唐冰，吳繼云，許麗，李海紅

· 循證理論與實(shí)踐·論著 ·

不同臥位對(duì)患者中心靜脈壓監(jiān)測(cè)影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

唐冰1，吳繼云1，許麗1，李海紅1

目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同臥位對(duì)患者中心靜脈壓測(cè)量的影響。方法 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，由3名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)鑒，對(duì)納入研究使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入7篇文獻(xiàn)，涉及406例患者。Meta分析顯示：30°半臥位時(shí)測(cè)量中心靜脈壓值與平臥位時(shí)測(cè)量中心靜脈壓值間具有差異（WMD=-0.79，95%CI：-1.39～-0.18，P＜0.01）；45°半臥位時(shí)測(cè)量中心靜脈壓值與平臥位時(shí)測(cè)量中心靜脈壓值間具有差異（WMD=-0.96，95%CI：-1.30～-0.61，P＜0.001）。結(jié)論患者可維持原30°半臥位進(jìn)行中心靜脈壓值監(jiān)測(cè)；在維持45°半臥位情況下可結(jié)合病情及中心靜脈壓值，指導(dǎo)下一步治療及護(hù)理策略。

臥位；中心靜脈壓；監(jiān)測(cè)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

中心靜脈壓（CVP）是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，正常值為5～12 cmH20[1]。它通常用于評(píng)估患者心臟前負(fù)荷及容量狀態(tài)，對(duì)了解循環(huán)血容量及右心功能具有重要的臨床意義，對(duì)指導(dǎo)治療及護(hù)理具有參考價(jià)值[2-4]。目前臨床中監(jiān)測(cè)CVP的方法要求患者必須保持平臥位以達(dá)到數(shù)值的準(zhǔn)確性[5]，但在實(shí)際工作中部分患者因強(qiáng)行平臥會(huì)增加不適，加重呼吸困難，造成病情變化甚至惡化[6,7]。因此非平臥位能否測(cè)量CVP、非平臥位如何測(cè)量CVP等問(wèn)題逐漸被提出?；颊咴谛蠧VP監(jiān)測(cè)時(shí)是否可以選擇合適的臥位，以兼顧病情、治療的需要呢？本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探討。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于探討患者臥位對(duì)CVP影響的研究較多，且不同臥位對(duì)CVP測(cè)量值的影響尚未達(dá)成一致。本研究旨在評(píng)價(jià)不同臥位對(duì)CVP測(cè)量值的影響，為無(wú)法采取平臥位進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)的患者提供建議，為臨床工作提出參考依據(jù)，為將來(lái)進(jìn)一步證據(jù)提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究設(shè)計(jì) 所有關(guān)于不同臥位對(duì)CVP監(jiān)測(cè)影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性對(duì)照研究。

1.1.2 納入對(duì)象 研究對(duì)象為年滿18周歲進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)的患者的文獻(xiàn)。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組為非平臥位進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)的患者，對(duì)照組為平臥位進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)的患者。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 觀察30°與45°半臥位對(duì)CVP測(cè)量值的影響。

1.2 檢索策略 本研究采用計(jì)算機(jī)檢索中文/英文公開發(fā)表的各類型相關(guān)文獻(xiàn)，檢索自建庫(kù)至2015年12月30日公開發(fā)表的文獻(xiàn)，以英文關(guān)鍵詞“position/supine/lying、central venous pressure/CVP、measure/measurement、semirecliningposition”檢索Cochrane Library、MEDLINE、EMbase。以中文關(guān)鍵詞“臥位/體位、中心靜脈壓、監(jiān)測(cè)/測(cè)量、半臥位”為關(guān)鍵詞機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。文獻(xiàn)檢索包括3個(gè)步驟：①于CochraneLibrary、MEDLINE、EMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)的原始論文；②對(duì)所獲文獻(xiàn)的文題、摘要、關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，納入符合條件的文獻(xiàn)；③通過(guò)所獲文獻(xiàn)后的參考文獻(xiàn)進(jìn)一步檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 閱讀全文后提取資料，內(nèi)容包括納入研究年份、作者、樣本、干預(yù)方法、結(jié)果及結(jié)論等。

1.4 資料分析 采用RevMan 5.3軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。通過(guò)檢驗(yàn)研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%認(rèn)為多個(gè)同類研究間具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1，I2≥50%且臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并，可選用隨機(jī)效應(yīng)模型；若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則放棄進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析[8]。數(shù)值變量資料（CVP測(cè)量值）采用加權(quán)均數(shù)差值（WMD），所有分類均計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)562篇；排除不同數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入407篇；通過(guò)閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞，排除個(gè)案報(bào)道等研究，納入289篇；排除不能獲取全文6篇，納入283篇；通過(guò)閱讀全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)，最終納入7篇文獻(xiàn)（圖1）。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究納入7篇文獻(xiàn)[9-15]，涉及406例患者。改變的臥位包括30°半臥位、45°半臥位及抬高床頭90°臥位，各研究均采取了CVP測(cè)量值作為結(jié)局指標(biāo)。納入文獻(xiàn)一般情況見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)納入流程圖

表1 納入研究一般情況

2.3 不同臥位對(duì)CVP測(cè)量值的影響

2.3.1 30°半臥位對(duì)CVP測(cè)量值的影響 納入3項(xiàng)研究[9,11,12]，共107例患者。各研究結(jié)果無(wú)異質(zhì)性（P=0.18，I2=41%），應(yīng)用固定效應(yīng)模型。分析顯示：WMD=-0.79，95%CI：-1.39～-0.18，P=0.01，說(shuō)明30°半臥位時(shí)測(cè)量CVP與平臥位時(shí)測(cè)量CVP值間具有差異（圖2）。

2.3.2 45°半臥位對(duì)CVP監(jiān)測(cè)值的影響 納入6項(xiàng)研究[9-15]，共383例患者。各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P=0.10，I2=45%），選用固定效應(yīng)模型。分析顯示：WMD=-0.96，95%CI：-1.30～-0.61，P＜0.001，說(shuō)明45°半臥位時(shí)測(cè)量CVP與平臥位時(shí)測(cè)量CVP值間具有差異。本組異質(zhì)性較大，考慮由于各研究間方法學(xué)異質(zhì)性及統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性導(dǎo)致。納入本組的6項(xiàng)研究的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、盲法的應(yīng)用及分配隱藏等方面的差異，可能是本組異質(zhì)性來(lái)源（圖3）。

圖2 30°半臥位對(duì)CVP測(cè)量值影響

圖3 45°半臥位對(duì)CVP測(cè)量值影響

2.3.3 90°臥位對(duì)CVP監(jiān)測(cè)值的影響 納入2項(xiàng)研究[13,15]，共216例患者。2項(xiàng)研究均認(rèn)為90°臥位與平臥位測(cè)得CVP值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)二者具有線性關(guān)系，可進(jìn)行轉(zhuǎn)化。心功能正?；颊咂脚P位與90°臥位CVP值相關(guān)系數(shù)為0.864，回歸方程y=0.835X+2.725[13]。心功能不全患者平臥位與90°臥位CVP值回歸方程為y=1.037X+1.346[15]。

3 討論

CVP測(cè)量作為一種趨勢(shì)，經(jīng)常被用來(lái)監(jiān)測(cè)右心室負(fù)荷和左心室預(yù)警的一項(xiàng)指標(biāo)工具[16,17]。監(jiān)測(cè)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員常將CVP測(cè)量值的變化考慮為患者生理狀態(tài)的改變，從而進(jìn)行患者管理策略的調(diào)整[18]。臨床中CVP測(cè)量時(shí)要求患者處于平臥位，近九成醫(yī)務(wù)人員是將平臥位所測(cè)量的CVP值作為治療護(hù)理的參考指標(biāo)[19,20]。但在實(shí)際工作中，一方面患者可能由于疾病原因無(wú)法平臥[21-23]，另一方面平臥不利于健康恢復(fù)[24-26]。同時(shí)頻繁改變體位增加患者不適及護(hù)士工作量[27]。因此需要提出非平臥位行CVP測(cè)量的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)患者在30°半臥位與處于45°半臥位時(shí)其CVP測(cè)量值較平臥位有一定差異。心功能正?；颊咂脚P位與90°臥位CVP值相關(guān)系數(shù)為0.864，回歸方程y=0.835X+2.725[13]。心功能不全患者平臥位與90°臥位CVP值回歸方程為y=1.037X+1.346[15]?；颊咝枰M(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)CVP監(jiān)測(cè)時(shí)可維持原30°半臥位以增加患者的舒適性，減少因改變體位對(duì)患者病情造成的不利影響，同時(shí)減少護(hù)士工作負(fù)擔(dān)；另一方面，在維持45°半臥位情況下，可結(jié)合患者的其他客觀指標(biāo)（如血壓、心率、尿量等）及其他癥狀體征，綜合考慮患者病情趨勢(shì)變化，指導(dǎo)患者的下一步治療及護(hù)理策略。同時(shí)亦可根據(jù)公式進(jìn)行90°臥位與平臥位間CVP測(cè)量值的換算。本研究通過(guò)比較30°半臥位、45°半臥位及90°臥位與平臥位測(cè)得CVP值之間的差異，尋找到其中的內(nèi)在聯(lián)系，為使用30°半臥位、45°半臥位及90°臥位CVP測(cè)量提供科學(xué)依據(jù)。

本研究納入的數(shù)據(jù)為二次數(shù)據(jù)，且由于各研究間臨床異質(zhì)性，使得本研究存在一定的不足。由于納入研究的語(yǔ)種僅為中文，可能會(huì)造成文獻(xiàn)收集不全。除平臥位、30°半臥位、45°半臥位及90°臥位外，另有研究[28-30]提出左右側(cè)臥位30°、左右側(cè)臥位90°及去枕平臥位等其他臥位對(duì)CVP檢測(cè)值亦有一定的影響。由于文獻(xiàn)質(zhì)量及樣本量問(wèn)題等原因，未將此部分文獻(xiàn)納入，故造成本研究一定的缺陷。望將來(lái)研究進(jìn)一步開展。

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本文編輯：張超，姚雪莉

Influence of different lying positions on monitoring of central venous pressure: a systematic review

TANG Bing*, WU Ji-yun, XU Li, LI Hai-hong.*First People's Hospital of Lianyungang City, Jiangsu Province, Lianyungang 222000, China.

Objective To review systematically the influence of different lying positions on monitoring of central venous pressure (CVP). Methods The databases of Cochrane Library, MedLine, EMbase, CBM, CNKI and WanFang Database were retrieved with computer for collecting relevant published literature, and the literature was reviewed by 3 researchers. The concluded studies were given a Meta-analysis by using RevMan 5.3 software. Results There were totally 7 studies included involved 406 cases. The results of Meta-analysis showed that CVP value detected when patients were in 30° hemi-recumbent position was different to that detected when patients were in supine position (WMD=-0.79，95%CI：-1.39～-0.18，P＜0.01), and CVP value detected when patients were in 45° hemi-recumbent position was different to that detected when patients were in supine position (WMD=-0.96，95%CI:-1.30～-0.61，P＜0.001，I2=45%). Conclusion When CVP is monitored, patients can keep 30° hemi-recumbent position. When patients are in 45° hemi-recumbent position, they can be given further therapeutic and nursing suggestions based on disease condition and CVP value.

Lying position; Central venous pressure (CVP); Monitoring; Systematic review

R543

A

1674-4055(2016)11-1288-03

連云港市第一人民醫(yī)院青年英才豪森基金項(xiàng)目(QN160201)

1222000 連云港,江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院

吳繼云,E-mail:18961326419@189.cn

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.03