富琴琴 鄧慶先 林梅芳 文革生 邢建明

窒息復(fù)蘇后極低出生體重兒凝血功能的監(jiān)測及臨床意義

富琴琴 鄧慶先 林梅芳 文革生 邢建明

目的 觀察不同程度窒息復(fù)蘇后的極低出生體重兒凝血功能變化，為防治極低出生體重兒并發(fā)出血性疾病提供依據(jù)。方法 將189例極低出生體重兒按出生時窒息程度分為輕度窒息58例（觀察1組）、重度窒息34例（觀察2組）和無窒息97例（觀察3組），監(jiān)測各組患兒在出生1、24、48、72h時PT、TT、APTT、纖維蛋白原（Fb）、D-二聚體5項指標(biāo)變化；比較常規(guī)監(jiān)測凝血功能窒息復(fù)蘇后的患兒（常規(guī)監(jiān)測組）與未常規(guī)監(jiān)測凝血功能的窒息復(fù)蘇后患兒（非常規(guī)監(jiān)測組）伴出血性疾病發(fā)生率。結(jié)果 觀察1、2、3組患兒在出生1h時凝血5項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；24h時觀察2組Fb較觀察1組和3組低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察3組Fb與觀察1組比高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組D-二聚體較觀察1組和3組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察3組D-二聚體較觀察1組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；48h時觀察2組Fb較觀察1組和3組低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察3組Fb與觀察1組比高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組D-二聚體較觀察1組和3組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察3組D-二聚體較觀察1組低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；72h時各組5項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。常規(guī)監(jiān)測組比非常規(guī)監(jiān)測組合并出血性疾病發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 窒息復(fù)蘇后極低出生體重兒存在凝血功能變化，以重度窒息患兒明顯，其變化是一個動態(tài)過程，建議對窒息復(fù)蘇后極低出生體重兒凝血功能動態(tài)監(jiān)測并適時干預(yù)。

窒息 復(fù)蘇 極低出生體重 嬰兒 凝血功能

隨著生殖醫(yī)學(xué)和新生兒急救醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，極低出生體重兒（very low birth weight infants，VLBWI）的存活率已明顯提高。但是，全面提高VLBWI的綜合管理水平，提高患兒存活率和生存質(zhì)量仍然是全球亟待解決的主要目標(biāo)之一。由于VLBWI各臟器發(fā)育極不成熟，器官功能自身調(diào)節(jié)能力差，凝血因子在出生時活性很低，窒息復(fù)蘇后患兒在病程中極易出現(xiàn)顱內(nèi)出血、肺出血、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation，DIC）等出血性并發(fā)癥，近年來有關(guān)窒息復(fù)蘇后足月新生兒凝血功能變化的臨床研究結(jié)果時有報道[1]，而針對窒息復(fù)蘇后VLBWI的凝血功能變化的研究則少見。我院新生兒科于2013年1月始對所有在本院出生并住院的VLBWI常規(guī)監(jiān)測凝血功能，包括PT、APTT、TT、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)b）、D-二聚體（D-dimer，D-D），現(xiàn)對不同程度窒息復(fù)蘇后VLBWI凝血功能變化作一回顧性分析，為進(jìn)一步有效防治此類患兒因凝血功能異常并發(fā)出血性疾病提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年1月至2014年12月在我院出生后1h內(nèi)收入新生兒科住院治療的VLBWI為觀察組，共189例。根據(jù)出生后窒息程度將觀察組患兒分為3組：輕度窒息為觀察1組，重度窒息為觀察2組，無窒息為觀察3組。觀察1組58例，男32例，女26例，胎齡30.92（29.72～31.73）周；出生體重（1 223.11±347.16）g；觀察2組34例，男18例，女16例，胎齡30.76（29.66～31.69）周；出生體重（1 200.96±352.77）g；觀察3組97例，男52例，女45例，胎齡31.01（29.69～31.74）周；出生體重（1 235.68±362.31）g。3組患兒性別、胎齡和出生體重的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。選擇2011年1月至2012年12月在我院出生后1h內(nèi)收入院、窒息復(fù)蘇后未常規(guī)監(jiān)測凝血功能的VLBWI67例（非常規(guī)監(jiān)測組），男35例，女32例，胎齡30.76（29.66～31.69）周，出生體重（1 201.46±351.63）g。選擇2013年1月至2014年12月在我院出生后1h內(nèi)收入院、窒息復(fù)蘇后常規(guī)監(jiān)測凝血功能的VLBWI作為常規(guī)監(jiān)測組92例，男50例，女42例，胎齡30.92（29.72～31.73）周，出生體重（1 997.18±342.24）g。兩組患兒性別、胎齡和出生體重的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 窒息程度的判定參照中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會提出的《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親產(chǎn)前和產(chǎn)時使用了對凝血功能指標(biāo)有影響藥物的新生兒（抗驚厥藥物、抗結(jié)核藥物及抗凝藥物）；（2）伴嚴(yán)重早發(fā)型感染的新生兒；（3）伴嚴(yán)重心、肺、腦、胸廓等畸形影響復(fù)蘇效果的新生兒；（4）伴遺傳代謝性疾病、先天性血液系統(tǒng)的新生兒；（5）出生時放棄復(fù)蘇搶救的新生兒；（6）圍生期母親存在可能影響嬰兒凝血功能的高危因素，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、母親患有血液病及自身免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1 凝血功能檢測及異?；純旱闹委?所有患兒均在出生后1、24、48、72h時按要求采集靜脈血標(biāo)本1.8ml，采用Sysmex CA-1500全自動凝血分析儀（日本Sysmex公司）測定凝血功能各項指標(biāo)，包括PT、APTT、TT、Fb、D-D，檢測方法嚴(yán)格按照試劑盒按照說明書執(zhí)行（試劑盒均由德國Siemens公司提供）。若凝血功能異常但未達(dá)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒予靜脈滴注冰凍血漿補充凝血因子，每次10ml/kg；達(dá)DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)者，加用肝素（50U/kg，6h/次）皮下注射，療程3～7d。

1.3.2 出血性疾病判定 出血性疾病的判定：以出生后72h內(nèi)床邊頭顱B超監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)；DIC診斷參照第4版-《實用新生兒學(xué)》[3]，肺出血、消化道出血診斷參照全國新生兒窒息多器官損害臨床診斷多中心研究協(xié)作組制定的《新生兒窒息多器官損害的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]。比較常規(guī)監(jiān)測組與非常規(guī)監(jiān)測組伴出血性疾病發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(M)及百分位數(shù)（P25～P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 觀察1、2、3組患兒不同時點凝血功能指標(biāo)比較

2.1.1 3組患兒出生1h凝血功能指標(biāo)的比較 觀察2組PT、APTT、TT較觀察1組、觀察3組延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察2組Fb、D-D較觀察1組和觀察3組高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察1組和觀察3組凝血功能5項指標(biāo)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 3組患兒出生1h凝血功能指標(biāo)的比較

2.1.2 3組患兒出生24h凝血功能指標(biāo)的比較 觀察2組PT、APTT、TT較觀察1組和觀察3組延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察2組Fb較觀察1組和3組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察1組Fb較觀察3組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組D-D較觀察1組和3組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察1組D-D較觀察3組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 3組患兒出生24h凝血功能指標(biāo)的比較

2.1.3 3組患兒出生48h凝血功能指標(biāo)的比較 觀察2組PT、APTT、TT較觀察1組和觀察3組仍有所延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察2組Fb較觀察1組和3組仍稍低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察1組Fb較觀察3組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組D-D較觀察1組和3組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），觀察1組D-D較觀察3組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 3組患兒出生48h凝血功能指標(biāo)的比較

2.1.4 3組患兒出生72h凝血功能指標(biāo)的比較 各組凝血功能5項指標(biāo)相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞ 0.05），詳見表4。

表4 3組患兒出生72h凝血功能指標(biāo)的比較

2.2 常規(guī)監(jiān)測組與非常規(guī)監(jiān)測組合并出血性疾病發(fā)生率的比較 常規(guī)監(jiān)測組共92例，出生72h合并出血性疾病10例，發(fā)生率為10.87%，其中單純顱內(nèi)出血6例，單純消化道出血2例，同時合并顱內(nèi)出血及消化道出血2例，無肺出血及DIC患者；非常規(guī)監(jiān)測組共67例，出生72h合并出血性疾病22例，發(fā)生率為32.84%，其中合并單純顱內(nèi)出血6例，單純消化道出血4例，肺出血并其它出血性疾病9例，DIC患者并其它出血性疾病1例。常規(guī)監(jiān)測組合并出血性疾病的發(fā)生率明顯低于非常規(guī)監(jiān)測組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.64，P＜0.05）。

3 討論

窒息是新生兒時期的常見疾病，因機體缺氧和酸中毒直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞和組織，引起組織因子釋放入血，外源性凝血途徑被啟動；同時血管內(nèi)皮由于內(nèi)在結(jié)構(gòu)暴露以及膠原釋放可啟動內(nèi)源性凝血途徑。在兩種凝血途徑的共同作用下，加重全身凝血反應(yīng)，生成大量的凝血酶，如果窒息仍得不到改善，凝血系統(tǒng)以及纖溶系統(tǒng)持續(xù)地激活，可以造成廣泛性微血管內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致DIC的發(fā)生[3]。同時新生兒期凝血功能具有低活性特點，在病理情況下導(dǎo)致新生兒有出血傾向，從而容易并發(fā)肺出血、顱內(nèi)出血、消化道出血、DIC[5]。楊璐等[6]對不同胎齡新生兒凝血功能的臨床研究結(jié)果顯示：早期早產(chǎn)兒組APTT、PT、D-D水平高于晚期早產(chǎn)兒組（P＜0.01），F(xiàn)b低于晚期早產(chǎn)兒組（P＜0.01）；早期早產(chǎn)兒組APTT、PT、D-D、FDP水平高于足月兒組（P＜0．01），F(xiàn)b低于足月兒組（P＜0.01）；晚期早產(chǎn)兒組與足月兒組比較，APTT、PT、Fb組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但晚期早產(chǎn)兒組D-D、FDP高于足月兒組（P＜0.01）。李霞[7]的研究認(rèn)為：早產(chǎn)兒的體重、胎齡越小，血液的APTT、PT、TT越長，F(xiàn)b減少越明顯。說明VLBWI凝血功能有其自身特點，因此，窒息復(fù)蘇后VLBWI的凝血功能變化特點值得臨床關(guān)注。

本研究顯示：觀察2組與觀察1組及觀察3組患兒凝血5項指標(biāo)在出生1h時差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。24h時觀察2組Fb較觀察1組和3組低（均P＜0.05）；觀察3組Fb比觀察1組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組D-D較觀察1組和3組高（均P＜0.05）；觀察3組D-D較觀察1組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。48h時監(jiān)測各組5項凝血指標(biāo)均呈好轉(zhuǎn)趨勢，但觀察2組Fb仍較觀察1組和3組低（均P＜0.05）；觀察3組Fb比輕度窒息組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組D-D較觀察1組和3組高（均P＜0.05）；觀察3組D-D較觀察1組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。72h時3組患兒凝血功能各項指標(biāo)雖稍有差異，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究結(jié)果說明窒息程度可能影響患兒凝血功能的變化，其凝血功能變化是一個動態(tài)過程。窒息復(fù)蘇后VLBWI初期其凝血功能雖可能已經(jīng)出現(xiàn)異常，但各凝血功能指標(biāo)改變并不明顯；24h時患兒Fb及D-D發(fā)生明顯改變，以觀察2組患兒最為明顯；48h時監(jiān)測凝血功能發(fā)現(xiàn)各個指標(biāo)均呈好轉(zhuǎn)趨勢，但觀察2組凝血指標(biāo)仍較觀察1組及觀察3組差；72h時觀察1、2組各項凝血指標(biāo)均接近觀察3組，因此在臨床中對窒息復(fù)蘇后VLBWI的凝血功能變化需動態(tài)觀察評估。本研究結(jié)果與孫樂科[8]、李思平[9]的結(jié)果接近，但與另一些研究結(jié)果有差異，如王凡等[10]監(jiān)測出生24h早產(chǎn)兒靜脈血凝血功能結(jié)果顯示重度窒息、輕度窒息及非窒息早產(chǎn)兒PT、TT、APTT、D-D比較均無統(tǒng)計學(xué)差異；而汪洪等[1]的結(jié)果顯示：輕度窒息足月新生兒組PT、APTT、TT、Fb與正常新生兒組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；早產(chǎn)兒組亦只有APTT延長（P＜0.05）；窒息早產(chǎn)兒組、重度窒息足月新生兒組PT、APTT、TT明顯延長而Fb水平明顯降低（P＜0.05）；窒息早產(chǎn)兒組PT、APTT、TT較早產(chǎn)兒組顯著延長而Fb水平降低（P＜0.05）；重度窒息足月新生兒組PT、APTT較輕度窒息足月新生兒組延長，F(xiàn)b水平較輕度窒息新生兒組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析研究結(jié)果不一致的原因考慮與研究對象的選擇、樣本的大小、窒息程度的判定、采血時間、血標(biāo)本的類型以及實驗方法有關(guān)。本研究進(jìn)一步分析了常規(guī)監(jiān)測凝血功能的窒息復(fù)蘇后VLBWI與非常規(guī)監(jiān)測凝血功能的窒息復(fù)蘇后VLBWI合并常見出血性疾病發(fā)生率，常規(guī)監(jiān)測組的出血性疾病發(fā)生率明顯低于非常規(guī)監(jiān)測組（P＜0.05），說明對窒息復(fù)蘇后VLBWI凝血功能動態(tài)監(jiān)測并適時干預(yù)是必要的。

綜上所述，窒息復(fù)蘇后VLBWI存在凝血功能變化，以重度窒息患兒明顯，且其凝血功能改變是一個動態(tài)過程，建議對窒息復(fù)蘇后VLBWI需進(jìn)行常規(guī)動態(tài)監(jiān)測凝血功能并根據(jù)凝血功能適時干預(yù)。

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Monitoring of blood coagulation function and its clinical significance after resuscitation of neonatal asphyxia for very low birth weight infant

FU Qinqin，DENG Dingxian，LIN Meifang，et al.Department of Neonatology,Huzhou Maternity and Child Care Hospital, Huzhou 313000,China

Objective To monitor the changes of coagulation function in the very low birth weight infants after resuscitation of neonatal asphyxia and to evaluate its clinical significance. Methods One hundred and eighty nine newborn infants with very low birth weight admitted in Department of Neonatology from January 2013 to December 2014 were enrolled in the study, including 58 cases of mild asphyxia(group 1),34 cases of severe asphyxia(group 2)and 97 cases without asphyxia(group 3). The prothrombin time,thrombin time,partial activated thrombin time,fibrinogen,and D-dimer were detected at 1h,24h,48h and 72h after the birth.The incidence of hemorrhagic disease after asphyxia resuscitation was compared between infants with conventional monitoring of blood coagulation function (January 2013-December 2014)and without monitoring (January 2011-December 2012). Results There were no significant differences in 5 indicators of blood coagulation function at 1h after birth among 3 groups of infants(P＞0.05).The fibrinogen and D-dimer in group 2 were lower than those in group 1 at 24h and 48h after birth(both P＜0.05),there were no significant differences between group 1 and group 3(P＞0.05).However,there were no significant differences in all 5 indicators among the 3 groups at 72h after birth(P＞0.05).The incidence of bleeding disorders in infants with routine monitoring was lower than that in those without routine monitoring(P＜0.05). Conclusion There are changes of coagulation function in the very low birth weight infants after resuscitation for different degrees of asphyxia,particularly in those with severe asphyxia.The study suggests that dynamic monitoring of coagulation function and the active intervention may reduce the incidence of hemorrhagic disorders for those infants.

Asphyxia Resuscitation Very low birth weightInfantBlood coagulation function

2016-04-05）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313000 湖州市婦幼保健院新生兒科（富琴琴、鄧慶先、林梅芳、文革生），檢驗科（邢建明）

邢建明，E-mail：xjm21613602@163.com