陳永健 王毓

聯(lián)合肝素結(jié)合蛋白和降鈣素原診斷膿毒癥及分級的臨床應(yīng)用價值

陳永健 王毓

目的 探討肝素結(jié)合蛋白（HBP）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、WBC在膿毒癥診斷及分級中的臨床應(yīng)用價值。方法 選取膿毒癥患者22例、重癥膿毒癥患者25例、膿毒癥休克患者20例、局部感染患者21例以及健康體檢者29例，測定各組患者血清HBP、PCT、CRP及全血WBC水平，并對部分病例進(jìn)行HBP與PCT的跟綜監(jiān)測。結(jié)果 （1）膿毒癥組HBP、PCT、CRP水平明顯高于局部感染和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克組中PCT水平分別為2.3（0.6～5.1）、6.2（2.8～16.1）、15.3（4.4～49.0）ng/ml，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；膿毒癥組HBP為283.1（168.9～397.6）ng/ml，高于膿毒性休克組的111.6（62.6～250.5）ng/ml（P＜0.05）。CRP在膿毒癥分級中無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）跟綜監(jiān)測顯示，在膿毒癥的進(jìn)展過程中，PCT水平進(jìn)行性升高，而HBP水平卻下降。（3）HBP與PCT聯(lián)合診斷膿毒癥的效能高于單一指標(biāo)的應(yīng)用。結(jié)論 在HBP、PCT是膿毒癥診斷的有效標(biāo)志物，HBP和PCT聯(lián)合檢測有助于膿毒癥的診斷，PCT進(jìn)行性升高而HBP下降提示疾病預(yù)后不良。

膿毒癥 降鈣素原 肝素結(jié)合蛋白 C反應(yīng)蛋白

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年7月至2015年3月在本院住院期間臨床診斷為膿毒癥患者22例，男11例，女11例，年齡23～87歲，中位年齡62.4歲；重度膿毒癥患者25例，男13例，女12例，年齡21～90歲，中位年齡61.5歲；膿毒性休克患者20例，男11例，女9例，年齡25～90歲，中位年齡67歲。所有患者診斷均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]。選取同期局部感染（非膿毒血癥，包括肺炎、支氣管炎、膽道感染等)患者21例，男11例，女10例，年齡32～93歲，中位年齡67.3歲；另選取本院同期健康體檢者29例作為健康對照組，男15例，女14例，年齡26～80歲，中位年齡60.8歲。各組間性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 對診斷為膿毒癥、重癥膿毒癥、膿毒性休克或局部感染的患者，入組時空腹抽取2ml抗凝全血作WBC檢測，3ml不抗凝血液離心后其血清作PCT和CRP檢測，剩余血清-20℃保存以便統(tǒng)一作HBP檢測。健康對照組體檢時行WBC、CRP、PCT及HBP檢測。由于PCT和HBP的連續(xù)監(jiān)測對患者有較重的經(jīng)濟(jì)壓力，故筆者只對4例膿毒癥患者進(jìn)行PCT和HBP的連續(xù)監(jiān)測（1～2d/次），觀察在疾病發(fā)展的不同階段兩個指標(biāo)的動態(tài)變化。CRP檢測采用速率散射免疫比濁法（試劑及儀器購自美國貝克曼公司），PCT檢測用電化學(xué)發(fā)光分析法（試劑及儀器購自瑞士羅氏公司），WBC采用日本SYMEX血細(xì)胞計數(shù)儀測定（試劑及儀器購自日本希森美康公司），HBP檢測用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（試劑及儀器購自中國中翰盛泰公司）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)[M（Q）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（K-W檢驗），聯(lián)合診斷采用多因素回歸分析建立logistic回歸模型，診斷效能采用ROC曲線下面積表示。

2 結(jié)果

2.1 各組HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較 膿毒癥組HBP、PCT、CRP水平明顯高于局部感染和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；PCT水平隨著膿毒癥加重而明顯升高，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。膿毒性休克組HBP低于膿毒癥組（均P＜0.05），膿毒癥組HBP水平與重癥膿毒癥組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。CRP在膿毒癥分級中無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。WBC在局部感染與膿毒癥各分級間均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），詳見表1。

表1各組HBP、PCT、CRP及WBC水平的比較

2.2 4例患者HBP、PCT連續(xù)監(jiān)測結(jié)果 病例1和病例2為感染引起的膿毒性休克患者，對這2例膿毒癥患者進(jìn)行HBP與PCT的連續(xù)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)隨著患者病情的加重，PCT水平逐漸升高，而HBP水平在膿毒癥期達(dá)到高峰，此后隨著疾病的加重反而下降（見圖1a、b）。病例3為多發(fā)傷、肺炎引起的膿毒性休克病例，此例患者在膿毒性休克期，HBP水平隨著PCT水平進(jìn)行性升高反而下降（見圖1c）。以上3例患者最終均病重出院。病例4為肺部感染引起的重癥膿毒癥，隨著感染的有效控制，PCT和HBP均進(jìn)行性下降，最終治愈出院（見圖1d）。

圖1 4例患者HBP PCT連續(xù)監(jiān)測結(jié)果（為使HBP與PCT在同一縱坐標(biāo)軸上更好體現(xiàn)，HBP與PCT采用不同的濃度單位；a：病例1；b：病例2；c：病例3；d：病例4）

2.3 多指標(biāo)聯(lián)合診斷膿毒癥的效能 經(jīng)多因素回歸分析，建立HBP、PCT的聯(lián)合診斷模型方程為Logit（p）= 0.014HBP+1.097PCT-5.34，通過聯(lián)合指標(biāo)診斷膿毒癥的效能明顯高于HBP與PCT單指標(biāo)的診斷效能，ROC曲線下面積分別是0.955、0.869和0.905，詳見表2及圖2。

表2 HBP、PCT及兩者聯(lián)合回歸后診斷膿毒癥的ROC曲線下面積置信區(qū)間

圖2 膿毒癥患者HBP、PCT等指標(biāo)診斷的ROC曲線

3 討論

目前，重癥監(jiān)護(hù)病房中約40%的患者患有膿毒癥，重癥膿毒癥病死率高達(dá)36%[4]，提高膿毒癥的早期診斷并進(jìn)行有效干預(yù)對降低病死率，改善預(yù)后甚為重要。雖然，膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，但其發(fā)生、發(fā)展并不依賴細(xì)菌和細(xì)菌毒素的持續(xù)存在，病原菌培養(yǎng)陽性率不高且耗時[5]。所以增加感染相關(guān)的有效生物學(xué)標(biāo)志有助于臨床對膿毒癥的診斷，監(jiān)測與療效評價。

PCT主要是甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生的116個氨基酸的降鈣素前體蛋白（分子量13kD），1993年，Assicot等[6]首次將它作為膿毒癥的診斷指標(biāo)進(jìn)行報道。此后，PCT作為膿毒癥的標(biāo)志物得到廣泛的研究。Sakran等[7]證實膿毒癥時，PCT水平比非感染時的全身炎癥反應(yīng)綜合征高，Karlsson等[8]認(rèn)為PCT水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。本研究結(jié)果證實膿毒癥組PCT水平明顯高于局部感染組和健康對照組，隨著膿毒癥病情的加重，PCT水平也逐步升高。

HBP是存在于中性粒細(xì)胞嗜苯胺藍(lán)顆粒和分泌顆粒中含222個氨基酸的蛋白質(zhì)分子，HBP最初受到關(guān)注是因其滅菌活性，后來發(fā)現(xiàn)其還是一種趨化物質(zhì)，可激活單核/巨噬細(xì)胞釋放TNF-α、INF-γ等炎性介質(zhì)而成為研究的焦點(diǎn)[9]。Linder等[10]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者血漿HBP水平明顯高于非膿毒癥對照組，HBP水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險相關(guān)。但也有學(xué)者認(rèn)為HBP不能區(qū)分重癥監(jiān)護(hù)病房中的膿毒癥及重癥膿毒癥病例，指出HBP可能只適合急診科診斷膿毒癥的一個生物標(biāo)志物[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者的HBP水平最高，膿毒性休克組HBP水平卻低于膿毒癥組，跟綜監(jiān)測也顯示：隨著膿毒癥病情的加重，HBP反而下降。因此，筆者推斷：隨著病情加重，至膿毒性休克期，雖然WBC總體并無明顯改變，但由于機(jī)體功能下降以及大劑量藥物等應(yīng)用可能引起WBC內(nèi)合成HBP減少，同時由于WBC內(nèi)貯存HBP的大量消耗，使得HBP測值下降。在膿毒癥的不良進(jìn)展過程中，監(jiān)測到PCT進(jìn)行性升高而HBP下降；在膿毒癥的治愈過程中，監(jiān)測到PCT與HBP均進(jìn)行性下降。所以，PCT與HBP的這種分離現(xiàn)象提示預(yù)后不良。

在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展中，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞可以向炎癥部位遷徙，能識別和吞噬各種病原體，所以WBC是膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中的重要因素，但在實際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，WBC不能有效區(qū)分局部感染、膿毒癥及膿毒癥的分級，雖然統(tǒng)計給出的無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與樣本例數(shù)不足有關(guān)，但也反應(yīng)了WBC在膿毒癥患者及局部感染患者之間的區(qū)別不大這一事實。CRP是一個非特異性的急性時相蛋白，能區(qū)分病毒性或細(xì)菌性感染而廣泛應(yīng)用，在膿毒癥的診斷應(yīng)用上，Orati等[12]認(rèn)為CRP水平能區(qū)分腹部感染引起的膿毒癥和肺部感染引起的膿毒癥；在重癥監(jiān)護(hù)病房中，高水平CRP是器官衰竭和死亡的危險因子。但本研究表明，雖然CRP水平在各級膿毒癥患者中均高于局部感染患者，但在膿毒癥分級診斷中無意義，與一些研究認(rèn)為CRP水平不能反映膿毒癥患者的生存這一結(jié)論相符[13-14]。

膿毒癥發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異巨大，單一的生物學(xué)標(biāo)志物在膿毒癥的診斷和監(jiān)測上存在缺陷，如Mauro等[15]證實PCT水平與膿毒癥高度相關(guān)，但不能作為獨(dú)立的診斷指標(biāo)來進(jìn)行鑒別診斷。于是，標(biāo)志物的聯(lián)合檢測為提高膿毒癥的診斷和監(jiān)測提供了另一種思路。Gibot等[16]將PCT、可溶性觸發(fā)受體1和中性粒細(xì)胞表面高親和力免疫球蛋白Fc段受體I（CD64）聯(lián)合檢測，發(fā)現(xiàn)對膿毒癥的診斷及預(yù)后方面優(yōu)于3者獨(dú)立時的價值。筆者聯(lián)合檢測HBP與PCT，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合后對膿毒癥的診斷效率高于單指標(biāo)效率，同時對HBP和PCT的連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，PCT的進(jìn)行性增加和HBP的進(jìn)行性下降可能是疾病不良預(yù)后的表現(xiàn)。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

Combined detection of heparin-binding protein and procalcitonin in diagnosis and classifications of sepsis

CHEN Yongjian,WANG Yu.Department of Clinical Laboratory，Zhenjiang Provincial People's Hospital,Hangzhou 310014，China

【 Abstract】 Objective To assess the detection of heparin-binding protein(HBP),procalcitonin(PCT),white blood cell (WBC),C-reactive protein(CRP)in diagnosis and classification of sepsis. Methods Sixty seven septic patients,including 22 with sepsis,25 with severe sepsis and 20 with septic shock,21 patients with local infection,29 healthy controls were enrolled in the study.Levels of HBP,PCT,WBC and CRP were determined. Results The levels of HBP,PCT and CRP in the sepsis group were significantly higher than those in local infection group or control group(P＜0.05).The PCT levels in the groups of sepsis, severe sepsis,and septic shock were 2.3(0.6-5.1)ng/ml,6.2(2.8-16.1)ng/mL and 15.3(4.4-49.0)ng/mL,respectively(P＜0.05), HBP level in sepsis group was higher[283.1(168.9-397.6)ng/mL]than that in septic shock group[111.6(62.6-250.5)ng/mL](P＜0.05),however there was no significant difference in CRP levels among 3 sepsis groups(P＞0.05).The effectiveness of HBP and PCT combination in the diagnosis of sepsis was higher than that of single index. Conclusion HBP and PCT are effective markers for diagnosis and classification of sepsis,the combination of two indexes would increase the diagnostic effectiveness.

Sepsis Procalcitonin Heparin-binding protein CRP

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院檢驗中心

陳永健，E-mail：lab_cyj@126.com

2015-12-15）

膿毒癥是一種由各種感染因素誘發(fā)，多種炎癥反應(yīng)物質(zhì)介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。膿毒癥病情兇險，病死率高[1]，其診斷與分級常以美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病學(xué)會的標(biāo)準(zhǔn)[2]分為膿毒癥、重癥膿毒癥及膿毒性休克，該標(biāo)準(zhǔn)主要通過體溫、心率、呼吸頻率等體征和部分實驗室指標(biāo)[如WBC、C反應(yīng)蛋白（CRP）]來進(jìn)行診斷，缺乏特異性，因此臨床上迫切需要能夠快速、準(zhǔn)確，靈敏地診斷、監(jiān)測膿毒癥的生物學(xué)指標(biāo)。近年來文獻(xiàn)報道的膿毒癥標(biāo)志物高達(dá)178種[3]，如何在眾多的標(biāo)志物中進(jìn)行選擇和有效組合非常重要。除外較早報道的CRP和WBC，降鈣素原（PCT）和肝素結(jié)合蛋白（HBP）是近年來報道診斷膿毒癥的生物學(xué)指標(biāo)，為此筆者對膿毒癥患者進(jìn)行WBC、CRP、PCT及HBP檢測，探討它們單獨(dú)或聯(lián)合檢測在診斷膿毒癥及其分級上的意義，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。