jié)），閱片由2名脊柱?？聘吣曩Y醫(yī)生分別進行，然后將結(jié)果進行對比，如結(jié)果存在分歧則由第三名同資質(zhì)醫(yī)生協(xié)助閱片，商討后確定。

分析中醫(yī)證型與影像、中醫(yī)證型與體征（腰椎活動、直腿抬高試驗）的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用F檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料本研究40例患者中，血瘀證2例，其中男1例，女1例；年齡（35.0±2.8）歲；病程（0.85±0.21）個月。濕熱證14例，其中男9例，女5例；年齡（37.6±10.0）歲；病程（24.00± 37.10）個月。寒濕證18例，其中男13例，女5例；年齡（40.1±9.9）歲；病程（45.62±59.84）個月。腎虛證6例，其中男2例，女4例；年齡（46.3±8.10）歲；病程（74.20±105.50）個月。表現(xiàn)腰椎活動受限22例，直腿抬高試驗陽性33例。

2.2 中醫(yī)證型與影像關(guān)系不同中醫(yī)證型在突出節(jié)段上存在顯著性差異（P＜0.05）。濕熱證、寒濕證以L4/5（分別35.7%、40.0%）或L5/S1（分別為42.9%、40.0%）節(jié)段為主，血瘀證以L4/5（60.0%）節(jié)段為主，腎虛證以L4/5和L5/S1（83.3%）節(jié)段為主。

2.2.1 L4/5節(jié)段不同中醫(yī)證型在突出程度、MRI表現(xiàn)和Pfirrmann椎間盤分級上存在顯著性差異，但在突出位置分型上差異不顯著。濕熱證、寒濕證、腎虛證突出程度以突出型（分別為37.5%、25.0%、37.5%）、后縱韌帶下脫出型（均為30.0%）、后縱韌帶后脫出型（均為33.3%）為主，MRI表現(xiàn)以髓核游離（分別為87.5%、88.9%、60.0%）為主。血瘀證突出程度以突出型為主，MRI表現(xiàn)以脊髓缺血或水腫（66.7%）為主。濕熱證Pfirrmann椎間盤分級以第3級（37.5%）、第4級（25.0%）、第6級（25.0%）為主，寒濕證、血瘀證Pfirrmann椎間盤分級以第3級（分別為33.3%、50.0%）、第4級（分別為33.3%、50.0%）為主，腎虛證Pfirrmann椎間盤分級以第4級（50.0%）為主。

2.2.2 L5/S1節(jié)段不同中醫(yī)證型在突出程度、MRI表現(xiàn)、Pfirrmann椎間盤分級和突出位置分型上均存在顯著性差異。濕熱證突出程度以突出型（33.3%）、后縱韌帶下脫出型（33.3%）、后縱韌帶后脫出型（33.3%）為主，突出位置以旁中央型（88.9%）為主；寒濕證突出程度以突出型（55.6%）、后縱韌帶下脫出型（44.4%）為主，突出位置以中央型（55.6%）和旁中央型（44.4%）為主；血瘀證突出程度以后縱韌帶下脫出型（50.0%）、后縱韌帶后脫出型（50.0%）為主，突出位置以旁中央型（100.0%）為主；腎虛證突出程度以后縱韌帶下脫出型（60.0%）為主，突出位置以中央型（100.0%）為主。濕熱證、血瘀證MRI表現(xiàn)以髓核游離（分別為66.7%、100.0%）為主，寒濕證以脊髓缺血水腫（37.5%）、髓核游離（50.0%）為主，腎虛證以椎管脂肪消失為主。濕熱證、寒濕證、腎虛證Pfirrmann椎間盤分級以第4級（分別為77.8%、62.5%、50%）為主，血瘀證以第3級（50.0%）、第4級（50.0%）為主。

2.3 中醫(yī)證型與體征關(guān)系圖1、圖2橫坐標(biāo)為1-特異性，縱坐標(biāo)為敏感性，靠近坐標(biāo)圖左上方的點為敏感性和特異性均較高。ROC曲線下的面積值（AUC）在1.0和0.5之間。在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近于1，說明診斷效果越好。AUC在0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時有較高準(zhǔn)確性。AUC=0.5時，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值。

表1和圖1～2結(jié)果顯示：不同中醫(yī)證型對腰椎活動、直腿抬高試驗有影響（OR＞0.5），但在不同中醫(yī)證型中，其差異并無顯著性（P＞0.05），且不同中醫(yī)證型對其陽性的敏感性和特異性亦不高（AUC＜0.5）。

表1 中醫(yī)證型對體征的logistic回歸Table 1Logistic regression analysis of the relationship of TCM syndromes with the physical signs（OR）

圖1 中醫(yī)證型對腰椎活動受限敏感性和特異性Figure 1 Sensitivity and specificity of TCM syndromes to the lumbar activities

圖2 中醫(yī)證型對直腿抬高試驗陽性敏感性和特異性Figure 2Sensitivity and specificity of TCM syndromes to the Lasegue sign

3 討論

中醫(yī)藥是腰椎間盤突出癥不可或缺的重要治療手段。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥從實證（氣滯、血瘀、濕阻、痰滯）到虛證（肝腎虧虛）的演變過程，相當(dāng)于西醫(yī)由急性到慢性的病變過程，病理上由急性炎癥階段到慢性炎癥的過程[2]。臨床上，中醫(yī)辨證論治通常將腰椎間盤突出癥分為血瘀證、濕熱證、寒濕證和腎虛證等4個證型，而西醫(yī)診斷主要以影像資料和體征為依據(jù)。雖然，目前對于中醫(yī)證型的影像分析有不少報道[2-3]，但卻忽視了體征在臨床中的重要地位。

胡相倫等[3]通過對腰椎間盤突出癥中醫(yī)證型的影像分析發(fā)現(xiàn)，中央型椎間盤突出腎虛證多見，其次分別為寒濕證、濕熱證、血瘀證，向后突出主要出現(xiàn)在寒濕證的患者中。對于硬膜囊受壓變形的陽性率和椎間盤突出的程度血瘀證都高于濕熱證和寒濕證的患者。羅換新等[2]通過對中醫(yī)分型與MRI參數(shù)的對應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，氣滯血瘀證MRI表現(xiàn)以椎間盤無退變或輕微退變、外側(cè)型突出多見；風(fēng)寒濕滯證或濕熱痰滯證MRI表現(xiàn)以偏旁型突出和椎間盤輕度退變?yōu)橹鳎桓文I虧虛證MRI表現(xiàn)以椎間盤中央型膨出和椎間盤明顯變性為典型特征。雖然他們對中醫(yī)證型和影像表現(xiàn)做了相關(guān)分析，但卻未對其與體征的關(guān)系進行研究。

本研究通過對中醫(yī)證型與影像資料分析發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型在突出節(jié)段、突出程度、MRI表現(xiàn)、Pfirrmann椎間盤分級和突出位置分型上也存在顯著性差異。但當(dāng)突出位于L4/5時，突出位置分型差異不顯著。臨床上，雖然影像資料是診斷腰椎間盤突出癥的一項可靠依據(jù)，但查體亦不可少。直腿抬高試驗作為腰椎間盤突出癥鑒別診斷的一項特異性檢查，其敏感性為85%，特異性為52%[7-8]。正因為直腿抬高試驗的高特異性，目前已有較多報道有關(guān)其與影像的相關(guān)研究[2-3，9-11]，但卻少有學(xué)者將中醫(yī)證型與體征進行相關(guān)性分析。而本研究通過對中醫(yī)證型與體征回顧分析發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型對腰椎活動、直腿抬高試驗有影響，但在不同中醫(yī)證型中其差異性并不顯著，且不同中醫(yī)證型對其陽性的敏感性和特異性亦不高。

本研究對中醫(yī)證型與影像和體征的相關(guān)性進行分析，不僅對該研究領(lǐng)域的部分空白進行了補充，而且對臨床診治腰椎間盤突出癥有一定的指導(dǎo)價值。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-202.

［2］羅換新，趙學(xué)文，王長安，等.腰椎間盤突出癥中醫(yī)辨證分型與MRI參數(shù)的對應(yīng)分析［J］.中國中醫(yī)藥科技，2014，21（3）：237.

［3］胡相倫，劉慶壽.腰椎間盤突出癥中醫(yī)證型的影像分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2007，5（3）：215.

［4］宋沛松，孔抗美，齊偉力，等.直腿抬高試驗影響因素的逐步回歸分析［J］.中華骨科雜志，2003，23（9）：527.

［5］Modic M T，Pavlicek W，Weinstein M A，et al.Magnetic resonance imaging of intervertebral disk disease.Clinical and pulse sequence considerations［J］.Radiology，1984，152（1）：103.

［6］Griffith J F，Wang Y X，Antonio G E，et al.Modified Pfirrmann grading system for lumbar intervertebral disc degeneration［J］. Spine，2007，32（24）：708.

［7］Rebain R，Baxter G D，McDonough S.A systematic review of the passive straight leg raising test as a diagnostic aid for low back pain（1989 to 2000）［J］.Spine，2002，27（17）：388.

［8］Vroomen P C，de Krom M C，Wilmink J T，et al.Diagnostic value of history and physical examination in patients suspected oflumbosacralnerverootcompression［J］.Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72（5）：630.

［9］王磊，宋恒平，王平均，等.直腿抬高試驗陰性的腰椎間盤突出癥［J］.頸腰痛雜志，2003，24（6）：337.

［10］Thelander U，F(xiàn)agerlund M，F(xiàn)riberg S，et al.Straight leg raising test versus radiologic size，shape，and position of lumbar disc hernias［J］.Spine，1992，17（4）：395.

［11］郭偉，劉益善，馮宇，等.腰椎間盤突出部位與直腿抬高試驗（根性征）關(guān)系的研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)傷雜志，2007，22（11）：929.

【責(zé)任編輯：陳建宏】

Relationship of Traditional Chinese Medical Syndromes with Threedimensional Radiological Imaging and Physical Signs of Lumbar Intervertebral Disc Herniation

LI Yongwei1，ZHANG Shuncong2，3，GUO Danqing2，LI Yongxian3，MO Guoye3，LI Daxing3
（1.Macau University of Science and Technology，Macau 999078，China；2.Dept.of Spinal Orthopaedics，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China；3.The First Clinical Medical School of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the relationship of traditional Chinese medical（TCM）syndromes with the three-dimensional radiological imaging and physical signs of lumbar intervertebral disc herniation（LDH）.MethodsThe retrospective study was carried out in 40 LDH inpatients admitted from the 1st April of 2015 to the 10th July of 2016.And the relationship of TCM syndromes with the three-dimensional radiological imaging and physical signs of LDH was analyzed.Results（1）The relationship between TCM syndromes and three-dimensional imaging showed as the segments，degrees，MRI performance，Pfirrmann disc grading and the localization of theherniated discs，which were significantly different in LDH patients with various TCM syndromes.But the differences of the localization of herniated discs in patients with different TCM syndromes were insignificant when the herniated lumbar discs was located in L4/5.（2）The analysis results of relationship between TCM syndromes and physical signs showed that syndromes had an effect on the lumbar activities and the Lasegue sign（OR＞0.5），but the difference was insignificant among various syndromes（P＞0.05）.And the sensitivity and the specificity of TCM syndromes to the positive physical signs were low（AUC＜0.5）.ConclusionThe results of the study will supply evidence for the diagnosis and treatment of LDH.

lumbar intervertebral disc herniation；physical signs；traditional Chinese medical syndromes；three-dimensional radiological signs

R681.5+3

A

1007-3213（2016）06-0768-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.003

2016-08-31

李永巍（1990-），男，碩士；E-mail：634833044@qq.com

張順聰（1973-），男，主任醫(yī)師；E-mail：drzsc@sina.com