馮 然 王 寧 劉 濤 劉靜芹

?

單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的變化及意義*

馮 然 王 寧 劉 濤 劉靜芹

目的：分析單核細(xì)胞(M)與淋巴細(xì)胞(L)比值(MLR)在糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)中的變化及與DR分期的關(guān)系和臨床診斷價(jià)值。方法：186例2型糖尿病(T2DM)患者，依其視網(wǎng)膜病變程度，分為單純糖尿病組(T2DM組，n=78)、非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變組(NPDR組，n=60)和增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變組(PDR組，n=48)，檢測(cè)各組白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(N)、L、M、MLR、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)水平，并比較組間各指標(biāo)的差異。Logistic回歸分析DR的危險(xiǎn)因素，Spearman相關(guān)分析危險(xiǎn)因素與DR的相關(guān)性。ROC曲線分析MLR對(duì)DR的診斷價(jià)值。結(jié)果：各組病程、體重指數(shù)(BMI)、HbA1c、TC、LDL、Scr、BUN、N、L、M、MLR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與T2DM組比較，NPDR組病程延長，BMI、HbA1c、TC、LDL、Scr、BUN、N、M、MLR水平升高(P<0.05或P<0.01)，L降低 (P<0.05)，PDR組變化較NPDR組更顯著(P<0.05或P<0.01)。Logistic回歸分析顯示病程、MLR為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Spearman相關(guān)性分析顯示病程、MLR與DR呈顯著正相關(guān)(r分別為0.58、0.64，P<0.05)。MLR診斷DR的最佳界值為0.22，ROC曲線下面積(AUC)為0.729，敏感度、特異度分別為80.16%、65.36%。結(jié)論：MLR是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)DR有中度診斷價(jià)值。

單核粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病(DM)的嚴(yán)重并發(fā)癥，有逐年增加趨勢(shì)，已成為患者失明的主要原因。DR發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，炎癥在其中起到重要作用[1-3]。血液中各種有核細(xì)胞如中性粒細(xì)胞(N)、單核細(xì)胞(M)、淋巴細(xì)胞(L)等計(jì)數(shù)的增加作為反映炎癥狀態(tài)的經(jīng)典指標(biāo)，成為近年DR研究的熱點(diǎn)。國外文獻(xiàn)中報(bào)道N與L比值(NLR)升高與DR進(jìn)展有關(guān)[4-7]，M與L比值(MLR)升高可預(yù)測(cè)DR[8]。本文檢測(cè)186例2型糖尿病(T2DM)患者血液中炎性細(xì)胞數(shù)量變化，進(jìn)一步探討DR患者外周血中M、N、MLR水平與DR臨床分期的關(guān)系和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象和分組

本文采用病例對(duì)照研究。2014-06-2015-08在本科住院的186例T2DM 患者，均符合1999年WHO 的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。根據(jù)數(shù)字化眼底照相的視網(wǎng)膜病變程度，將患者分為單純T2DM 組(眼底無明顯異常者)78例，男 32例，女46例，年齡52-71歲，平均(61.82±9.21)歲；非增殖型DR組(NPDR組，Ⅰ―Ⅲ期病變者)60例，男 35例，女25例，年齡51-67歲，平均(59.15±8.52)歲；增殖型DR組(PDR組，雙眼或單眼出現(xiàn)Ⅳ―Ⅵ期病變者)48例，男 21例，女27例，年齡53-73歲，平均(63.47±10.68)歲。DR 診斷及臨床分期依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10]，并排除：(1)合并DM急性并發(fā)癥患者；(2)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者；(3)感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病患者；(4)惡性腫瘤及自身免疫性疾病患者；(5)白內(nèi)障、青光眼等其它眼部病史者。三組患者年齡(F=8.64)、性別(χ2=4.40)分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 觀察指標(biāo)和方法

1.2.1 血常規(guī)及糖化血紅蛋白(HbA1c)：所有患者在采血前3天不進(jìn)高脂飲食、不飲酒，空腹12h后次晨應(yīng)用EDTA-K2抗凝真空采血管采集肘靜脈血3ml(止血帶束臂時(shí)間<30s)，混勻后采用日本SYSMEX 公司 XE-2100 型血細(xì)胞分析儀及配套試劑檢測(cè)血常規(guī)指標(biāo)，并計(jì)算MLR。采用英國DREW DS5 HbA1c分析儀及原廠配套試劑檢測(cè)HbA1c(免疫放射法)。

1.2.2 生化指標(biāo)：同上用無抗凝劑真空采血管采血3ml，混勻后離心10min(3 000r/min)，采用日本日立7600-110型全自動(dòng)生化儀和專用試劑(上海名典公司提供)檢測(cè)血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及MLR比較

各組除WBC外，N、L、M及MLR組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與T2DM組比較，NPDR組N和M升高，L降低(q=3.89、7.11、3.81，均P<0.01)，MLR增加(q=4.27，P<0.01)；與NPDR組比較，PDR組N更高(q=3.14，P<0.01)，L更低(q=4.94，P<0.01)、MLR更高(q=2.84，P<0.05)；兩組M差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q= 1.80，P>0.05)。見表1。

2.2 各組臨床資料及生化指標(biāo)比較

三組患者TG、HDL水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，病程、體重指數(shù)(BMI)、HbA1c、TC、LDL、Scr、BUN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。與T2DM組比較，NPDR組病程延長(q=6.94)、BMI升高(q=3.28)、HbA1c增加(q=3.87)、TC升高(q=4.38)、LDL升高(q=3.82)、Scr增加(q=4.06)、BUN增加(q=17.43)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與NPDR組比較，PDR組病程更長(q=3.42)、BMI更大(q=3.76)、HbA1c更高(q=2.96)、TC更高(q=2.91)、Scr更高(q=3.82)、BUN更高(q=18.86)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 三組外周血細(xì)胞指數(shù)比較±s)

注：與T2DM組比較，1)P<0.01；與NPDR組比較，2)P<0.05，3)P<0.01

表2 各組臨床資料及生化指標(biāo)比較±s)

注：與T2DM組比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與NPDR組比較，3)P<0.05，4)P<0.01

2.3 DR危險(xiǎn)因素及其相關(guān)性分析

將病程、BMI、HbA1c、TC、LDL、Scr、BUN、N、M、L、MLR等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示病程、MLR為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01，表3)。Spearman秩相關(guān)分析顯示病程、MLR與DR呈顯著正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)(r)分別為0.58和0.64(P<0.05)。

表3 DR危險(xiǎn)因素分析

2.4 MLR對(duì)DR的診斷價(jià)值

ROC曲線(圖1)顯示，MLR診斷DR的最佳界值為0.22，此時(shí)AUC為0.729，95%置信區(qū)間0.601-0.857(P<0.05)，敏感度、特異度分別為80.16%和65.36%。

圖1 MLR診斷DR的ROC曲線

3 討 論

國內(nèi)外研究報(bào)道，DM及其微血管并發(fā)癥與慢性炎癥和免疫反應(yīng)有關(guān)[11-14]。除炎性細(xì)胞因子和免疫因子如白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、細(xì)胞黏附分子1水平在DR患者血清中上調(diào)[15，16]外，WBC這一傳統(tǒng)的炎性指標(biāo)，已被證實(shí)與DR之間存在相關(guān)性[17]，且MLR已是近年來研究的熱點(diǎn)，成為新的反映炎癥的指標(biāo)[8]。

本研究結(jié)果顯示，與T2DM組相比，兩DR組M顯著增高，L顯著減少，MLR顯著升高，與文獻(xiàn)結(jié)果[18-20]一致。其原因在于DR患者視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)可導(dǎo)致單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)表達(dá)增加，誘導(dǎo)機(jī)體動(dòng)員骨髓代償性釋放大量M到達(dá)視網(wǎng)膜局部以抑制損傷，引起外周血M增加[18]。此外，主要由M表達(dá)的色素上皮衍生因子(PEDF)由于DR時(shí)視網(wǎng)膜血流量降低，使局部PEDF數(shù)量減少，機(jī)體為拮抗炎癥反應(yīng)代償性增加M的生成以滿足PEDF需求量，導(dǎo)致外周血M及PEDF水平升高[19]。本文結(jié)果還顯示，NPDR組、PDR組L較T2DM組明顯下降(P<0.05)，與殷俏[21]等觀察結(jié)果一致。其原因可能歸因于高血糖對(duì)L的作用。有報(bào)道，血糖控制較差的T2DM患者，外周血L氧化性DNA損傷增加[22]，L凋亡增多[23]；同時(shí)，其L總數(shù)降低、T 淋巴細(xì)胞亞群比例嚴(yán)重失調(diào)、CD4/CD8 比值下降[20]。上述M增加和L減少，使MLR升高，成為DR患者炎性細(xì)胞反應(yīng)特征及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

DM病程延長，DR的發(fā)病率增高已成共識(shí)，這種趨勢(shì)的形成是由于DM患者暴露在高血糖、高血脂和高血壓等危險(xiǎn)因素中，造成機(jī)體系統(tǒng)性損害，各種并發(fā)癥即隨之發(fā)生。本研究中DR患者病程、HbA1c、TC、LDL，Scr、BUN等在PDR組高于NPDR組，在NPDR組高于T2DM組(P<0.05，P<0.01)。說明患者病情隨病程進(jìn)行性加重，所有指標(biāo)都是DR進(jìn)展的影響因素。應(yīng)用Logistic回歸分析表明病程和MLR是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。文中數(shù)據(jù)分析還顯示DR患者各種有核細(xì)胞數(shù)及MLR的增加與病程和部分生化指標(biāo)的變化趨勢(shì)相平行，并提示MLR水平與DR病情變化呈顯著正相關(guān)，與申金付等[24]的觀察結(jié)果基本一致。

本研究利用ROC曲線評(píng)價(jià)了MLR對(duì)DR的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示AUC=0.729，具有中度診斷價(jià)值，敏感度為80.16%，特異度為65.36%，可用于臨床診斷DR。

綜上所述，對(duì)于DR的篩查，本文提示可采用MLR指標(biāo)，因其有較好的穩(wěn)定性，即使在病理生理情況下以及存在影響WBC因素時(shí)，MLR也不受影響，且簡(jiǎn)單、價(jià)廉，可單獨(dú)或聯(lián)合眼底照相早期診斷和防治DR。但本研究存在一定的局限性，因是橫斷面研究，不能明確MLR與DR的因果關(guān)系，且評(píng)估指標(biāo)較少，需要進(jìn)一步大規(guī)模的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。

?

本文第一作者簡(jiǎn)介：

馮 然(1983-)，女，漢族，碩士，主治醫(yī)生，主要研究方向：糖尿病微血管病變

1 Tang J, Kern TS. Inflammation in diabetic retinopathy[J]. Prog Retin Eye Res，2011,30(30):343-358.

2 El-Asrar AM. Role of inflammation in the pathogenesis of diabetic retinopathy[J]. Middle East Afr J Ophthalmol， 2012,19(1):70-74.

4 Akbas EM, Demirtas L, Ozcicek A,et al. Association of epicardial adipose tissue, neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio with diabetic nephropathy[J]. International Journal of Clinical &Experimental Medicine,2013,7(7):1 794-1 801.

5 Ciray H, Aksoy AH, Ulu N, et al. Nephropathy, but not angiographically proven retinopathy, is associated with neutrophil to lymphocyte ratio in patients with type 2 diabetes[J]. Exp Clin Endocrinol Diabetes, 2015,123(5):267-271.

6 Ulu SM, Dogan M, Ahsen A, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio as a quick and reliable predictive marker to diagnose the severity of diabetic retinopathy[J]. Diabetes Technol Ther, 2013,15(11):942-947.

7 Wang RT, Zhang JR, Li Y, et al. Neutrophil-Lymphocyte ratio is associated with arterial stiffness in diabetic retinopathy in type 2 diabetes[J]. Diabetes Complicat, 2015,29(2):245-249.

8 Yue S, Zhang JH, Wu JY,et al.Use of monocyte-to-lymphocyte ratio to predict retinopathy[J].Int J Environ Res Public Health,2015,12(8):10 009-10 019.

9 World Health Organization.Definition,diagnosis and classifications of diabetes mellitus and its comlications.Report of a WHO consultation,part 1:Diagnosis and classification of diabetes mellitus[M].Geneva:WHO,1999.

10 Wilkinson CP,Ferris FL 3rd,Klein RE,et al.Proposed international clinical diabetic retionpathy and diabetic macular edemadisease severity scales[J].Ophtalmology,2003,110(9):1 677-1 682.

11 Fujita T, Hemmi S, Kajiwara M,et al. Complement-mediated chronic inflammation is associated with diabetic microvascular complication[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2013,29(3):220-226.

12 Grossmann V, Schmitt VH, Zeller T, et al. Profile of the immune and inflammatory response in individuals with prediabetes and type 2 diabetes[J]. Diabetes Care, 2015,38(7):1 356-1 364.

13 Afzal N, Zaman S, Shahzad F,et al. Immune mechanisms in type-2 diabetic retinopathy[J]. J Pak Med Assoc, 2015,65(2):159-163.

14 Frostegard J. Immune mechanisms in atherosclerosis, especially in diabetes type 2[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2013,29(4):162-162.

15 Kaul K, Hodgkinson A, Tarr JM, et al. Is inflammation a common retinal-renal-nerve pathogenic link in diabetes?[J]. Curr Diabetes Rev， 2010,6(5):294-303.

16 Sasongko MB, Wong TY, Jenkins AJ, et al. Circulating markers of inflammation and endothelial function, and their relationship to diabetic retinopathy[J]. Diabet Med, 2015,32(5):686-691.

17 Lutty GA, Cao JT, McLeod DS.Relationship of polymorphonuclear leukocytes to capillary dropout in the human diabetic choroid[J]. Am J Pathol, 1997,151(3):707-714.

18 呂秋菊，唐喜香，文哲瑤，等.外周血單核細(xì)胞表達(dá)PEDF在2型糖尿病視網(wǎng)膜病變中的意義[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2015,36(1):114-119.

19 呂秋菊，唐喜香，丘雅維，等. 2型糖尿病視網(wǎng)膜患者外周血單個(gè)核細(xì)胞中PEDF與TNF-α水平的變化[J].中國病理生理學(xué)雜志，2014,30(2):308-312.

20 Navarro JF, Mora C, Maca M, et al. Inflammatory parameters are in dependently associated with urinary albumin in type 2 diabetes mellitus[J]. Am J Kidney Dis, 2003,42(1):53-61.

21 殷 俏，郭淑芹，張?jiān)屏?，?2型糖尿病及其視網(wǎng)膜病變患者中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值變化和意義[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2015,25(4):46-49.

22 Adaikalakoteswari A, Rema M, Mohan V, et al. Oxidative DNA damage and augmentation of poly(ADP-ribose) polymerase/nuclear factor-kappa B signaling in patients with type 2 diabetes and microangiopathy [J]. Int J Biochem Cell Biol, 2007, 39 (9):1 673-1 684.

23 Otton R, Soriano FG, Verlengia R, et al. Diabetes induces apoptosis inlymphocytes[J]. J Endocrinol, 2004, 182(1): 145-156.

24 申金付，張 琴，李 茂，等.中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性分析[J].中國糖尿病雜志,2015,24(7): 617-621.

Clinical Significance of Monocyte-to-lymphocyte Ratio in Diabetic Retinopathy

FENG Ran， WANG Ning， LIU Tao， LIU Jing-Qin

Department of Endocrinology，The First Hospital of Baoding，Baoding 071000，China

Objective: To investigate the changes of monocyte to lymphocyte ratio (MLR) in diabetic retinopathy (DR) and discuss the relationship between MLR and the different stages of DR and the value of clinical diagnosis.Method: According to the severity of DR,186 cases of type 2 diabetes patients were divided into 3 groups: 78 subjects in type 2 diabete mellitus group (T2DM group), 60 subjects in non-proliferative diabetic retinopathy group (NPDR group) and 48 subjects in proliferative diabetic retinopathy group (PDR group). Total number of white blood cell, neutrophil numbers,lymphocyte numbers, monocyte numbers, MLR, glycated hemoglobin (HbA1c), serum creatinine (Scr), blood urea nitrogen (BUN), cholesterol (TC), triglyceride (TG), high density lipoprotein (HDL) and low density lipoprotein cholesterol (LDL) were analyzed in all the above mentioned groups and compared the differences. Logistic regression was used to analyze the risk factors of DR.The correlation between risk factors and DR was analyzed by Spearman correlation.ROC curve was used to analyze the value of clinical diagnosis with MLR.Results: Compared with T2DM group, the differences of medical history, BMI,HbA1c,TC,LDL,Scr and BUN were statistically significant in NPDR group and PDR group(P<0.05 orP<0.01).The level of MLR significantly increased and the level of lymphocyte significantly decreased in NPDR group and PDR group (P<0.05). Logistic regression analysis demonstrated that medical history and MLR were independent risk factors of DR.

Monocyte/lymphocyte ratio；Diabetic retinopathy

R587.2

A

1005-1740(2016)04-0028-05

河北省保定市科技攻關(guān)計(jì)劃(15ZF101)

河北省保定市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，保定 071000

本文2016-07-18收到，2016-09-29修回

Spearman correlation analysis revealed that medical history, MLR were positively correlated with DR (r=0.58,0.64,P<0.05). Cut-off value of MLR was 0.22 for diagnosis of DR. The area under the ROC curve of MLR was 0.729, the sensitivity and specificity were 80.16%and 65.36%, respectively. Conclusion: MLR was independent risk factor for DR.And MLR had moderate diagnostic value of DR.