李 影，韓占龍，黃立菊

（1.北京華夏物證鑒定中心，北京100089；2.河間市人民法院，河北 河間062450）

12例病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學鑒定分析

李 影1，韓占龍1，黃立菊2

（1.北京華夏物證鑒定中心，北京100089；2.河間市人民法院，河北 河間062450）

目的 探討病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛原因以及該類案件法醫(yī)學鑒定要點。方法 對某鑒定中心2012—2014年鑒定的12例涉及病理診斷的醫(yī)療糾紛案件進行回顧性統(tǒng)計分析。結(jié)果12例涉及病理診斷的醫(yī)療糾紛案件中，其中4例術中未進行冰凍切片檢查確診，從而出現(xiàn)術前與術后病理診斷不一致；2例術中未進行冰凍切片檢查，但術前、術后診斷一致；2例術中進行冰凍切片檢查，但術中冰凍切片病理診斷與術后病理診斷不一致，從而行二次手術；1例基層醫(yī)院將術前活檢切片與他人混淆，上級醫(yī)院未再次進行活檢確診，誤診為惡性腫瘤，并行根治手術；2例行活檢檢查，但在活檢結(jié)果未出來的情況下，臨床醫(yī)師錯誤的實施手術；2例病理醫(yī)師經(jīng)驗不足導致誤診，且臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師缺乏溝通，并延誤病情。結(jié)論 正確的病理診斷有助于臨床治療方案的制定和預后判斷，且能減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，但病理診斷有其局限性、經(jīng)驗性、主觀性等，正確認識病理診斷，對該類案件的司法鑒定工作有重大意義。

活體組織檢查；病理學診斷；醫(yī)療糾紛；司法鑒定

病理學診斷是通過對活體組織、細胞病理學標本和尸體進行病理學檢查（分別簡稱為活檢、細胞學檢查和尸檢），并最后做出疾病的病理學診斷。本文主要分析在臨床工作中較常見且發(fā)揮著重要作用的活檢，其包括常規(guī)活檢和手術中冰凍活檢?；顧z的病理學診斷在疾病診治過程中的重要性已被公眾所認識，但對病理診斷的局限性認識不足。據(jù)美國一個調(diào)查資料顯示，病理診斷與最終診斷結(jié)果不符合率高達20%以上[1]，然而公眾對于病理診斷錯誤率的預期值為0，兩者之間的差異是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素之一。本文對2012—2014年某鑒定中心鑒定的12例因病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛案件進行歸納整理，旨在為醫(yī)患雙方提供一些經(jīng)驗總結(jié)，為鑒定人的鑒定工作提供參考和借鑒。

1 材料與方法

1.1 材 料

收集本中心2012—2014年鑒定的案件中涉及因病理診斷引發(fā)醫(yī)療糾紛案件共12例。

1.2 方法

對12例案件按活檢分類、病變部位、不良后果情況以及過錯責任程度等項目進行統(tǒng)計，并結(jié)合典型案例加以分析討論。

2 結(jié)果

2.1 活檢分類及各類占比

12例案件中，其中涉及術前活檢4例，占總例數(shù)33.33%；術中活檢5例，占總例數(shù)41.67%，術后活檢3例，占總例數(shù)25%（表1）。

表1 三類活檢例數(shù)及占比

2.2 病變部位及占比

12例涉及活體組織檢查的案件中，其中病變部位在口腔1例（8.33%），甲狀腺3例（25%），肺2例（16.67%），胃1例（8.33%），膽囊1例（8.33%），子宮1例（8.33%），直腸1例（8.33%），皮膚1例（8.33%）（表2）。

表2 病變部位及占比

2.3 不良后果情況及占比

12例案件中，其中沒有造成后果的4例（33.33%）；改變治療方案3例（25%）；延誤診斷、治療，從而加重病情＜6個月2例（16.67%）、≥6個月1例（8.33%）；造成器官缺失或永久殘疾的4例（33.33%）；造成死亡1例（8.33%）（表3）。

表3 不良后果情況及占比

2.4 過錯責任程度及占比

12例案件中涉及到15家醫(yī)療機構(gòu)，其中醫(yī)院診療行為（包括臨床醫(yī)師以及病理醫(yī)師的診療行為）存在過錯，醫(yī)院承擔完全責任1家；主要責任2家；同等責任1家；次要責任為4家；輕微責任為3家；醫(yī)院診療行為無過錯責任為4家（表4）。

表4 過錯責任程度及占比

3 討論

3.1 基本概念

活體組織檢查是指應診斷、治療的需要，從患者體內(nèi)切取、鉗取或穿刺等取出病變組織，進行病理學檢查的技術。按活檢的時間節(jié)點可分為三類：

3.1.1 術前活檢

術前活檢指在手術前或在其他治療前（如放療、化療）對診斷性手術切除標本、內(nèi)鏡鉗取/刷取標本等進行的病理學診斷。涉及截肢和其他嚴重致殘的根治性手術，其病變性質(zhì)宜于手術前進行活檢確定[2]。

3.1.2 術中活檢

術中活檢指在手術進行中對切取或鉗取的檢材進行觀察診斷。臨床上應用最多的是快速冷凍切片技術，有時也使用快速石蠟切片技術或細胞學檢查技術。與常規(guī)石蠟切片的病理診斷相比，術中快速冰凍切片技術具有更多的局限性和誤診的可能性，兩者診斷相比，良惡性病變符合率在90%～95%左右[3]。

3.1.3 術后活檢

術后活檢指對治療性手術切除的病變以及相關組織、器官進行固定、脫水、包埋、切片、染色、封片等常規(guī)病理切片制作步驟后進行的病理學診斷。

活體組織病理學診斷的表述可分為以下四類：Ⅰ類：檢材部位、疾病名稱、病變性質(zhì)明確/基本明確的病理學診斷。Ⅱ類:對于不能完全肯定疾病名稱、病變性質(zhì)的，可在擬診疾病/病變名稱之前加以“傾向為”、“可能為”之類的詞語。Ⅲ類：若不能做出Ⅰ類或Ⅱ類病理學診斷，那只進行病變形態(tài)描述。Ⅳ類：送檢標本過于細小、破碎、自溶等，無法做出病理學診斷。

3.2 結(jié)合案例分析影響病理學診斷的因素

3.2.1 取材不當導致切片質(zhì)量差

送檢的肺組織擠壓、燒灼十分嚴重，形態(tài)不清，鏡下見大量炭末沉著，病理醫(yī)師無法進行Ⅰ類、Ⅱ類病理學診斷，臨床醫(yī)師未重新取材送檢，按右肺上葉炎性變治療，后慢病理、免疫組化證實為肺低分化鱗狀細胞癌。

3.2.2 標本張冠李戴導致過失

送檢標本登記及核對不仔細，導致標本張冠李戴。如醫(yī)院將患者術前活檢標本（不支持直腸癌）與他人患有直腸癌的活檢標本混淆，發(fā)生診斷錯誤；后患者到上級醫(yī)院就診，而上級醫(yī)院對術前活檢病理診斷過于信任，遂行直腸癌會陰根治手術，術后病理切片未見癌細胞。

3.2.3 技術性漏誤診

正確的病理診斷與病理醫(yī)師的知識水平、閱片經(jīng)驗、邏輯思維以及技術條件等多因素有關?；鶎俞t(yī)院病理醫(yī)師將肉芽腫性皮膚松弛癥診斷為左腹壁慢性炎癥，形成瘤樣腫塊。肉芽腫性皮膚松弛癥是一種罕見的皮膚T細胞淋巴瘤，早期因皮損不特異，易被誤診為其他疾病[4]。PubMed檢索系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)該疾病相關文獻報道僅70余例。該病對基層醫(yī)院病理醫(yī)師來說，做出正確診斷存在一定困難，醫(yī)院誤診屬技術上存在不足造成。但在患者久治不愈的病情與病理診斷不相符合的情況下，臨床醫(yī)生應引起重視，和病理醫(yī)師充分溝通，并組織進行院內(nèi)、外會診。

3.2.4 無過錯性漏、誤診

指現(xiàn)有技術條件下無法避免的漏診、誤診。如：胰島素瘤的發(fā)病率約為1～4/1000000[5]，臨床表現(xiàn)復雜多樣，定位診斷困難，臨床很難做到取材100%有病變代表性，容易發(fā)生漏診。再如：切除左葉甲狀腺、峽部的同時切除了與峽部相連的部分右葉，部分右葉術后病理發(fā)現(xiàn)了最大徑小于2 mm的微小乳頭狀癌，臨床上稱為“偶獲癌”或“意外癌”，對于病灶小，缺乏臨床癥狀而意外發(fā)現(xiàn)的疾病，屬現(xiàn)有技術條件下無法避免的漏診。還有某些交界性病變，由于病變性質(zhì)缺乏典型性，從而造成病理醫(yī)師主觀判斷上的困難和差異，這些病變?nèi)菀妆宦┰\、過診或形成不同意見。

3.3 正確病理診斷否定臨床醫(yī)師診療方案典型案例

正確病理學診斷否定臨床醫(yī)師診療方案而引發(fā)醫(yī)療糾紛的案例不在少數(shù)，主要原因為臨床醫(yī)師過于自信，盲目按照臨床經(jīng)驗治療，從而錯誤的實施手術。如：頜骨原發(fā)性骨內(nèi)癌較為罕見，國內(nèi)外較大樣本的報道少見，多為個案報道，對該病種的分析也多為綜述病例分析[6]，臨床醫(yī)師認為左下頜骨癌極其罕見，患者為癌的可能幾乎為零，故在術前活檢結(jié)果出具的前一天，按左下頜骨骨髓炎的診斷進行手術，但術前活檢以及術后病理均診斷左下頜骨鱗狀細胞癌，淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移，后不得不改變治療方案，再次行手術治療；還有，術中送檢標本行快速冰凍檢查，但在病理診斷尚未反饋回來時，臨床醫(yī)師按甲狀腺癌將患有亞急性甲狀腺炎患者的甲狀腺切除。在今后的工作中，希望臨床醫(yī)師能以此為鑒，避免發(fā)生該類錯誤。

3.4 經(jīng)驗總結(jié)及注意事項

3.4.1 司法鑒定解決的核心問題

醫(yī)療損害司法鑒定中，“醫(yī)院對患者的診療行為有無過錯；如果有過錯，該過錯與損害后果之間是否存在因果關系；如果存在因果關系，過錯參與度大小”是司法鑒定解決的核心問題。作為患方，在向法院提起醫(yī)療損害賠償訴訟前應明確患者的損害后果是什么？并能客觀評價醫(yī)療行為是否存在過錯等問題極為重要，而不應僅憑自我認知，或道聽途說等盲目訴訟、盲目提起鑒定，造成不必要的人力、財力浪費。如術前臨床診斷膽囊癌，手術醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗確定術中所見符合膽囊癌且已轉(zhuǎn)移，并行膽囊癌根治手術，術后病理證實為膽囊癌，肝臟、大網(wǎng)膜多處轉(zhuǎn)移。而患者家屬堅持認為醫(yī)院在手術過程中未行冰凍病理切片檢查就存在過錯，并導致了患者的死亡。一方面，快速冰凍切片的真正目的是用來指導手術過程的，如提示外科醫(yī)師“擴大手術切緣”，或“停止手術”，但不是常規(guī)必須要做的檢查，該案雖未行術中活檢，但并沒有影響臨床醫(yī)師手術方案的選擇，患者的損害后果是自身疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)歸，醫(yī)院的醫(yī)療行為很明顯沒有違反診療常規(guī)、規(guī)范。另一方面，活體組織檢查的病理學診斷不僅受取材、切片制作等因素影響，該項診斷技術本身也有其局限性。以引起醫(yī)療糾紛較多的術中快速冰凍切片為例，快速冰凍切片的病理學診斷受技術本身的限制，允許存在一定的診斷誤差，我國不同病理科的手術中快速活體組織病理學檢查的準確率在88.9%～98.9%，平均為95%左右[7]。并且，隨著交界性病變逐年增多，在短時間內(nèi)不能做出診斷。但當出現(xiàn)這種情況時，病理醫(yī)師也無須表示歉意，就應如同在做出惡性腫瘤的診斷時一樣，斷然陳述不能診斷這一事實[8]，并建議再取有代表性的組織，或等待石蠟切片明確診斷。故出現(xiàn)病理診斷錯誤不能代表治療方案就錯誤，也不能認定醫(yī)療行為一定存在過失。醫(yī)療糾紛專業(yè)性較強，患方應客觀對待醫(yī)學的局限性，理性處理醫(yī)患關系，虛心聽取與自己想法相左的建議、意見，從而正確認知、行使自己的權(quán)利。

3.4.2 醫(yī)院應該重視的問題

通過案例統(tǒng)計分析，認為醫(yī)院在以下方面應引起重視：（1）加強業(yè)務學習:規(guī)范取材，嚴謹制片，提高閱片能力，妥善處理模糊性病變的診斷問題；多采用各種輔助診斷技術協(xié)助診斷，如免疫組化檢測技術；病理學診斷要規(guī)范，對難以做出肯定診斷的病例，應詳細描述，對于疑難病例或做出Ⅱ、Ⅲ類病理學診斷的病例，應附加建議或注釋等。（2）加強規(guī)范管理：加強標本接收和病理報告簽收核對制度；加強病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的溝通，對于病理診斷與臨床表現(xiàn)不符時應充分溝通、組織院內(nèi)、外會診；加強疑難病例會診，簽發(fā)報告前應進行科內(nèi)討論，必要時可經(jīng)外院專家會診，或主動介紹、協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地找有關病理專家會診，以提高疑難病變診斷水平，防范診斷失誤。（3）充分履行告知義務：如快速冰凍切片檢查的局限性和誤診的可能性；快速冰凍切片與最終石蠟切片診斷存在不一致的可能性；有的病例難以快速診斷，需延遲診斷，外科醫(yī)師有權(quán)根據(jù)病理醫(yī)師的建議，改變手術方式，調(diào)整手術范圍，或等待石蠟切片報告后進行二次手術等醫(yī)療風險應向患方充分告知并簽署書面知情同意書。醫(yī)院規(guī)范管理，建立一個有效的質(zhì)量控制體系將可減少因病理診斷失誤而引起的醫(yī)療糾紛。

3.4.3 司法鑒定人應科學、客觀、公平、公正的審查醫(yī)療行為

近年來，我國醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)患矛盾不斷加深，醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷上升，引起一系列社會問題，如擾亂醫(yī)療秩序的醫(yī)鬧行為，不服鑒定意見的當事人逼迫鑒定機構(gòu)和鑒定人改變或撤銷鑒定意見的鬧鑒行為，不服判決當事人的纏訴行為等。但在鑒定工作壓力日益增大的情況下，司法鑒定人仍應科學、客觀、公平、公正的審查醫(yī)療行為，不應過多考慮社會影響，輿論導向等因素的影響。在病理診斷中對“錯誤”的界定有多種方式，如認知性或操作性錯誤；有臨床意義或?qū)W術性的錯誤；前瞻性與回顧性的錯誤等[9]，在司法鑒定過程中，不能將“錯誤”均界定為疏忽大意、未盡到謹慎注意義務導致的過失。鑒定過程中鑒定人應遵循如下原則[10]：（1）專業(yè)判斷原則：病理診斷與病理醫(yī)師基礎知識、閱片經(jīng)驗和邏輯思維有關，帶有主觀性和經(jīng)驗性，對于一些交界性病變形態(tài)的不確定性和診斷標準的人為性，以及對圖像識別和判斷過程中的主觀性，常常導致同一張切片不同專家有不同的診斷意見，此時鑒定人應充分尊重醫(yī)學科學自身的規(guī)律與特征，進行專業(yè)的判斷顯得尤為突出和重要。（2）以“注意義務”作為醫(yī)療過失判斷的基本原則：注意義務是指依據(jù)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范、常規(guī)等規(guī)定，在醫(yī)療行為過程中盡到預見醫(yī)療行為結(jié)果和避免不良損害后果發(fā)生的義務。醫(yī)生多數(shù)情況下都能盡到謹慎注意義務，但也有特殊情況出現(xiàn)，如3.3所述。（3）以“是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務”為審查原則：醫(yī)學是不斷發(fā)展變化的，病理學診斷與當時醫(yī)學對某一疾病的認識深度有直接關系，隨著認識的深化和診斷標準的變化，原診斷準確性也將會發(fā)生變化，在鑒定過程中應充分考慮當時的醫(yī)療水平、技術條件。（4）告知→知情→同意原則：向患者進行風險告知是醫(yī)生應盡的義務，患者簽署知情同意書是醫(yī)生履行告知義務，患者知情同意的憑證。雖然醫(yī)院履行告知義務與否與損害后果不一定有直接的因果關系，但有時卻是引起醫(yī)療糾紛的根源。通過分析總結(jié)鑒定過程中司法鑒定人遵循的醫(yī)療過失判定原則，可為醫(yī)療糾紛案件當事人在處理此類案件時提供參考。

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（本文編輯：張建華）

Analysis of 12 Forensic Medical Cases of Pathological Diagnosis Causing Medical Disputes

LI Ying1，HAN Zhan-long1，HUANG Li-ju2
（1.Beijing Huaxia Evidence Indentification Center，Beijing 100089，China; 2.People’s Court of Hejian，Hejian 062450，China）

Objective To investigate the reason of pathological diagnosis causing medical disputes and the key points of this kind of forensic appraisal.Method 12 cases of medical disputes，involving pathological diagnosis,appraised by Beijing Huaxia Evidence Identification Center from 2012 to 2014 were analyzed statistically.Results In 4 cases，frozen section examination was not performed in the surgery，and there was inconsistency of pathological diagnosis before and after the surgery.In 2 cases，frozen section examination was also not performed，but the pathological diagnosis before and after the surgery was consistent.In 2 cases，frozen section examination was performed in the surgery，and the frozen section examination result was inconsistent with the pathological diagnosis after the surgery.Thus a second surgery was performed. In 1 case，the primary hospital confused the patient’s preoperative biopsies with others，and the senior hospital did not confirm the biopsy result，which caused the misdiagnosis of malignancy and radical surgery.In 2 cases，surgeries were performed before the biopsy results had come out.In the last 2 cases，the diagnosis was incorrect because of lack of experience.Moreover，there wasn’t enough communication between the pathologists and the clinicians，which delayed the treatment.Conclusion Correct pathological diagnosis can contribute to the accurate clinical treatment，and reduce medical dispute.However，the pathological diagnosis has its limitations，e.g.，mainly depending on subjective judgments and experience.A correct cognition of pathological diagnosis has great significance to forensic practice.

biopsy;pathological diagnosis;medical dispute;forensic appraisal

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.005

1671-2072-（2016）06-0023-05

2016-05-25

李影（1982—），女，主檢法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學鑒定工作。E-mail:hxly139@163.com。