李碩馳， 李海鵬， 文 瑩， 賀玉磊， 李秋利， 黃仁彬

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誤診為病毒性腦炎的線粒體腦肌病(MELAS型)1例報告

李碩馳， 李海鵬， 文 瑩， 賀玉磊， 李秋利， 黃仁彬

線粒體腦肌病臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，在臨床中容易被誤診為腦炎、癲癇及腦血管病等其他腦部疾病。全面掌握線粒體腦肌病的臨床影像知識，有助于本病的診斷和治療。

1 臨床資料

患者，女，40歲，因“發(fā)熱、頭痛伴雙耳聽力下降8 d”，于2015年2月21日首次入我院；體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體溫38.3 ℃，神志清楚，雙耳聽力下降，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌稍偏左，雙眼右側(cè)視野同向性偏盲。四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常。雙側(cè)病理征(-)，頸抗可疑，腦膜刺激征(±)?；颊呒韧小疤悄虿　?、“高血壓病”病史，無類似家族遺傳史；輔助檢查：三大常規(guī)正常，血沉31 mm/h；糖化血紅蛋白6.8%；腦脊液壓力180 mmH2O，生化、常規(guī)、免疫、細胞學(xué)正常；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶正常；(2月22日)頭部MRI示：雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉多發(fā)異常信號灶(見圖1A)，診斷“病毒性腦炎”后給予抗病毒、護腦營養(yǎng)神經(jīng)治療后，患者頭痛、發(fā)熱好轉(zhuǎn)，聽力、視力改善出院；出院時(3月10日)MRI示雙側(cè)顳枕葉多發(fā)異常信號較(2月22日)減少，DWI信號減弱(見圖1B)；2015年4月15日患者因“頭痛伴視物模糊、反應(yīng)遲鈍1 w”再次入院，輔助檢查：三大常規(guī)、自身免疫全套、結(jié)締組織全套、腦脊液檢查正常；血沉37 mm/h；(4月16日)頭部MRI示：雙側(cè)顳頂枕葉及右側(cè)頂葉皮質(zhì)多發(fā)異常信號(見圖1C)，按“病毒性腦炎”治療后，患者新出現(xiàn)左手反復(fù)抖動癥狀，發(fā)作時無意識障礙，3～5 min后自行緩解；查血乳酸5.8 mmol/L；血乳酸最小運動量試驗示乳酸升高；CK-MB36.3 U/L；頭部(4月28日)MRI示：右側(cè)顳葉、枕葉病灶范圍縮小，頂葉DWI信號增強(見圖1D)；右側(cè)頂葉病灶多體素磁共振波譜分析(MRS)示：NAA峰明顯減低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可見雙峰的乳酸峰。(見圖2)；腦電圖示：中度異常腦電圖；基因型檢測示：本例顯示常見的線粒體病MEALS致病性突變3243G，且與野生型基因型3243A共存(見圖3)；最終診斷為線粒體腦病。

圖2 右側(cè)頂葉多體素MRS示：NAA峰明顯減低，Cho峰增高，Cr峰大致正常，可見雙峰的乳酸

圖3 (1)8344A和8933T基因型呈相對強陽性結(jié)果，不支持遺傳性A8344G(MERRF)、T8993G或T8993C突變(Leigh)；(2)3243A和3243G陽性結(jié)果并存，支持A3243G突變(MELAS)的發(fā)生

2 討 論

MELAS綜合征是是由于mtDNA突變，從而導(dǎo)致線粒體一系列功能障礙的疾病。本病系母系遺傳，但散發(fā)患者多見[1]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，發(fā)病機制也未能完全明確，臨床上診斷難度較大。肌肉病理組織活檢是診斷 MELAS 綜合征的重要依據(jù)，但其他疾病如多發(fā)性肌炎、進行性肌營養(yǎng)不良等也可見類似的病理表現(xiàn)；故就診斷的特異性來看，基因檢測逐步成為了診斷MELAS的最重要方法。其中近 80%的MELAS綜合征患者為 mtDNA A3243G 突變[2]。MELAS 綜合征患者的頭部MRI多具有特征性改變，其病變部位與腦血管分布不一致，且呈現(xiàn)游走性和多發(fā)性；在疾病的發(fā)展演變遷延過程中，病灶此起彼伏，新老病灶交替出現(xiàn)；患者MRS可出現(xiàn)明顯的乳酸峰，該變化與腦組織的異常代謝有關(guān)；還可出現(xiàn)不同程度的NAA峰壓低，尤其在急性期病變顯著[3]。

在本例報告中，患者曾被誤診為病毒性腦炎；其誤診原因分析如下：(1)患者有與病毒性腦炎相似的癥狀。①高熱，患者在住院過程中體溫最高達38.8 ℃；②頭痛；③查體示頸抗及腦膜刺激征均可疑陽性；④MRI示顳枕葉異常信號；(2)患者不具有MELAS的相關(guān)特征。①年齡，MELAS多于年輕時發(fā)病，該患者發(fā)病年齡>40歲；②發(fā)育情況，患者無身材矮小，智力低下；③無家族遺傳史；(3)MELAS作為臨床相對罕見病，臨床醫(yī)生對該疾病的認識不足。因此對于年齡較大、發(fā)育正常、既往無運動不耐受的患者，我們在臨床過程中應(yīng)注意詢問患者的相關(guān)家族史，觀察臨床表現(xiàn)、頭部影像學(xué)和血乳酸檢測等特征性改變；若考慮MELAS 綜合征的可能，應(yīng)盡早行肌肉活檢或基因檢測，用以明確診斷和治療，盡可能的改善患者的預(yù)后。目前開展的基因治療是最值得期待的治療方案[4]。

圖1 A：雙側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉多發(fā)異常信號，且不符合血管分布；B：雙側(cè)顳葉、枕葉可見異常信號，與A比較，可見病灶縮小，DWI信號減弱；C：雙側(cè)顳、枕葉及右側(cè)頂葉多發(fā)異常信號，與A、B相比，可見病灶呈現(xiàn)游走性；D：右側(cè)顳、枕葉病灶縮小，頂葉DWI信號增強，病灶位置再次改變

[1]Cohen BH，Gold DR. Mitochondrial cytopathy in adults：what we know so-far[J]. Clevel Clin J Med，2001，68(7)：625-642.

[2]Li R，Guan MX. Human mitochondrial leucyl-tRNA synthetase corrects mitochondrial dysfunctions due to the tRNALeu ( UUR ) A3243G mutation，associated with mitochondrial encephalomyopa-thy，lactic acidosis，and stroke-like symptoms and diabetes[J]. Mol Cell Biol，2010，30(9)：2147-2154.

[3]黃文才，湯群峰，李國雄，等. 線粒體腦肌病卒中樣病灶的磁共振診斷及波譜分析[J]. 實用放射性雜志，2010，26(4)：457-461.

[4]Khan NA，Govindaraj P，Meena AK，et al. Mitochondrial disorders：challenges in diagnosis & treatment[J]. Indian J Med Res，2015，141(1)：13-26.

1003-2754(2016)03-0276-02

R746.9

2016-01-19；

2016-03-08

(南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 郴州 423000)

黃仁彬，E-mail：654672835@qq.com