丁紅，孫朝陽(yáng)，馬翔

· 論著 ·

腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層的臨床效果

丁紅1，孫朝陽(yáng)1，馬翔2

目的 總結(jié)Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVGA）治療的手術(shù)效果。方法 回顧性分析2012年6月～2015年1月于安康市中心醫(yī)院采用EVGA治療的39例Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者資料，男性34例，女性5例，年齡37～69歲，平均（55.0±10.4）歲。統(tǒng)計(jì)分析支架置入情況、手術(shù)情況。患者手術(shù)前后均接受CT血管造影（CTA），對(duì)比各水平面（近端破口水平、膈肌水平、瘤體）的真假腔直徑測(cè)定值變化情況。評(píng)價(jià)治療效果，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察預(yù)后、內(nèi)漏情況等。結(jié)果 本組39例患者共置入支架42枚，其中3例患者置入2枚，支架長(zhǎng)度范圍40.0～200.0 mm，平均（113.5±41.7）mm，支架直徑范圍26.0～42.0 mm，平均（34.1±4.9）mm；手術(shù)時(shí)間2.7～4.8 h，平均（3.1±0.7）h；術(shù)中出血量30～109 ml，平均（67.4±28.1）ml；圍手術(shù)期死亡1例?；颊咝g(shù)后達(dá)到完全隔絕35例（89.74%），3例出現(xiàn)內(nèi)漏。術(shù)后，患者近端破口水平、膈肌水平、瘤體真腔直徑測(cè)定值均顯著大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。近端破口水平、膈肌水平、瘤體假腔直徑測(cè)定值均顯著小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論 DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者行EVGA治療腔內(nèi)隔絕效果可靠、安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)；支架

主動(dòng)脈夾層是一種常見的主動(dòng)脈疾患，其發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅人們生命健康[1]。主動(dòng)脈夾層的主要發(fā)病原因是主動(dòng)脈中膜層的管腔內(nèi)壓力升高使主動(dòng)脈內(nèi)膜和中膜之間的急劇破裂和縱向分離，血液通過(guò)裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁內(nèi)并導(dǎo)致血管分層，進(jìn)而發(fā)生順行、逆行或雙向性的夾層動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤破裂，其病情較為復(fù)雜，且非常危險(xiǎn)[2]。根據(jù)主動(dòng)脈夾層發(fā)生的起始部位和累及范圍分型，主要有Debakey和Stanford兩種，其中Debakey Ⅲ型在我國(guó)的發(fā)病率較高，致死率也非常高[3]。隨著介入手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（EVGA）等微創(chuàng)手術(shù)方式更多的被應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層患者的治療過(guò)程中[4]。本研究對(duì)39例Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者行EVGA治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2012年6月～2015年1月于安康市中心醫(yī)院采用EVGA治療的39例DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者資料，其中男性34例，女性5例，年齡37～69歲，平均（55.0±10.4）歲，病程分布：1個(gè)月內(nèi)29例、1～12個(gè)月7例、＞12個(gè)月3例。第一破口距離左鎖骨下動(dòng)脈距離（37.2± 12.6） mm，破口數(shù)量：1個(gè)34例、2個(gè)3例、3個(gè)2例；首發(fā)癥狀分布：胸痛19例、胸背疼痛8例、腹痛7例、腰痛3例、其他2例；合并疾?。焊哐獕?6例、冠心病2例、胸腔積液17例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)X線、心臟彩超、CT血管造影（CTA）、數(shù)字減影血管造影等檢查確診為Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層；②年齡范圍18～69歲；③同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施EVGA治療，手術(shù)前后資料均完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤的患者；②Debakey Ⅰ、Ⅱ型患者；③徑路血管嚴(yán)重迂曲、狹窄導(dǎo)致輸送器無(wú)法通過(guò)的患者；④合并嚴(yán)重腎功能、凝血功能障礙者；⑤資料不完整患者。

1.3 置入物選擇 依據(jù)患者CT結(jié)果選擇置入物的種類、規(guī)格和數(shù)量，置入物的口徑應(yīng)大于主動(dòng)脈夾層近端正常主動(dòng)脈直徑的10%～20%，長(zhǎng)度為6～12 mm，擬選用支架為COOK Zenith支架（美國(guó)COOK公司）、Relay TM支架（Bolton Medical公司）和北京愈恒佳支架（北京愈恒佳公司）。

1.4 手術(shù)操作方法 所有患者均在術(shù)前禁食、備皮、留置尿管，術(shù)前6 h補(bǔ)液1000 m1以水化?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒并鋪巾，先采用seldinger法穿刺左橈動(dòng)脈，將黃金豬尾標(biāo)通過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈置入并至升主動(dòng)脈，行主動(dòng)脈造影，觀察并判斷夾層真假腔及夾層裂口位置。全身誘導(dǎo)麻醉后在無(wú)假腔一側(cè)的腹股溝區(qū)作3～5 cm的縱向切口，將股總動(dòng)脈顯露并穿刺置入導(dǎo)管，確保導(dǎo)管位于主動(dòng)脈真腔后使用吻合器進(jìn)行吻合，依據(jù)實(shí)際情況使置入物至主動(dòng)脈弓。靜脈注射硝普鈉緩慢控制血壓降至80 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），緩慢退出置入物外鞘管并逐節(jié)釋放，使其固定于主動(dòng)脈壁。再次造影以觀察支架貼壁情況及是否存在內(nèi)漏、累及主要臟器分支血管等情況，縫合切開的動(dòng)脈及皮膚。所有患者術(shù)后均送心電監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)水化并常規(guī)抗菌素治療3～7 d，同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、凝血、肝腎功能，10 d后拆線。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比患者手術(shù)前后各水平面（近端破口水平、膈肌水平、瘤體）的真假腔直徑測(cè)定值變化情況。治療效果評(píng)價(jià)：支架釋放后進(jìn)行主動(dòng)脈造影檢查，與手術(shù)前造影結(jié)果進(jìn)行比較，對(duì)比劑經(jīng)破口從真腔完全不能進(jìn)入假腔為完全隔絕；術(shù)后經(jīng)破口從真腔流入假腔的對(duì)比劑減少≥70%為內(nèi)漏顯著減少。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后2周進(jìn)行一次復(fù)診，此后每3個(gè)月復(fù)查一次，觀察患者的預(yù)后、內(nèi)漏情況等，隨訪的檢查手段主要為CTA檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)使用專業(yè)軟件SAS 9.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患者手術(shù)前后均數(shù)的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組39例患者共置入支架42枚，其中3例患者置入2枚，支架長(zhǎng)度范圍40.0～200.0 mm，平均（113.5±41.7）mm，支架直徑范圍26.0～42.0 mm，平均（34.1±4.9） mm；手術(shù)時(shí)間2.7～4.8 h，平均（3.1±0.7） h；術(shù)中出血量30.0～109 ml，平均（67.4 ±28.1） ml；圍手術(shù)期死亡1例（支架置入后近端破口基本封閉，但遠(yuǎn)端發(fā)現(xiàn)另一破口，患者術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭、全身彌漫性血管內(nèi)凝血、休克，經(jīng)搶救無(wú)效死亡）?；颊咝g(shù)后達(dá)到完全隔絕35例（89.74%），3例出現(xiàn)內(nèi)漏，其中2例患者出現(xiàn)極少量?jī)?nèi)漏（術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)內(nèi)漏消失），另1例術(shù)中出現(xiàn)少量?jī)?nèi)漏，均采取增加一枚支架置入處理，內(nèi)漏明顯減少，術(shù)后3個(gè)月再次CTA復(fù)查，內(nèi)漏消失。

2.2 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)定值比較 術(shù)后，患者近端破口水平、膈肌水平、瘤體真腔直徑測(cè)定值均顯著大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；近端破口水平、膈肌水平、瘤體假腔測(cè)定值均顯著小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；手術(shù)前后近端破口水平、膈肌水平、瘤體各水平面動(dòng)脈腔直徑測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.3 術(shù)后情況分析 術(shù)后5例患者出現(xiàn)切口感染、5例肺部感染、3例腎功能異常、2例肝功能異常，不明原因發(fā)熱1例。出院后，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，2例患者于術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)心房纖顫、1例術(shù)后9個(gè)月因不明原因猝死、1例出現(xiàn)腦梗死入院治療。

3 討論

主動(dòng)脈夾層是指由于內(nèi)膜局部撕裂并受到強(qiáng)有力的血液沖擊后造成逐步剝離、擴(kuò)展并在主動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩腔，從而導(dǎo)致一系列包括撕裂樣疼痛的表現(xiàn)，其發(fā)病率和致死率均較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5,6]。由于主動(dòng)脈是人體的主干血管，直接承受來(lái)自心臟的壓力，且血流量大，若出現(xiàn)內(nèi)膜層撕裂后不能及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，則發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)大，死亡率高。主動(dòng)脈夾層的發(fā)病原因多與主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)，常見因素有馬凡綜合征、先天性心血管畸形、特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病等，而高血壓、妊娠等也與其發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系[7-9]。目前主要有兩種分類方法，即DeBakey和Stanford分類法，其中DeBakey Ⅲ型主要指主動(dòng)脈夾層累及降主動(dòng)脈或向下未累腹主動(dòng)脈，其病情更為復(fù)雜，致死率也更高[10]。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)定值比較（mm）

臨床上治療主動(dòng)脈夾層的主要方式為內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)治療和介入治療，其中Debakey Ⅰ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層患者多采用外科手術(shù)治療，其治療效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，患者預(yù)后較差；且傳統(tǒng)外科手術(shù)對(duì)Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者急性期或亞急性期的治療效果并不理想[11,12]。隨著介入手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)膜開窗術(shù)、分支血管支架置入術(shù)和EVGA等微創(chuàng)手術(shù)方式已被廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層患者的治療過(guò)程，有效減少了主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈周圍或胸腔積液增多、主動(dòng)脈管徑迅速增大、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高了患者的存活率[13,14]。研究表明[15]，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者的成功率較高，但是術(shù)后會(huì)發(fā)生內(nèi)漏和截癱等并發(fā)癥，不利于其預(yù)后效果。

為進(jìn)一步探討EVGA治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者的手術(shù)效果，本研究對(duì)39例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計(jì)分析了支架置入情況、手術(shù)前后患者各水平面真假腔的直徑變化。39例患者共置入支架42枚，其中3例患者置入2枚，手術(shù)時(shí)間2.7～4.8 h，平均（3.1±0.7） h；術(shù)中出血量30～109 ml，平均（67.4±28.1） ml，手術(shù)時(shí)間和出血量均較少，且手術(shù)均順利成功。但本研究中有1例患者死亡。全組患者術(shù)后達(dá)到完全隔絕比例為89.74%，3例出現(xiàn)內(nèi)漏，均增加一枚支架置入處理后明顯減少，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查消失，提示EVGA治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者安全性較好，雖然有少數(shù)患者出現(xiàn)內(nèi)漏，但不影響手術(shù)的成功率。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的近端破口水平、膈肌水平、瘤體真腔直徑測(cè)定值均顯著大于術(shù)前，而近端破口水平、膈肌水平、瘤體假腔測(cè)定值均顯著小于術(shù)前，提示患者術(shù)后的主動(dòng)脈重構(gòu)效果較好，假腔血栓化較為明顯，而真腔壓力逐漸升高。但本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后有患者出現(xiàn)感染、肝腎功能異常，提示與置入的異物反應(yīng)有關(guān)，抗生素治療后均恢復(fù)正常。本研究限于樣本的不足，EVGA治療Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者的長(zhǎng)期預(yù)后仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，Debakey Ⅲ型主動(dòng)脈夾層患者行EVGA治療腔內(nèi)隔絕效果可靠、安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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本文編輯：姚雪莉

Clinical effect of endovascular graft exclusion of aorta in treatment of type-Debakey Ⅲ aortic dissection

DING Hong*, SUN Chao-yang, MA Xiang.*Department of Cardiovascular Diseases, Central Hospital of Ankang City, Ankang 725000, China.

Objective To summarize the efficacy of endovascular graft exclusion of aorta (EVGA) in patients with type-Debakey Ⅲ aortic dissection. Methods The materials of 39 patients (male 34, female 5, aged from 37 to 69 and average age=55.0±10.4) were retrospectively analyzed after EVGA in the Central Hospital of Ankang City from Jun. 2012 to Jan. 2015. The situations of stenting and operation were analyzed. All patients were given CT angiography (CTA) before and after EVGA, and the measured value changes of true and false lumen diameters in different horizontal planes (proximal crevasse level, diaphragm level and tumor body) were compared. The curative effect was reviewed, and the patients were followed up after the operation. The prognosis and endoleak were observed. Results There were totally 42 stents implanted in 39 patients, and 3 patients with 2 stents. The range of stent length was from 40.0 mm to 200.0 mm and average length was (113.5±41.7) mm. The range of stent diameter was from 26.0 mm to 42.0 mm and average diameter was (34.1±4.9) mm. The duration time of EVGA was from 2.7 h to 4.8 h and average time was (3.1±0.7) h, and bleeding volume was from 30.0 mL to 109 mL and average volume was (67.4 ±28.1) mL. There was one patients died during perioperative period. There were 35 patients (89.74%) achieved complete exclusion and 3 patients had endoleak after EVGA. The measured values of true lumen diameters of proximal crevasse level, diaphragm level and tumor body were significantly higher after EVGA (all P＜0.05). The measured values of false lumen diameters of proximal crevasse level, diaphragm level and tumor body were significantly lower after EVGA (all P＜0.05). Conclusion The curative effect of EVGA is reliable and safe on type-Debakey Ⅲ aortic dissection, which is worth to be popularized and applied in clinic.

Aortic dissection; Endovascular graft exclusion of aorta; Stent

R543.1

A

1674-4055(2016)11-1316-03

國(guó)家自然科學(xué)基金(81000089)

1725000 安康,安康市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科;2830054烏魯木齊,新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.09