李茂春，王 俊，鄧艾平，王 奕（武漢市中心醫(yī)院藥劑科，武漢 430014）

我院門診藥房使用智能發(fā)藥系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題與相關改進

李茂春＊，王 俊#，鄧艾平，王 奕（武漢市中心醫(yī)院藥劑科，武漢 430014）

目的：為促進門診藥房智能發(fā)藥系統(tǒng)的有效使用提供參考。方法：分析我院在使用門診藥房智能發(fā)藥系統(tǒng)過程中出現(xiàn)的主要問題，總結相關改進措施及成效。結果與結論：針對門診藥房智能系統(tǒng)在使用過程中存在的藥品效期管理方法煩瑣、發(fā)藥系統(tǒng)設備易發(fā)生出藥差錯、藥品上機率低、處方發(fā)藥窗口分流不均、盤存賬物相符率不高、盤存數(shù)據(jù)匯總操作復雜等問題。我院制訂了系列改進措施，包括規(guī)范加藥規(guī)程、合理利用發(fā)藥系統(tǒng)中的注射劑柜、更改軟件設置以縮小各發(fā)藥窗口的處方分配量、利用Excel軟件進行盤存數(shù)據(jù)的導入和轉換等措施。改進后智能發(fā)藥系統(tǒng)藥品有效期管理方法簡化且可控，設備出藥差錯率由0.43%下降到0.33%，藥品上機率由59%上升到76%，各取藥窗口處方調(diào)配數(shù)差異縮小，部分藥品加藥頻次由日均16次下降至5次，藥品賬物相符率由89.1%增加到96.3%，盤存數(shù)據(jù)匯總耗時縮短等。以上措施不但有效利用了發(fā)藥設備，且提高了工作效率和工作質(zhì)量，減少了相關人員的工作量，提高了為患者調(diào)配藥品的服務水平。

門診藥房；智能發(fā)藥系統(tǒng)；藥品管理；問題；改進措施

隨著自動化技術應用的發(fā)展與進步，醫(yī)院藥房自動化成為一個重要的發(fā)展趨勢[1]。自動化藥房的應用不僅可以優(yōu)化藥品管理、降低調(diào)配差錯、提高工作效率、保障患者用藥安全，也有利于體現(xiàn)藥師專業(yè)特長和價值，為藥房工作和服務理念轉變、開展“以患者為中心”的全面藥學服務打下扎實的基礎[2]。但新技術的產(chǎn)物畢竟有一個成長和完善的過程，本文結合我院藥房實際工作，將門診藥房智能發(fā)藥系統(tǒng)主要問題及相關的改進措施匯總如下，為國內(nèi)同類設備的使用提供參考。

1 我院門診自動化藥房的介紹

我院于2014年7月引入德國Willach Pharmacy Solutions公司智能發(fā)藥設備，該設備由1套智能發(fā)藥管理系統(tǒng)、1臺CONSIS D5自動發(fā)藥機、1臺CONSIS B1自動發(fā)藥機、1套注射劑柜、2套智能藥架組成。CONSIS D5自動發(fā)藥機主要裝載常規(guī)盒裝藥品，采用自由落藥方式發(fā)藥，后臺采用雙機械手添藥；CONSIS B1自動發(fā)藥機主要用于異型包裝藥品的儲存和調(diào)配，采用機械手挑藥式出藥；注射劑柜用于小體積注射液藥品的儲存和調(diào)配，采用自動彈出的方式供人工取藥；智能藥架具備指示藥品位置的功能。目前我院門診藥房共開設4個發(fā)藥窗口，包含2個實時運輸通道發(fā)藥窗口和2個預配模式發(fā)藥窗口，整個智能發(fā)藥系統(tǒng)可根據(jù)處方量及時增減發(fā)藥窗口數(shù)。我院門診藥房調(diào)配發(fā)藥流程見圖1。

2 存在的問題及相關改進措施

我院門診藥房自動發(fā)藥系統(tǒng)在使用初期存在一些問題，比如發(fā)藥設備內(nèi)的藥品效期管理工作量大、設備出藥差錯率長期較高（約0.43%）、處方發(fā)藥窗口分流不均、機內(nèi)藥品盤存數(shù)量不準、盤存數(shù)據(jù)處理工作耗時長等一系列問題，嚴重影響了藥房的日常工作及患者的滿意度。對此，我院成立了專門工作小組，實施了以下改進措施并最終取得了一定的成效。

圖1 我院門診藥房調(diào)配發(fā)藥流程Fig 1 The flowchart of drug dispensing in outpatient pharmacy of our hospital

2.1 加強藥品有效期管理

藥品的質(zhì)量關系到患者的用藥安全，誤將過期或變質(zhì)藥品發(fā)給患者，會造成嚴重后果，并影響到醫(yī)院的形象和聲譽[3]。發(fā)藥設備由于納入的藥品品種較多，且單個藥品可能分布在多個藥槽中，雖然該設備具備一定的藥品效期管理功能，然而要完全實現(xiàn)此功能需要加藥人員人工輸入每種藥品的效期數(shù)據(jù)，因此在實際工作中導致加藥人員工作量相當大，故此功能的實用性并不強。我院藥房在最初運行該設備的前2個月中，采用人工方式檢查機內(nèi)藥品有效期，主要操作方法即對軌道出藥數(shù)量每月少于8盒的藥品，集中逐一排查該軌道藥品中的有效期情況，但完成此項工作需要耗費1名藥師1天的工作量，且無法確保能完全準確排查出藥品的有效期，故無法完全控制藥品的質(zhì)量問題，給藥房工作帶來極大的不便。

改進措施：（1）制定相應的加藥規(guī)程，對于效期在3個月內(nèi)的藥品禁止加入發(fā)藥設備中。（2）若某種藥品在2個月內(nèi)的處方銷量小于該藥品在單個藥槽中的貯存數(shù)量，則將該藥品在發(fā)藥設備中去掉，改為人工發(fā)藥。（3）每月1次利用發(fā)藥設備系統(tǒng)的功能檢查藥槽出藥情況，若某藥槽在1個月之內(nèi)出藥數(shù)量小于3盒，則由人工檢查該藥槽內(nèi)藥品的有效期。通過采取以上3種管理措施，在近20個月的運營過程中門診藥房發(fā)藥設備內(nèi)未發(fā)現(xiàn)效期低于3個月的藥品。

2.2 減少發(fā)藥設備出藥差錯

減少或杜絕調(diào)劑差錯，保證患者安全、合理用藥是藥房工作的重點[4]，而首要控制的就是發(fā)藥設備的出藥差錯。發(fā)藥設備出藥差錯包括藥品數(shù)量錯誤和藥品品種錯誤。在前期的運行過程中，我院門診自動發(fā)藥系統(tǒng)平均每發(fā)出1 000盒藥品，就有約4.3盒差錯發(fā)生。相關的因素有人為原因、發(fā)藥設備的軟件原因和硬件原因。由軟件原因引起的差錯，經(jīng)及時向信息工程師反饋后一般可在15 min內(nèi)解決；而由硬件原因引起的差錯，要求相應的設備工程師及時處理，比如藥槽面不光滑導致的藥品卡槽、光電計數(shù)器老化等；而人為原因主要是加藥人員將藥品放錯藥槽。

改進措施：（1）及時登記發(fā)藥設備藥品檔案信息，確保藥品條形碼和藥品照片準確無誤，便于加藥人員核對以準確加藥。（2）加藥人員在按加藥單內(nèi)容從貨架上取藥時，需將“看似”藥品存放在備藥車上不同區(qū)域。（3）將加藥人員每日輪崗的工作模式更改為每月輪崗1次，保證加藥人員相對固定，有利于其積累加藥經(jīng)驗，減少加藥錯誤的發(fā)生。通過以上措施，經(jīng)統(tǒng)計，不僅加藥效率提高，且發(fā)藥設備出藥差錯率也從之前的約0.43%下降到改進后的0.33%。

2.3 合理利用注射劑柜，提高藥品上機率

藥品的高上機率及合適的儲位、儲量是影響自動化藥房處方調(diào)配速度的關鍵因素[5]。由于CONSIS D5自動發(fā)藥機只能裝盒裝藥品，容納藥品種類較少，導致處方發(fā)藥自動化率較低，約59%。

針對此，我院對注射劑柜的空間和功能進行了充分利用。注射劑柜可以貯存易碎、體積小的注射劑，而且該柜貯藥空間雖然較小，但是貯藥格較多，且每個貯藥格可以再次劃分為4個小格。因此，我院將一些瓶裝藥品、體積較小的藥品以及一些拆零后的非注射劑藥品也貯存在注射劑柜中，彌補了盒裝發(fā)藥設備只能貯存盒裝藥品的缺陷，由此將發(fā)藥設備的調(diào)劑品種自動化率提升到76%，減輕了調(diào)劑人員的勞動強度。同時，由于注射劑柜具有避光功能，而藥房中的注射劑品種80%以上是需要避光保存的，特別是部分拆零藥品由于拆除了其外包裝盒導致失去了避光功能，故將這類藥品放入注射劑柜中可以避免其光照失效，由此加強了對避光藥品的管理。

2.4 合理分配處方發(fā)藥窗口

2.4.1 靈活設置處方分配窗口原則 門診藥房采用發(fā)藥設備發(fā)藥的共有4個發(fā)藥窗口，2號和4號為實時窗口，處方藥品全部由發(fā)藥設備調(diào)配送至發(fā)藥窗口，發(fā)藥師審核后發(fā)藥；1號和3號為預配窗口，處方藥品由發(fā)藥設備和人工結合調(diào)配?；颊呃U完藥費后，信息系統(tǒng)根據(jù)處方中的藥品信息自動分配各處方的取藥窗口號，若某處方上的藥品全部為機內(nèi)藥，則將該處方分至實時窗口；若是處方藥品中包含非機內(nèi)藥品，則該處方分至預配窗口。但由于這種分流方式僅僅從藥房自身的工作方便性考慮，而未從患者取藥的角度考慮，因此在實際工作中，由于患者處方中藥品的多樣性，機內(nèi)藥品和機外藥品數(shù)量并不均衡，經(jīng)常發(fā)生某些窗口排隊取藥人數(shù)過多而另一些窗口取藥人數(shù)過少的現(xiàn)象，使患者取藥等候時間不同，導致患者產(chǎn)生不滿情緒。

改進措施：（1）根據(jù)取藥窗口的待取藥患者人數(shù)，升級軟件功能。若實時窗口的取藥患者超過預配窗口取藥人數(shù)，則允許將實時窗口的處方分配至預配窗口。（2）增加不同窗口之間的替代發(fā)藥功能，且當某處方由其他窗口完成替代發(fā)藥后，立即取消該處方在應發(fā)窗口的排序。上述措施均可通過軟件的相關設置而實現(xiàn)。通過上述2種組合措施，基本上解決了患者取藥窗口分流不均的問題。改進前，單個實時窗口和預配窗口日均調(diào)劑處方數(shù)分別為536、863張，且取藥高峰時期實時窗口和預配窗口待取藥處方數(shù)相差可達10張以上；改進后，實時窗口和預配窗口日均處方調(diào)劑數(shù)相差在30張以內(nèi)，高峰時期各窗口的實時待取藥處方數(shù)相差在2張以內(nèi)。同時藥房也更易實現(xiàn)靈活排班，減少了窗口人員的配備數(shù)，實現(xiàn)了工作效率最大化。

2.4.2 對特殊藥品進行不設限的窗口分配 實時窗口相比預配窗口而言，可以充分發(fā)揮發(fā)藥設備功能，減少調(diào)劑人員工作量。按前期設計，只有藥品全為機內(nèi)藥品的處方才能分配至實時窗口；當患者處方中含有機外藥品時，該處方的取藥窗口就會分配至預配窗口。若含有機外藥品的處方較多，實時窗口的發(fā)藥率則會減少，不但不能充分利用發(fā)藥設備發(fā)藥，且大大增加了人工調(diào)配量。

為解決此問題，我院將部分發(fā)藥量大、包裝體積小的藥品直接存放在每個發(fā)藥窗口旁，同時更改相應的軟件設置，將這類藥品列入特殊藥品，含有該類藥品的處方不按機內(nèi)機外的原則分配窗口，即含這類藥品的處方可在所有窗口調(diào)配發(fā)放，由此顯著提高了實時窗口的發(fā)藥率。比如艾司唑侖片，將其設為特殊藥品后，通過實時窗口發(fā)藥的日處方量增加了3.2%。

另外，由于部分慢性病患者取藥數(shù)量較多，如某些藥品可達5盒以上。而對于門診量大的醫(yī)院藥房，對發(fā)藥設備加藥的工作量非常繁重。若處方中某個藥品開具數(shù)量較大并由發(fā)藥設備發(fā)藥，顯然會增加該藥的加藥頻率，反而會降低發(fā)藥效率。

針對此，我院對軟件進行相關設置，將含有某個藥品開具量超過8盒的處方，由系統(tǒng)將其自動分配為預配窗口，由人工調(diào)配。如此改進后，在機內(nèi)單日發(fā)藥數(shù)量相同的情況下，統(tǒng)計加藥次數(shù)超過2次的藥品，其加藥頻次由改進前的日均16次下降到改進后的日均5次。

2.5 優(yōu)化預配藥架燈位分配，減少調(diào)劑人員工作量

處方分配在預配窗口取藥的患者，在繳完藥費以后，調(diào)配完成后的藥品由藥師放置在預配藥架上，實現(xiàn)“藥等人”預配模式。此模式可節(jié)約患者取藥等候時間，但缺點是藥品調(diào)劑完成后，部分患者可能忙于做其他各種檢查等未及時到藥房取藥，或患者在繳費當日并不取藥，由此可造成調(diào)配完成的藥品堆積在發(fā)藥窗口[6]，給調(diào)劑工作帶來極大不便。

針對此，我院對發(fā)藥設備的軟件系統(tǒng)進行改進并調(diào)試，對調(diào)配完成后超過25 min仍未到窗口取藥的處方，取消其在藥架上的燈位排序；另外，各調(diào)配藥品盡量安排在離發(fā)藥藥師距離更近的藥架燈位上，用來縮短發(fā)藥藥師的取藥距離。通過上述改進，更充分地利用了藥架燈位功能，增強了其實用性，降低了發(fā)藥藥師的工作強度。

2.6 提高盤存賬物相符率

確保自動化藥房藥品庫存準確是藥房進行藥品數(shù)量管理的一項重要工作，提高賬物相符率也是藥房藥品管理的重點[7]。對于直接貯存在傳統(tǒng)藥架上的藥品，藥師可以進行人工盤點，同時也能對數(shù)量的準確性進行核對；而貯存在自動化發(fā)藥設備中的藥品，只能通過發(fā)藥設備的自動盤點功能實現(xiàn)盤點，人工難以核對數(shù)量的準確性。在實際工作中，自動盤點時常發(fā)生賬物不符的情況。分析其主要原因可能為：（1）加藥時，部分藥品發(fā)生疊加現(xiàn)象，導致盤點數(shù)量虛減；部分藥品卡在藥槽中，發(fā)生空檔現(xiàn)象，導致盤點數(shù)量虛增。（2）向藥槽加藥時藥品加錯。（3）由于發(fā)藥設備的盤點原理是通過光標測量藥槽中藥品的距離來計數(shù)的，當藥品的外包裝尺寸發(fā)生改變時，若發(fā)藥設備內(nèi)的藥品檔案信息沒有及時更新，會導致盤存數(shù)量計數(shù)錯誤。

改進措施：（1）針對卡槽與疊加現(xiàn)象，要求加藥師對每一個卡槽藥品追蹤其發(fā)生原因，并及時解決，避免下次加藥時發(fā)生同樣現(xiàn)象。具體方法：調(diào)整藥槽寬度；加藥時將藥盒排列整齊，且光滑面向下；工作人員不能隨意調(diào)出機內(nèi)藥品；保證每條儲藥槽實存藥品數(shù)量不低于1盒，避免藥品沖出藥槽。（2）制定規(guī)范的加藥流程和藥品信息維護流程，固定專門的藥師維護發(fā)藥設備，及時更改外包裝改變后的藥品信息檔案。（3）在啟動發(fā)藥設備自動盤存之前，藥師可以由低向高的方向檢查每一條儲藥槽里面的藥品排放情況，排查疊加、卡槽和錯藥情況，如有發(fā)生及時調(diào)整。雖然在實際工作中，盤存不準現(xiàn)象不能完全避免[8]，但通過采取以上措施，我院藥房發(fā)藥設備內(nèi)的盤存平均賬物相符率由改進前的89.1%上升到目前的96.3%，相較改進前提提高了7.2%，尤其是措施（3）的實施，使發(fā)藥設備內(nèi)賬物相符率提高了3.1%。

2.7 提高盤存數(shù)據(jù)匯總工作效率

智能發(fā)藥系統(tǒng)引進后，初期給所有藥房的藥品盤點工作帶來了不便，難點即為數(shù)據(jù)的處理。一般來說，同種藥品的盤點數(shù)量包含發(fā)藥設備內(nèi)和發(fā)藥設備外兩部分。在實際工作中，盤點時這兩部分數(shù)據(jù)即機內(nèi)數(shù)據(jù)和機外數(shù)據(jù)都是獨立完成的，只有將兩種數(shù)據(jù)匯總，才能完成某個藥品的盤點工作。而藥房藥品品種可達1 000余種，由人工處理數(shù)據(jù)的匯總工作相當繁重，也是影響盤存效率的主要因素。

改進措施：利用Excel軟件將藥品的機內(nèi)盤點數(shù)據(jù)導入到盤存空表中。首先實現(xiàn)藥房藥品都有獨立的貨位編碼，并且將貨位編碼錄入到發(fā)藥設備和HIS中。藥品具有貨位編碼可以減少藥師熟悉藥品位置所需時間、降低調(diào)配差錯率及提高調(diào)配速度[9]，同樣也有利于Excel工具中的函數(shù)對數(shù)據(jù)的識別。利用Excel軟件將機內(nèi)數(shù)據(jù)導入到盤存空表的具體操作見圖2。

圖2 盤點數(shù)據(jù)導入轉換處理流程Fig 2 The flowchart of inventory data importing and converting

通過采取以上措施，盤存時匯總機內(nèi)數(shù)據(jù)和機外數(shù)據(jù)的處理時間大大減少。改進前，逐一比對機內(nèi)藥品數(shù)據(jù)盤存表和機外藥品數(shù)據(jù)盤存表的工作需要2名藥師各耗時90 min；改進后，只需1名藥師耗時5 min即可完成，很大程度提高了盤存效率，同時也避免了人工操作、核對帶來的誤差。

3 討論

我院藥房經(jīng)過多種途徑的優(yōu)化改進，使藥房自動化系統(tǒng)使用性能較為穩(wěn)定，提高了藥品管理水平和藥品調(diào)配效率。尤其在使用的過程中筆者獲得較多啟示，在此提出以下兩點供同行討論與借鑒：（1）自動化配藥模式由于在國內(nèi)實施具有成本較高、場地要求高的限制[10]，對藥房工作面積較小、經(jīng)濟條件較差的藥房，若要完成整個設備的布局較難實現(xiàn)。但在實際工作中，可以只需要引進智能藥架和相應軟件，同樣也能實現(xiàn)從“人等藥”到“藥等人”的調(diào)配模式的轉變。這種“藥等人”藥品配發(fā)模式的布局在實際工作中是可行的，可從很大程度上減少患者取藥時間，且投入成本低。按照我院門診藥房的自動化系統(tǒng)的配置標準，以上兩種設施費用合計約為20.4萬元，相比于整套自動發(fā)藥設備花費400萬余元，費用成本大大降低。同時該配置模式也減少了自動發(fā)藥機、注射劑配置后的占地面積（約21 m2）。（2）發(fā)藥設備對藥盒的大小和包裝材質(zhì)有較高的要求，藥盒過大，會減少設備的儲藥量，而藥盒包裝受損或材質(zhì)不光滑，容易導致加藥困難、出藥失敗，甚至引發(fā)調(diào)配差錯發(fā)生。同時藥品包裝規(guī)格及外觀變更，藥房相應也要進行信息維護工作，不僅會增加額外工作量還容易引發(fā)差錯。統(tǒng)計表明，到2016年，我國醫(yī)院藥房的自動化系統(tǒng)市場容量將超過18億元[11]，如此大的投入，若輔以較好的藥品包裝質(zhì)量，無疑將大大提高發(fā)藥設備的使用效益，節(jié)約社會資源。因此，筆者呼吁相關部門結合藥品特性和發(fā)藥設備的需求，在藥品的包裝設計、規(guī)格和材質(zhì)等方面制定相應的標準，比如應避免盒裝藥品無故變更包裝尺寸，并建議盡量將藥盒的長、寬、高分別控制在10、4、2 cm左右，且藥盒的外包裝應光滑整齊，以適應自動化藥房建設的需求。

[1] 張黎，楊茜，尉麗力，等.我院智能發(fā)藥系統(tǒng)在門診藥房的應用[J].中國藥房，2015，26（13）：1 805.

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[5] 盛長城，高玲，熊世娟，等.自動化藥房運行模式在門診的應用與實踐[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（10）：916.

[6] 張巖，李鵬，李建濤，等.門診藥房自動化對患者取藥等候時間的影響[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2014，34（1）：63.

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[8] 陳智，蘇銀法.門診藥房快速發(fā)藥系統(tǒng)在使用中發(fā)現(xiàn)的問題分析[J].中國藥房，2015，26（4）：568.

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[10] 楊春松，張伶俐，林蕓竹，等.門診藥房調(diào)劑模式滿意度研究及國內(nèi)調(diào)劑模式的系統(tǒng)評價[J].中國藥學雜志，2014，47（12）：1 085.

[11] 廖文俊，劉文景.中國藥房自動化系統(tǒng)細分市場研究及趨勢分析[J].醫(yī)學信息，2013，26（11）：784.

（編輯：劉 萍）

Problems and Relative Improvements of Application of Intelligent Dispensing System in Outpatient Pharmacy of Our Hospital

LI Maochun，WANG Jun，DENG Aiping，WANG Yi（Dept.of Pharmacy，Wuhan Central Hospital，Wuhan 430014，China）

OBJECTIVE：To provide reference for improving the application of intelligent dispensing system in outpatient pharmacy.METHODS：The main problems existed in intelligent dispensing systems of outpatient pharmacy in our hospital were analyzed，and the relative improvement measures and achievements were summarized.RESULTS&CONCLUSIONS：There still were some problems which can not be ignored，such as cumbersome drug expiry management method，drug delivery error easily caused by dispensing system，low proportion of drug delivered by machine，uneven distribution of prescription drug windows，low proportion of account agreeing with physical inventory，complex inventory data summary.A series of improvement measures were formulated in our hospital，including standardizing drug supplement procedure，rationally using injection cabinet of drug dispensing system，reducing the amount of prescriptions in each window by adjusting software settings，importing and converting data by Excel，etc.After improvement，the drug expiry management method for intelligent dispensing system was simplified and controllable；the rate of drug delivery error decreased from 0.43%to 0.33%；the proportion of drug delivered by machine increased from 59%to 76%；the difference of prescription amount among theses windows decreased，and the frequency of adding drugs for some types decreased from 16 times/day to 5 times/day；the proportion of account agreeing with physical inventory increased from 89.1%to 96.3%；the duration of inventory data summary shortened，etc.These measures not only effectively utilize dispensing machine，but also improve work efficiency and quality，reduce the workload of related staff and promote the level of drug dispensing service.

Outpatient pharmacy；Intelligent dispensing system；Drug management；Problems；Improvement measure

R95

A

1001-0408（2016）34-4826-04

2016-02-17

2016-03-28）

＊主管藥師，碩士。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：027-65696927。E-mail：lmc1983@163.com

#通信作者：主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：027-65697753。E-mail：taojuan66@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.34.23