李彩云，柴長梅，翟曉敏，洪靜芳

（1.安徽省立醫(yī)院 腫瘤科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230032）

PICC改良固定方法的效果觀察

李彩云1，柴長梅1，翟曉敏1，洪靜芳2

（1.安徽省立醫(yī)院 腫瘤科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥 230032）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC)是一種經外周靜脈置入，導管末端位于中心靜脈的深靜脈置管術[1-2]，其具有操作方便、使用安全、留置時間長、避免反復穿刺和減輕患者痛苦等優(yōu)點，在臨床上已廣泛應用于化療、腸外營養(yǎng)、長期連續(xù)輸液[3]。PICC在臨床應用中顯示其優(yōu)越性的同時，也存在著不足，主要體現(xiàn)在患者帶管期間需要規(guī)范細致的維護，而在導管的維護過程中，體外導管固定方式的選擇就顯得至關重要。目前有關PICC臨床應用及置管方法的研究較多，而如何有效固定導管及其延長留置時間的研究相對較少。本研究通過改良固定方法，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月—2015年8月我科行化療的腫瘤患者為研究對象，納入標準：患者同意參與本研究并簽署知情同意書；年齡20～80歲；行B超引導下肘上置管的患者。排除標準：凝血功能障礙、有出血傾向者；語言溝通障礙、不合作者。根據(jù)納入和排除標準選取置入PICC化療腫瘤患者121例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組61例和對照組60例。觀察組男 25 例，女 36 例；年齡 21～77（51.56±12.94）歲；乳腺癌22例，消化道腫瘤19例，肺癌6例，其他14例；置管途徑：貴要靜脈48例、肱靜脈5例、頭靜脈 8 例；導管留置時間為 3.5～11（8.93±1.95）個月。對照組男 24 例，女 36 例；年齡 25～77（53.53±12.02）歲；乳腺癌20例，消化道腫瘤18例，肺癌5例，其他17例；置管途徑：貴要靜脈49例、肱靜脈5例、頭靜脈 6 例；導管留置時間為 3.5～11（8.38±2.01）個月。 2組患者導管均使用美國巴德公司生產的3代三向瓣膜式PICC導管，型號為4 Fr。2組患者性別、年齡、疾病類型、置管途徑、導管留置時間、導管型號的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 121例化療腫瘤患者B超引導下行PICC穿刺置管，2組患者固定導管的貼膜均使用3 M公司生產的HP透明貼膜，規(guī)格10 cm×12 cm。置管操作方法遵循美國靜脈輸液協(xié)會（Intravenous Nurses Society，INS）有關 PICC 的技術操作規(guī)則[4]。（1）對照組采用傳統(tǒng)固定方法，即消毒皮膚待干后，將導管與減壓套筒之間呈流暢弧形放置，首先用無菌膠帶固定好固定翼及連接器的一半，抗過敏膠布交叉固定連接器[5]，再用一條膠布以高舉平抬法橫向固定輸液接頭[6]。（2）觀察組采用改良固定方法，消毒方法同對照組，將導管與減壓套筒之間呈流暢弧形放置，擺放成“L”型或反“L”型，無張力粘貼10 cm×12 cm透明貼膜，透明貼膜邊緣覆蓋整個連接器，貼好貼膜后用拇指和食指輕輕擠捏連接器處延長管兩邊的貼膜，使延長管呈高抬法固定、連接器與外界環(huán)境完全隔離，牢固固定連接器的同時也避免了細菌進入穿刺點。將導管連接管置于穿刺點外側，將導管擺放成“S”型彎曲，輸液接頭置于透明貼膜上，防止接頭直接接觸皮膚對皮膚的壓傷，用1張6 cm×7 cm無菌敷料固定，敷料一端覆蓋整個連接器，一端固定遠端連接管及輸液接頭的三分之一，遠端連接管及輸液接頭均使用高舉平抬法固定，暴露中段連接管，以便能從連接管中觀察回血。如為治療間歇期間傷口敷料則包裹整個輸液接頭。

1.2.2 觀察指標 觀察2組患者帶管期間PICC異常情況，如PICC斷裂、異位、局部皮膚感染及受壓情況，記錄無菌貼膜更換時間。（1）PICC斷裂是指各種因素引起的PICC部分或完全斷裂的狀態(tài)[7]；（2）導管異位：以X線定位導管末端位于上腔靜脈中下1/3為理想位置，末端位于其他位置的均為異位[8]；（3）美國疾病控制中心的局部感染定義為導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物[9]，癥狀可單獨存在；（4）皮膚受壓破損：導管局部或連接器下皮膚壓痕明顯并出現(xiàn)破損[10]；（5）無菌貼膜更換時間：PICC導管每7 d至少需要維護1次[11]，本研究排除局部滲血、滲液導致提前更換貼膜病例。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0處理統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料采用±S表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組化療腫瘤患者置管期間PICC異常情況發(fā)生的比較 觀察組置管期間PICC異常情況發(fā)生率低于對照組（χ2=5.718，P=0.017），詳見表 1。

表1 2組化療腫瘤患者置管期間PICC異常情況發(fā)生率比較（例）

2.2 2組化療腫瘤患者置管期間提前更換無菌貼膜發(fā)生率 觀察組患者置管期間提前更換無菌貼膜發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組化療腫瘤患者置管期間提前更換無菌貼膜發(fā)生率（例，%）

3 討論

3.1 改良固定方法可減少患者置管期間PICC異常情況發(fā)生

3.1.1 導管異位、斷管 有文獻報道PICC導管異位發(fā)生率為12.5%[12]，導管異位會引起患者的恐慌，調整導管會增加護理工作量。我科采用改良固定方法，采取將無菌透明貼膜覆蓋整個連接器，并用棉質無菌敷料加強固定導管連接器，使導管連接器與皮膚的接觸面積增加，增加了摩擦力，使其對抗外來的阻力增強，避免了因頻繁伸曲肢體、旋轉關節(jié)等因素造成導管異位；同時無菌敷料增加局部透明貼膜的厚度，降低易折處透明貼膜的彎曲弧度，可對貼膜下的導管起到支撐作用，從而有效避免體外導管打折現(xiàn)象的發(fā)生[13]，預防導管斷裂。傳統(tǒng)方法用膠帶固定導管，導管位于膠帶和皮膚之間，若有施加于導管的外部力量，如肌肉的活動等都會牽動靜脈引起導管不同程度移動，而導管移動形成的楔形空間會使膠帶的粘附力減弱，造成導管自由進出體內引起異位；膠帶交叉固定連接器，雖然固定牢固，但揭除貼膜不方便，較易引起導管移位或斷裂。

3.1.2 局部感染 傳統(tǒng)固定方法貼膜僅固定好固定翼及連接器的一半，隨著置管側上肢的活動，連接器與皮膚之間會形成移動空間，使細菌趁機沿導管進入穿刺點后引起局部或全身感染。改良固定方法使用透明貼膜覆蓋整個連接器，高抬法固定延長管的同時連接器呈密閉狀態(tài)，加無菌敷料的雙重固定，避免細菌由連接器沿著導管進入穿刺點，降低了外源性感染的可能。同時，要注重患者及家屬的宣教，置管后需立即告知患者及其家屬帶管期間注意事項，定時維護，特別強調每天觀察臂圍及穿刺點有無腫脹、發(fā)紅、滲血、滲液、導管外露有無變化等[14]，發(fā)現(xiàn)異常，及時就診處理。

3.1.3 皮膚受壓 本研究中對照組發(fā)生皮膚受壓有4例，其中1例發(fā)生輸液接頭處皮膚壓傷，原因是患者出汗及衣服摩擦膠帶后膠帶失去黏性，輸液接頭失去固定后自由移動，患者夜間睡眠時輸液接頭壓傷肘部皮膚。而觀察組使用粘附性強的無菌敷料，使導管及其延長管緊湊固定，治療間歇期間無菌敷料包裹整個輸液接頭，避免患者活動時衣服邊緣倒勾住接頭，或其他物體對接頭的碰觸牽動而至接頭壓傷皮膚；同時夏季患者穿短袖衣服，可避免導管延長管脫出或過多暴露導管及其延長管而影響患者形象；另外輸液接頭朝下，便于護士在患者輸液期間消毒接頭及方便輸液器的擺放。改良固定法將輸液接頭置于透明貼膜之上，后用高舉平抬法固定，可有效減少接頭對皮膚的壓力，同時將導管延長管及輸液接頭固定在穿刺側上臂的前外側面，患者臥位時不易受壓。

3.2 改良固定方法可減少患者置管期間提前更換無菌貼膜 本研究結果顯示：觀察組患者置管期間提前更換無菌貼膜發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。究其原因，膠帶固定法由于膠帶經常與患者的衣服摩擦，極易出現(xiàn)卷邊現(xiàn)象，卷邊后粘貼面易粘附灰塵和皮屑，使粘附力下降，固定不牢[6]，常需要增加更換貼膜頻次，以致增加醫(yī)療費用、患者經濟負擔；另外膠布交叉固定去除貼膜不方便，增加了護士的工作量。崔更力[15]在研究中使用思樂扣固定固定翼，其固定效果牢固，但其存在問題是：使用思樂扣之前需涂皮膚保護劑，去除時需涂抹酒精，操作復雜；增加醫(yī)療費用；去除貼膜時會增加患者疼痛不適。改良固定方法在透明貼膜覆蓋整個連接器的基礎上，加用棉質無菌敷料固定連接器及其周圍皮膚，同時牢固固定延長管及輸液接頭。另外采用無菌敷料固定簡單，去除貼膜方便，節(jié)約了護士的換藥時間。

[1]陳林敏,李秋梅,范育英,等.742例左右上肢靜脈入路PICC患者置管并發(fā)癥對比分析[J].護理學報,2012,19(4A):66－67.DOI:10.3969/j.issn.1008－9969.2012.07.021.

[2]黃麗萍,熊邦琴,王 虹,等.兩種CVC補救方法在PICC失敗后的應用效果[J].護理研究,2013,27(12C):4152－4153.DOI:10.3969/j.issn.1009－6493.2013.36.028.

[3]Markovich M B.The Expanding Role of the Infusion Nurse in RadiographicInterpretation forPeripherallyInserted Central Catheter Tip Placement[J].J Infus Nurs,2008,31(2):96－103.DOI:10.1097/01.NAN.0000313656.42539.b4.

[4]Philpot P,Griffiths V.The Peripherally Inserted Central Cather[M].杭州：浙江大學出版社,2007:95－98.

[5]張海霞,付艷枝.三向瓣膜式PICC固定方法改良效果觀察[J].護士進修雜志,2012,27(6):551－552.DOI:10.3969/j.issn.1002－6975.2012.06.033.

[6]林 靜,馬 珊.施樂扣固定PICC的效果觀察[J].護理學雜志,2010,25(10):13－14.DOI:10.3870/hlxzz.2010.10.013.

[7]李琳琳,季日峰,蘇 穎.PICC導管斷裂的護理研究進展[J].護理學雜志,2014,29(15):90－92.DOI:10.3870/hlxzz.2014.15.090.

[8]徐海英,谷小燕,王 蘭.超聲引導下改良塞丁格PICC送管時導絲替換的效果觀察[J].護理學報,2015,22(8):56－58.DOI:10.16460 j.issn.1008－9969.2015.08.056.

[9]萬東華,陳翠杰,王海燕,等.痊愈妥敷料在PICC穿刺點局部感染中的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2014,20(15):1867－1868.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674－2907.2014.15.040.

[10]徐衛(wèi)英.PICC導管維護兩種不同換藥方法效果分析[J].全科護理,2013,11(9):2538－2539.DOI:10.3969/j.issn.1674－4748.2013.27.028.

[11]梅思娟.根本原因分析法在預防PICC靜脈內導管斷裂中的應用[J].護理管理雜志,2014,14(6):435－437.

[12]石 英,何燕嫻,黎蔚華,等.PICC置管頸內靜脈導管異位2種正位方法的比較[J].護理學報,2013,20(8A)：66－67.

[13]孫 悅.PICC導管固定方法的改進及在腫瘤患兒中的應用[J].中華護理雜志,2014,49(11):1398－1399.DOI:10.3761/j.issn.0254－1769.2014.11.028.

[14]李 佳,范育英,覃惠英,等.10例永存左上腔靜脈患者PICC的護理[J].護理學報,2015,22(1):52－54.DOI:10.16460/j.issn1008－9969.2015.01.052.

[15]崔更力.兩種PICC體外固定方法對患者使用體驗的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014,20(3):251－253.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674－2907.2014.03.002.

Effect of Improved Fixation Method of PICC

LI Cai-yun1,CHAI Chang-mei1,ZHAI Xiao-min1,HONG Jing-fang2

目的探討改良固定方法在腫瘤患者化療置入PICC中的應用效果。方法選取置入PICC化療腫瘤患者121例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組61例和對照組60例。對照組采用傳統(tǒng)固定方法,觀察組采用改良固定方法。觀察比較2組患者置管期間PICC異常情況發(fā)生，并記錄無菌貼膜更換時間。結果觀察組置管期間PICC異常情況發(fā)生率低于對照組（χ2=5.718，P=0.017）；觀察組患者置管期間提前更換無菌貼膜發(fā)生率低于對照組 （χ2=14.958，P＜0.001）。結論改良固定方法可有效減少PICC斷裂、異位、局部皮膚感染及受壓情況發(fā)生，減少患者置管期間提前更換無菌貼膜發(fā)生，值得臨床借鑒使用。

改良；固定方法；PICC

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.20.067

2016-02-26

國家自然科學基金項目(81573017)

李彩云（1979-），女，安徽合肥人，本科學歷，主管護師，護士長。

洪靜芳（1992-），女，安徽合肥人，博士，教授，護理學院院長。

周春蘭 謝文鴻]