文_徐毓才（陜西商洛）

探尋醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗的根源

文_徐毓才（陜西商洛）

十八大以來(lái)，以習(xí)近平為核心的黨中央堅(jiān)持“有腐必反，有貪必肅”，各個(gè)領(lǐng)域的反腐力度都在不斷加大，醫(yī)療領(lǐng)域也是如此，雖然醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門(mén)官員、醫(yī)院院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、科主任等醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)大小頭目不斷有人落馬，然而，醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)的貪污腐敗問(wèn)題卻依然十分嚴(yán)重，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革形成巨大的阻礙，也嚴(yán)重影響人民群眾的獲得感。

誰(shuí)來(lái)制約醫(yī)院院長(zhǎng)

醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的腐敗，一是體制問(wèn)題，二是政策問(wèn)題。

常言道：一條魚(yú)死了，可以說(shuō)是魚(yú)的問(wèn)題，一池塘魚(yú)出問(wèn)題了，一定是池塘的問(wèn)題。從諸多腐敗案件看，醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的腐敗，除犯罪者個(gè)人原因外，主要還是系統(tǒng)方面的問(wèn)題。筆者認(rèn)為，根源主要在兩方面：一是體制問(wèn)題，二是政策問(wèn)題。

據(jù)有關(guān)媒體披露，在“雙百院長(zhǎng)”王天朝的醫(yī)院里，一個(gè)科主任的價(jià)碼為30萬(wàn)～40萬(wàn)元。王天朝被調(diào)查后，很多科主任都睡不著覺(jué)，擔(dān)心自己也會(huì)被調(diào)查。世上沒(méi)有人去做賠本的買(mǎi)賣(mài)，有人愿意花三四十萬(wàn)向院長(zhǎng)“買(mǎi)”個(gè)科主任當(dāng)，不用說(shuō)，當(dāng)上科主任后，“好處”顯然不止這個(gè)數(shù)目。院長(zhǎng)腐敗，科主任也腐敗，這個(gè)貪腐鏈條上產(chǎn)生的層層成本，最終都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到患者身上。與此同時(shí)，一些人通過(guò)花錢(qián)當(dāng)上了主任，而那些正直的醫(yī)生，無(wú)論醫(yī)術(shù)和醫(yī)德多高，如果不按這種潛規(guī)則來(lái)辦事，就將出頭無(wú)望，最后必然形成“劣幣驅(qū)逐良幣”的局面。

為什么會(huì)這樣？深入思考，最根本的一點(diǎn)就是不少公立醫(yī)院院長(zhǎng)都是有很大權(quán)力卻缺乏監(jiān)督的官，這句話(huà)有三層含義：

第一層含義是，院長(zhǎng)的權(quán)力很大。江蘇省邳州市人民醫(yī)院原院長(zhǎng)李福年多年集醫(yī)院院長(zhǎng)、黨委書(shū)記要職于一身，“僅憑一句話(huà)、一個(gè)暗示，就能決定藥品、設(shè)備采購(gòu)的中標(biāo)單位以及醫(yī)院工作人員職務(wù)的調(diào)整”。在人事安排方面，誰(shuí)送禮，李福年就提拔誰(shuí)，已成為該院人所皆知的秘密。

第二層含義是，對(duì)院長(zhǎng)的權(quán)力監(jiān)督乏力。近二十年來(lái)，政府對(duì)醫(yī)院幾乎沒(méi)有投入，醫(yī)院大多是自收自支單位，因此有關(guān)部門(mén)也就很少對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)管。盡管有“三重一大”必須經(jīng)職代會(huì)審批，但有多少職工專(zhuān)心于此？

第三層含義是，院長(zhǎng)都是大大小小的官員，因此說(shuō)院長(zhǎng)腐敗和各級(jí)官員、國(guó)企領(lǐng)導(dǎo)腐敗一樣，不奇怪。只是，在老百姓對(duì)看病就醫(yī)本就不很滿(mǎn)意的情況下，院長(zhǎng)腐敗就更傷老百姓的心了。這里需要反思的是兩個(gè)制度性問(wèn)題：一是任命制。在一些醫(yī)院，當(dāng)院長(zhǎng)沒(méi)有明確的選任標(biāo)準(zhǔn)，沒(méi)有任期時(shí)間、任期目標(biāo)，以及什么情況下可以辭退解職等職業(yè)化的規(guī)定。二是院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。一些醫(yī)院實(shí)際上把院長(zhǎng)的權(quán)力放在了誰(shuí)也不能制約的地步。

藥價(jià)虛高的秘密

由于省級(jí)藥品集中采購(gòu)已經(jīng)確定了藥品進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格，且不準(zhǔn)“二次議價(jià)”，入圍的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在與公立醫(yī)院談判、競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)份額時(shí)，往往以回扣作為唯一的競(jìng)爭(zhēng)籌碼。

與“雙百院長(zhǎng)”王天朝等一些手握重權(quán)者不同，還有一些似乎并沒(méi)有多大權(quán)力的低層次人員，似乎在政策許可范圍內(nèi)做個(gè)“順?biāo)饲椤币部梢缘玫骄揞~回扣。

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院原檢驗(yàn)科主任范澤旭先后14次收受醫(yī)療器械經(jīng)銷(xiāo)商“感謝費(fèi)”637萬(wàn)元，其中自己分獲546萬(wàn)元。案件審理過(guò)程中，范澤旭一句“我不收錢(qián)，就便宜了藥販子”帶給人們諸多思考。

十幾年來(lái)，我國(guó)在藥品、衛(wèi)材采購(gòu)上，積極推行省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)。省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)是以全省公立醫(yī)院的名義，對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行招標(biāo)、競(jìng)價(jià)、價(jià)格談判，形成中標(biāo)候選品種和中標(biāo)價(jià)格后，對(duì)供應(yīng)商發(fā)出中標(biāo)通知書(shū)。每個(gè)公立醫(yī)院在此范圍內(nèi)，按已確定的價(jià)格自主遴選藥品品種，與供應(yīng)商簽訂買(mǎi)賣(mài)合同。一些省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中心既不采購(gòu)，也不使用藥品，更不支付貨款，卻決定著數(shù)千家藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)萬(wàn)個(gè)藥品品規(guī)的準(zhǔn)入資格和價(jià)格，權(quán)力巨大。

而且規(guī)定所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一執(zhí)行，不準(zhǔn)私自標(biāo)外采購(gòu)，不準(zhǔn)“二次議價(jià)”。據(jù)說(shuō)當(dāng)初這么做的目的，就是希望能夠集中起來(lái)，增強(qiáng)議價(jià)博弈能力，盡可能多地降低藥品價(jià)格。但實(shí)際結(jié)果卻并不像當(dāng)初設(shè)想的那樣。為何會(huì)出現(xiàn)這種局面呢？

一方面，由于集中招標(biāo)采購(gòu)從開(kāi)始到結(jié)束必然需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程，出現(xiàn)天然延遲，而市場(chǎng)卻一直在變化。加之由于招標(biāo)耗時(shí)費(fèi)力，一般一次招標(biāo)需要分批次掛網(wǎng)，遷延很長(zhǎng)時(shí)日，因此常常出現(xiàn)公布招標(biāo)結(jié)果，就可能出現(xiàn)價(jià)格過(guò)低或過(guò)高，很難滿(mǎn)足臨床需要現(xiàn)象。低于市場(chǎng)價(jià)的必然廢標(biāo)，導(dǎo)致臨床無(wú)藥可用；高于市場(chǎng)價(jià)時(shí)，商家自然樂(lè)此不疲，就有了更多的運(yùn)作空間。

另一方面，政策又明確規(guī)定不準(zhǔn)“二次議價(jià)”，因此，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼瞅著價(jià)格虛高，只能望洋興嘆，而價(jià)格虛高就可能給回扣留下空間。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的使用者，不少人都有一種想法，就是“不收白不收，收了也白收”。收了回扣并沒(méi)有提高價(jià)格，增加群眾負(fù)擔(dān)；不收，就便宜了供應(yīng)商。

作為藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)，為了獲得某省藥品市場(chǎng)銷(xiāo)售的門(mén)票，會(huì)挖空心思地打通藥品招標(biāo)所涉及的質(zhì)量分層、競(jìng)價(jià)分組、限價(jià)、評(píng)標(biāo)、議價(jià)、備案采購(gòu)等環(huán)節(jié)。然而，進(jìn)入中標(biāo)目錄也僅是第一步，由于藥企之間競(jìng)爭(zhēng)激烈，能否進(jìn)入醫(yī)院，擁有藥品采購(gòu)決定權(quán)的人員必然需要重點(diǎn)公關(guān)。藥品即使進(jìn)入醫(yī)院，賣(mài)多賣(mài)少，一定程度上靠的是醫(yī)生手中的筆，這就還需要再公關(guān)。

由于省級(jí)藥品集中采購(gòu)已經(jīng)確定了藥品進(jìn)入醫(yī)院的價(jià)格，且不準(zhǔn)“二次議價(jià)”，入圍的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)在與公立醫(yī)院談判、競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)份額時(shí)，往往以回扣作為唯一的競(jìng)爭(zhēng)籌碼。于是在一些地方，誰(shuí)的藥品價(jià)格高，給醫(yī)生的回扣空間大，醫(yī)院采購(gòu)的藥品就多，銷(xiāo)量就好；反之，就會(huì)成為“有資格、無(wú)份額”的“死標(biāo)”。這種政策性缺陷，導(dǎo)致醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域腐敗難以根除。

需從體制改革下手

要徹底根治醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的腐敗，還需從體制改革上下手。

就在手握重權(quán)的各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)官員、公立醫(yī)院院長(zhǎng)、科主任頻頻陷入塌方式腐敗的旋渦之中難以自拔時(shí)，我們卻依然可以看到，在醫(yī)療市場(chǎng)里，還有不少“凈土”。先提出這么三個(gè)問(wèn)題，大家思考一下：為什么公立醫(yī)院里沒(méi)有護(hù)士受賄？為什么民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)生受賄？為什么去超市購(gòu)物沒(méi)有人對(duì)價(jià)格產(chǎn)生懷疑？

想清楚了這三個(gè)問(wèn)題，也許就可以找到解決醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的商業(yè)賄賂的辦法。公立醫(yī)院沒(méi)有護(hù)士受賄，是因?yàn)樽o(hù)士沒(méi)有采購(gòu)使用權(quán)。民營(yíng)醫(yī)院沒(méi)有醫(yī)生受賄，因?yàn)樗胁少?gòu)都是老板花自己的錢(qián)辦自己的事，價(jià)格絕對(duì)沒(méi)有水分。超市物品不懷疑價(jià)格，因?yàn)槌兴形锲范际敲鞔a標(biāo)價(jià)，在一個(gè)公開(kāi)透明的平臺(tái)上自由交易?；诖?，筆者認(rèn)為，要徹底根治醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域的腐敗，還需從體制改革上下手。

一是加快推進(jìn)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，有效制約公立醫(yī)院院長(zhǎng)的權(quán)力。一方面著力推行醫(yī)院“去行政化”，實(shí)現(xiàn)院長(zhǎng)的職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化，先從取消院長(zhǎng)的行政級(jí)別入手，去掉院長(zhǎng)的“官帽子”。醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了去行政化，就可以減少政府對(duì)醫(yī)院在機(jī)構(gòu)設(shè)置、人事任免、等級(jí)確定、職稱(chēng)評(píng)定、績(jī)效考核、工資待遇、獎(jiǎng)懲等方面的管制，醫(yī)院就有了更多的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)。醫(yī)院內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、用人制度、運(yùn)行方式、組織文化等方面的行政化也將逐步消失，醫(yī)療服務(wù)方面的衙門(mén)氣息、作風(fēng)拖拉、官僚主義、服務(wù)意識(shí)缺乏等也將逐步好轉(zhuǎn)。另一方面，建立真正的“法人治理體系”，責(zé)權(quán)利對(duì)等，這樣院長(zhǎng)的權(quán)力就有了制約。這也是不久前習(xí)總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出新醫(yī)改需要在五個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)突破的第二個(gè)環(huán)節(jié)——“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”。

二是改革容易滋生腐敗的各種政策，特別是盡快廢除藥品、衛(wèi)材等集中招標(biāo)采購(gòu)制度，建立公開(kāi)透明的交易平臺(tái)，確立政府的正確位置。實(shí)踐已經(jīng)證明，藥品、衛(wèi)材集中招標(biāo)采購(gòu)并不是一個(gè)好辦法，既不能真正降低價(jià)格，也不利于醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂的治理，必須盡早廢除。

那么，廢除了原有制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品衛(wèi)材采購(gòu)又怎么辦呢？是不是又回到過(guò)去自由采購(gòu)的老路？筆者認(rèn)為不是，我們可以建立全國(guó)統(tǒng)一的藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械交易平臺(tái)，以省為單位監(jiān)管。在這個(gè)面向社會(huì)、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同層級(jí)授權(quán)的平臺(tái)上，所有藥品、衛(wèi)材、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)都可以將自己生產(chǎn)的合格產(chǎn)品直接掛網(wǎng)交易，藥監(jiān)部門(mén)對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行跟蹤和入網(wǎng)審查，確保質(zhì)量關(guān)；價(jià)格主管部門(mén)對(duì)異動(dòng)產(chǎn)品價(jià)格進(jìn)行抽查，按照《價(jià)格法》進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定自由進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)使用。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)參考平臺(tái)價(jià)格確定醫(yī)保支付價(jià)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)的藥品，凡是低于醫(yī)保支付價(jià)的，算醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法收入；高于醫(yī)保支付價(jià)的，必須與患方簽訂協(xié)議，按照協(xié)議支付。國(guó)家有關(guān)部門(mén)也要對(duì)所有交易過(guò)程中的商業(yè)賄賂行為嚴(yán)厲依法打擊，如此，才能徹底鏟除醫(yī)療行業(yè)腐敗的根源。