章立 劉小利 金友雨 厲向 章小新

缺血性腦卒中合并糖尿病腎病患者預(yù)后影響因素分析

章立 劉小利 金友雨 厲向 章小新

目的 探討缺血性腦卒中（CIS）合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素。方法 對527例初發(fā)CIS合并糖尿病腎病患者進(jìn)行研究，以CIS復(fù)發(fā)或因病死亡為研究終點(diǎn)，分為預(yù)后不良組（達(dá)到終點(diǎn)事件者）58例和預(yù)后良好組（未達(dá)到終點(diǎn)事件者）469例，比較兩組患者臨床特征的差異，采用logistic回歸分析法探討預(yù)后的影響因素。結(jié)果 兩組患者年齡、入院改良Rankin評分（mRS）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分（NIHSS）、日常生活能力量表（ADL）、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿蛋白/肌酐比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。logistic回歸分析顯示，入院mRS、NIHSS、ADL、尿蛋白/肌酐比、血肌酐和糖化血紅蛋白為CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素（均P＜0.05）。結(jié)論 入院mRS、NIHSS、ADL、尿蛋白/肌酐比、血肌酐和糖化血紅蛋白為CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素。

缺血性腦卒中 糖尿病腎病 預(yù)后 影響因素

研究發(fā)現(xiàn)，38.50%～43.00%急性期腦卒中患者存在蛋白尿，是腦卒中患者住院期間不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1-3]。然而目前，蛋白尿與腦卒中預(yù)后關(guān)系的研究多為回顧性研究，資料尚不完善，局限于蛋白尿?qū)颊咦≡浩陂g神經(jīng)功能缺損和死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響，缺乏長期隨訪。糖尿病患者容易并發(fā)蛋白尿和腦卒中，因此，糖尿病患者蛋白尿與腦卒中的關(guān)系成為近年來研究的熱點(diǎn)，但尚不深入。近年來國外少量研究發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病人群，蛋白尿也是其腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而蛋白尿?qū)δX卒中合并糖尿病患者預(yù)后有無影響尚不清楚[4]。因此，筆者對浙江省4家三級醫(yī)院缺血性腦卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）合并糖尿病腎病患者進(jìn)行調(diào)查，并進(jìn)行1年隨訪，探討CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2013年8月至2014年8月在浙江省4家醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的543例合并糖尿病腎病的CIS患者，其中溫嶺市第一人民醫(yī)院206例，浙江醫(yī)院125例，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院154例，溫嶺市東方醫(yī)院58例。男292例（53.78%），女251例（46.22%）；年齡58～79（68.78±10.44）歲；糖尿病病程：8～23（15.64±7.44）年；發(fā)病時(shí)間6～15（10.86±4.64）h；住院時(shí)間9～16（12.85±3.46）d。CIS分型：腦血栓408例（75.14%），腦栓塞12例（2.21%），腔隙性腦梗死116例（21.36%），其他7例（1.29%）；吸煙者284例（52.30%）；飲酒者290例（53.41%）；肥胖者301例（55.43%）；高血壓者315例（58.01%）；高脂血癥330例（60.77%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CIS診斷符合《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）2型糖尿病病程＞10年；（3）缺血性腦卒中首次發(fā)作，發(fā)病時(shí)間＜72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病；（2）不配合治療者；（3）車禍等意外死亡者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 記錄患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、CIS分型[6]、入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中評分（national institute of health stroke scale，NIHSS）[7]、改良Rankin評分（modified rankin scale，mRS）[8]、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）[9]、住院時(shí)間、糖尿病病程、血肌酐、血糖、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL、尿蛋白/肌酐、血壓等。

1.2.1 NIHSS評定 從意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥11方面進(jìn)行評估，按照不同的標(biāo)準(zhǔn)，每項(xiàng)評分最少0分，最多9分。NIHSS評分值越高表示患者神經(jīng)功能受損越重，NIHSS＞12分提示神經(jīng)功能受損較重。在患者入院時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2 mRS評定 該量表是用于衡量腦卒中后患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。0分為完全沒有癥狀：盡管可能會(huì)有輕微癥狀，但患者自腦卒中后，沒有察覺到任何新發(fā)生的功能受限和癥狀。1分為盡管有癥狀：但未見明顯殘障，能完成所有經(jīng)常從事的職責(zé)和活動(dòng)。2分為輕度殘障：不能完成所有以前能從事的活動(dòng)，但能處理個(gè)人事務(wù)而不需幫助。3分為中度殘障：需要一些協(xié)助，但行走不需要協(xié)助。4分為重度殘障；離開他人協(xié)助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要。5分為嚴(yán)重殘障：臥床不起、大小便失禁、須持續(xù)護(hù)理和照顧。6分為死亡。在患者入院時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.2.3 ADL評定 該量表共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表：上廁所、進(jìn)食、穿衣、梳洗、行走和洗澡，共6項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表：打電話、購物、備餐、做家務(wù)、洗衣、使用交通工具、服藥和自理經(jīng)濟(jì)，共8項(xiàng)?？偡至浚?6分，為完全正常，≥16分有不同程度的功能下降，最高64分。得分越高，生活自理能力越差。

1.2.4 檢測指標(biāo) 入院第2天清晨空腹抽取靜脈血5ml和晨尿10ml，血肌酐、血糖、糖化血紅蛋白、TC、TG、LDL由本院檢驗(yàn)中心自動(dòng)生化儀常規(guī)檢測。尿蛋白/肌酐采用免疫比濁法檢測。

1.3 病例隨訪及預(yù)后評價(jià) 所有患者均隨訪1年，終點(diǎn)事件為CIS復(fù)發(fā)或因病死亡，并排除車禍等意外死亡者。隨訪期間均給予腦血管病二級預(yù)防，并門診正規(guī)隨訪。達(dá)到終點(diǎn)事件者定義為預(yù)后不良，未達(dá)到終點(diǎn)事件定義為預(yù)后良好[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；預(yù)后影響因素分析采用logistic多元回歸。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 543例患者中16例因不規(guī)律服藥、異地就醫(yī)等原因退出，最后527例完成本研究，469例患者納入預(yù)后良好組（未達(dá)到終點(diǎn)事件者）；58例患者納入預(yù)后不良組（達(dá)到終點(diǎn)事件者）。

2.2 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床特征比較 兩組患者年齡、入院NIHSS＞12分、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿蛋白/肌酐比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05），兩組患者性別、吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、高脂血癥、CIS分型、住院時(shí)間和糖尿病病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05），詳見表1。

2.3 CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析 以是否達(dá)到終點(diǎn)事件（是=1，否=0）為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示入院mRS、NIHSS、ADL、尿蛋白/肌酐、血肌酐和糖化血紅蛋白為CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素（均P＜0.05），詳見表2、3。

3 討論

血管病變是常見的糖尿病并發(fā)癥之一，糖尿病腎病和腦卒中均為常見的糖尿病血管病變[11]。目前，大型醫(yī)院分科較細(xì)，專科醫(yī)生大多只側(cè)重各自?？魄闆r，對交叉學(xué)科知識缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，導(dǎo)致診治延誤。例如，目前很多糖尿病患者由于腦卒中在神經(jīng)內(nèi)科住院，而在治療腦卒中的同時(shí)，醫(yī)生忽略了糖尿病腎病的診治，延誤患者的治療。這種交叉學(xué)科問題必須引起重視。

蛋白尿與腦卒中關(guān)系密切。早在1999年，Beamer等[12]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期患者經(jīng)常出現(xiàn)微量蛋白尿，伴有微量蛋白尿者發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是不伴蛋白尿者的3倍。Gutiérrez等[2]對138例CIS患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)43.00%患者存在微量蛋白尿，微量蛋白尿是其住院期間預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但對于CIS合并糖尿病腎病患者來說，其蛋白尿與預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，入院NIHSS、尿蛋白/肌酐、血肌酐和糖化血紅蛋白為CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素。從mRS來看，mRS是反映CIS患者殘疾程度的指標(biāo)，評分越高，殘疾程度越重。本研究發(fā)現(xiàn)mRS是CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后不良的指標(biāo)，可能因?yàn)闅埣渤潭仍街?，預(yù)后越差。NIHSS是評價(jià)腦血管疾病患者神經(jīng)功能缺損程度的指標(biāo)，其評分越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，NIHSS與CIS患者預(yù)后相關(guān)[13]，但本研究提示，對于CIS合并糖尿病腎病患者，NIHSS也為其預(yù)后不良的影響因素。ADL是反映CIS患者生活自理能力的指標(biāo)，評分越高，提示生活自理能力越好。本研究提示ADL評分越高，預(yù)后越好，這可能因?yàn)樯钭岳砟芰^好者，病變程度相對較輕，故預(yù)后較好。從尿蛋白/肌酐來看，尿蛋白/肌酐反映24h尿蛋白的排泄?fàn)顟B(tài)，尿蛋白為血管受損的標(biāo)志，與動(dòng)脈硬化、血管局部炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激相關(guān)[14]，據(jù)報(bào)道，尿蛋白與腦梗死患者病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[15]，這可能為本研究尿蛋白/肌酐為CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后影響因素的重要原因。血肌酐為反映腎功能的指標(biāo)，隨著血肌酐的升高，腎小球?yàn)V過率下降，研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎小球?yàn)V過率下降，顱內(nèi)病變增多，缺血加重，甚至顱內(nèi)出血增多，這可能為血肌酐越高，CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后越差的原因[14]。糖化血紅蛋白反映過去8～12周血糖控制情況，既往研究[16]發(fā)現(xiàn)，無論有無糖尿病，急性腦梗死時(shí)的高血糖均可加重缺血后的腦組織損害，可導(dǎo)致梗死擴(kuò)大，血糖升高患者病情重、預(yù)后差、致殘率高。王銳等[17]對急性期腦梗死（包括合并糖尿病和未合并糖尿病患者）進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白水平升高預(yù)示不良預(yù)后，而本研究以CIS合并糖尿病腎病患者為研究對象，證實(shí)對于這類患者，糖化血紅蛋白也為其預(yù)后的影響因素。

表1 預(yù)后不良組和預(yù)后良好組臨床特征比較[例（%）]

表2 自變量賦值

表3 CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

綜上所述，本研究入院NIHSS、尿蛋白/肌酐、血肌酐和糖化血紅蛋白為CIS合并糖尿病腎病患者預(yù)后的影響因素。然而，本研究隨訪時(shí)間僅1年，病例數(shù)不多，仍需進(jìn)一步探討。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

2016年本刊推薦直接采用縮寫的常用詞匯

AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征

ALP：堿性磷酸酶

ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶

APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間

AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

AUC：曲線下面積

BMl：體重指數(shù)

CV：變異系數(shù)

DBil：直接膽紅素

ELISA：酶聯(lián)免疫吸附測定

創(chuàng)建中國—東盟知識產(chǎn)權(quán)港，以此集聚創(chuàng)新資源、吸引高價(jià)值知識產(chǎn)權(quán)特別是專利技術(shù)落地實(shí)施、交易流轉(zhuǎn)和轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化，為我國與東盟國家開展國際產(chǎn)能合作項(xiàng)目、提高與沿線國家貿(mào)易額以及供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級提供有力支撐。最根本的是，通過知識產(chǎn)權(quán)港的建設(shè)，匯聚外部先進(jìn)創(chuàng)新要素和技術(shù)資源，以外源性技術(shù)動(dòng)力推動(dòng)廣西產(chǎn)業(yè)升級，壯大廣西產(chǎn)業(yè)規(guī)模，并由此逐步培育和形成一批運(yùn)營規(guī)模較大、創(chuàng)新能力強(qiáng)、市場競爭能力較為充分的區(qū)域性國際跨國公司，從源頭提升廣西對外合作的內(nèi)生能力。

ESR：紅細(xì)胞沉降率

FBS：胎牛血清

GFR：腎小球?yàn)V過率

Hb：血紅蛋白

HBeAg：乙型肝炎病毒e抗原

HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原

HBV：乙型肝炎病毒

HCV：丙型肝炎病毒

HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

HLA：人類白細(xì)胞抗原

ICU：重癥監(jiān)護(hù)病房

IFN：干擾素

IL：白細(xì)胞介素

LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

MIC：最小抑菌濃度

MRI：磁共振成像

NF-κB：核因子-κB

NK細(xì)胞：自然殺傷細(xì)胞

PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓

PaO2：動(dòng)脈血氧分壓

PBS：磷酸鹽緩沖液

PET：正電子發(fā)射斷層掃描

PLT：血小板計(jì)數(shù)

PPD：精制結(jié)核菌素試驗(yàn)

RBC：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn)

ROC曲線：接受者操作特征曲線

RT-PCR：逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)

SARS：嚴(yán)重急性呼吸綜合征

T3：三碘甲狀腺原氨酸

T4：甲狀腺素

TBil：總膽紅素

TC：總膽固醇

TG：甘油三酯

Th：輔助性T淋巴細(xì)胞

TNF：腫瘤壞死因子

WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

WHO：世界衛(wèi)生組織

抗-HBc：乙型肝炎病毒核心抗體

抗-HBe：乙型肝炎病毒e抗體

抗-HBs：乙型肝炎病毒表面抗體

抗-HCV：丙型肝炎病毒抗體

抗-HIV：人類免疫缺陷病毒抗體

Influencing factors of prognosis in diabetic nephropathy patients with cerebral ischemic stroke

ZHANG Li,LIU Xiaoli,JIN Youyu, et al.Department of Neurology,the First People Hospital of Wenling,Wenling 317500,China

【 Abstract】 Objective To investigate the influencing factors of prognosis in diabetic nephropathy patients with cerebral ischemic stroke(CIS). Methods A total of 527 patients with CIS and diabetic nephropathy from 4 hospitals in Zhejiang province were included in the study.Endpoint of the study was defined as CIS recurrence or death due to illness.There were 58 patients with poor prognosis (reach the end point)and 469 with good prognosis(not reach the end point).The differences of clinical features were compared between the two groups,and the influencing factors of prognosis were analyzed by logistic regression analysis. Results There were significant differences in the age,Modified Rankin Scale(mRS),National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)and Activity of Daily Living Scale (ADL)scores,glycosylated hemoglobin,serum creatinine,urinary protein/creatinine levels between two groups(P＜0.05).Logistic regression analysis showed that mRS,NIHSS and ADL scores, urinary protein/creatinine,serum creatinine and glycosylated hemoglobin levels were the influencing factors of prognosis in diabetic nephropathy patients with CIS(P＜0.05). Conclusion mRS,NIHSS and ADL scores,urinary protein/creatinine,serum creatinine and glycosylated hemoglobin levels would influence the prognosis in diabetic nephropathy patients with cerebral ischemic stroke.

Cerebralischemic stroke Diabetic nephropathy Prognosis Influencing factor

2016-01-20）

溫嶺市科技計(jì)劃基金（2013C31053、2012WLCA0064）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（章立、金友雨）；浙江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（劉小利）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（厲向）；溫嶺市東方醫(yī)院老年科（章小新）

章立，E-mail：zhangliwl@126.com