◆陳 安 利蘭久 王吉善

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利用存在現(xiàn)象學(xué)定性研究患者滿意度的體驗元素

◆陳 安1利蘭久1王吉善2

目的 挖掘患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度的體驗元素，提高對患者滿意度的認(rèn)識 。方法 共訪談30 名近3年內(nèi)在中國和芬蘭均有就醫(yī)經(jīng)歷的中國人。使用Atlas.ti軟件對數(shù)據(jù)進行錄入、處理和分析。資料分析主要采用主題分析法。結(jié)果 訪談對象所反映出的體驗?zāi)Ｊ交疽恢隆脑L談資料中發(fā)現(xiàn)，頻度最高的4個體驗要素包括“根治感”“安全感”“被關(guān)懷感”以及“合作感”。結(jié)論 患者滿意度是由不同的體驗元素組成。要真正了解并提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，必須從患者角度深刻認(rèn)識這些體驗元素，深入探索組成元素的本體 、認(rèn)知 、動態(tài) 和技術(shù)等層面，有針對性地改善服務(wù)模式和方式，最終提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

患者滿意度；患者體驗；體驗元素；質(zhì)量研究；存在現(xiàn)象學(xué)

First-author's address Institute of Healthcare Engineering, Management and Architecture (HEMA), Aalto University, 999018,Finland

隨著消費主義在醫(yī)療行業(yè)中的興起， 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測量和評估不再僅僅局限于臨床結(jié)果指標(biāo) ，患者的個體體驗與主觀感受正成為衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要方面[1-3]。以患者體驗和認(rèn)知為核心的患者滿意度已成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項重要指標(biāo)[4]。 雖然人們已經(jīng)認(rèn)識到其重要性，但目前對于患者滿意度概念本身的認(rèn)識尚不深入[5-8]。目前，普遍使用的患者滿意度調(diào)查方法是先由醫(yī)療服務(wù)提供者或者調(diào)研人員預(yù)先設(shè)定幾項指標(biāo)，將患者看作是客觀的評判者并有能力給這些指標(biāo)打上客觀分?jǐn)?shù)，但往往忽略了被調(diào)查對象對患者滿意度概念的理解，未將患者滿意度作為患者就醫(yī)過程中的體驗來調(diào)查[9-10]。所以當(dāng)前的任務(wù)是從研究對象的角度去理解患者滿意度以及其所包含的體驗元素，這樣才能使患者滿意度研究工作更加深入。

選用海德格爾的存在現(xiàn)象學(xué)(Existential-Phenomenology)[11]作為本次定性研究的理論基礎(chǔ)。海德格爾將尼采的存在主義思想和胡塞爾的現(xiàn)象學(xué)相結(jié)合， 提出存在現(xiàn)象學(xué)。存在現(xiàn)象學(xué)理論強調(diào)的是人對于世界的主觀認(rèn)識和理解，堅持世界是個體主觀意識的投射。有意識的個體而非社會或者區(qū)域群體負(fù)責(zé)給生活或者世界加以意義[12-13]，所有事物的意義通過個體的體驗、感受和解讀發(fā)掘出來[14-15]。評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量其實就是特定人群感知和解讀醫(yī)療服務(wù)中的全過程。調(diào)查患者滿意度就是要給患者群體一個時間和空間，使之自由地表達(dá)出對于醫(yī)療服務(wù)過程中各個方面的認(rèn)知和感受。本研究的目的是從普通患者的角度挖掘患者滿意度的體驗元素，利用海德格爾的存在現(xiàn)象學(xué)，不為患者提供任何評價框架，而是允許患者自由地講述他們的經(jīng)歷和體驗，即生理與心理的感受和主觀認(rèn)識。通過與患者對話理解和挖掘患者就醫(yī)過程中的滿意的體驗元素。

1 資料與方法

1.1 訪談對象

本次探索式研究中，我們關(guān)注生活在芬蘭的中國人。2014年8月開始訪談活動，選擇訪談對象的標(biāo)準(zhǔn)是“近3年內(nèi)有在中國和芬蘭就醫(yī)的經(jīng)歷”。中國和芬蘭的醫(yī)療體制和服務(wù)模式差異較大，樣本擴大了研究數(shù)據(jù)的多樣性。同時患者通過對不同服務(wù)模式的比較，更能夠表達(dá)出滿意或者不滿意的醫(yī)療服務(wù)體驗。在芬蘭華人聯(lián)盟機構(gòu)的支持和幫助下，經(jīng)過3個月的對象招聘和訪問，累計訪談了30位滿足參與標(biāo)準(zhǔn)的中國人。根據(jù)訪談順序進行編號，從01到 30。其中男性16人(53.3%)，女性14人(46.7%)。從年齡、家庭結(jié)構(gòu)、教育情況、收入水平、職業(yè)、語言能力、就醫(yī)原因等方面擴展訪談對象的多樣性。本調(diào)研未涉及心智有缺陷的患者。

1.2 訪談內(nèi)容和實施

以存在現(xiàn)象學(xué)理論為指導(dǎo)建立訪談綱要，通過各種指導(dǎo)性問題或者提示使訪談對象盡可能詳盡地回憶和表述就醫(yī)經(jīng)歷和體驗。體驗內(nèi)容涉及訪談對象所看到的、聽到的、想到的、感覺到的、行為以及其它身體、心理和情緒上的活動。訪談時間視具體情況(如訪談對象的狀態(tài))而定， 30分鐘至5個小時不等。訪談遵循信息飽和原則，發(fā)現(xiàn)繼續(xù)訪談不再有新的信息時，訪談結(jié)束。

1.3 數(shù)據(jù)錄入和分析

訪談數(shù)據(jù)采用Word進行錄音轉(zhuǎn)錄形成文字，每個訪談對象一個文檔。然后將30個文檔導(dǎo)入Atlas.ti分析軟件中進行整理、分析和歸納。資料分析主要采用主題分析法。在各個訪談對象的描述中，挖掘影響滿意度的體驗元素，并對類似的元素進行整合形成主題。在整理好主要主題之后，我們返回到原始文字，尋找與每個主題相關(guān)的可以提高患者滿意度的具體操作方式。本次研究由兩名熟練掌握定性分析技術(shù)的在讀博士生進行數(shù)據(jù)分析，先各自對每個文檔進行理解和編碼。即提取概括性關(guān)鍵詞，再進行相互印證和討論，達(dá)成一致意見后歸納并記錄主題。

2 結(jié)果與分析

經(jīng)分析、歸納和整理，本研究的訪談對象主要提出4個影響患者滿意度的體驗元素，即 “根治感”、“安全感”、“被關(guān)懷感”以及“合作感”。 這些體驗元素也反映了訪談對象對醫(yī)療服務(wù)的感知需求。

2.1 根治感

有27位訪談對象提到在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的滿意度與是否有“根治感”相關(guān)?？偨Y(jié)分析發(fā)現(xiàn)，如果患者感覺到治療服務(wù)只是針對表面癥狀，如開止痛藥緩解疼痛等，患者不會感得滿意，反而會引起對醫(yī)務(wù)工作者“治標(biāo)不治本”的抱怨。數(shù)據(jù)顯示，在實際醫(yī)療服務(wù)操作中，只有向患者解釋病癥根源，并且針對根源給予有效的治療，患者才會對醫(yī)療服務(wù)有較高的滿意度。以下是一位訪談對象的敘述。他是男性，37歲，本科學(xué)歷，是一名工程師，在芬蘭生活了8年，曾經(jīng)有腳趾痛的癥狀。

“我真的很失望，那個醫(yī)生并沒有找出我的腳出了什么問題，只給我開了止痛藥，我理解止痛藥只能緩解表象，并不是解決根本問題，出了醫(yī)院我還是很困惑和擔(dān)心。上次回國我去了當(dāng)?shù)氐闹行尼t(yī)院，這個醫(yī)生就很有耐心，他仔細(xì)檢查并給我分析原因，并不是我之前擔(dān)心的痛風(fēng)，我沒有吃那個止痛藥，但是感覺就好了一半了?！?/p>

2.2 安全感

“安全感”被19位訪談對象提及。從他們的描述中我們發(fā)現(xiàn)，“安全感”主要來自醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)的檢查和解釋。通過細(xì)致的檢查和解釋，患者能夠了解自己的身體狀態(tài)，這樣有利于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，有部分訪談對象提到，如果在醫(yī)療服務(wù)事件發(fā)生之前有詳細(xì)的指導(dǎo)和充分的準(zhǔn)備，“安全感”也會提升。他們反映，尤其是在陌生的醫(yī)療環(huán)境或者情景下，患者往往會因為不熟悉而焦慮、緊張，并幻想各種威脅性因素，所以事前的詳細(xì)指導(dǎo)和過程描述是十分必要的。以下是一位訪談對象的敘述。她是女性，26歲，本科學(xué)歷，家庭主婦，在芬蘭生活了3年，曾經(jīng)有眼睛不適的癥狀。

“外面有很多人等著，醫(yī)生是很忙的，我也能理解，不過連溝通機會和時間都沒有，我就覺得很不安心，他只是看了我拿的化驗單，很快就開了藥。一堆藥啊，我試著說我的情況，他也沒有抬頭和我交流。這樣就寫處方，我覺得很草率，心里不踏實。我都不知道那些藥有沒有副作用，最后我沒有買那些藥?！?/p>

2.3 被關(guān)懷感

有18位訪談對象在描述令人滿意的醫(yī)療服務(wù)時提到“被關(guān)懷感”或者是“人性化”。從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，這些訪談對象在醫(yī)療服務(wù)過程中，不僅尋求疾病問題是否得到解決，也希望在心理和情感方面得到關(guān)懷。從部分訪談對象的敘述中我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在言語或者行為中表現(xiàn)出的同情心或者是“和患者在一起”的姿態(tài)在人性化服務(wù)中十分重要。有訪談對象提到，如果他們能感覺到醫(yī)務(wù)人員像朋友一樣和自己溝通或者像父母親人一般照顧自己，滿意度就會比較高。 這也有助于縮短醫(yī)患之間的距離，形成良好的醫(yī)患關(guān)系。以下是一位訪談對象的敘述。她是女性，28歲，研究生學(xué)歷，科研人員，在芬蘭生活了6年，曾有生育經(jīng)歷。

“J醫(yī)院提供的分娩服務(wù)是很人性化的，我覺得那里的助產(chǎn)士和醫(yī)生都很好。特別是在我分娩的過程中，我感覺到很疼痛很害怕，而助產(chǎn)士和醫(yī)生像是我的戰(zhàn)友、朋友甚至是親人。她們讓我的雙腳踩在她們的腰間，握著我的手，和我交流，幫我緩解疼痛，不斷地鼓勵我，說我很棒，給我力量。我在用力，她們也在使勁。雖然我的身體經(jīng)受了無比的疼痛，但是回憶是很美好的。”

2.4 合作感

有15位訪談對象提到同一類型的體驗元素，即“合作感” 。其中有部分訪談對象反映，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)生已不再是唯一的醫(yī)療信息和知識來源，患者的信息資源越來越多，并形成了自己的見解和判斷，所以醫(yī)務(wù)人員必須能夠和患者進行溝通，了解患者的想法和需求，解答患者提出的問題和疑惑。另外有一部分訪談對象提到，醫(yī)療服務(wù)不僅僅在患者和醫(yī)務(wù)人員之間，服務(wù)過程也會涉及到家人、朋友、同事或者其他患者，如果患者能在其所處的社會人群網(wǎng)絡(luò)中得到信息、幫助和安慰，患者的滿意度也將提升。以下是一位訪談對象的敘述。他是男性，30歲，研究生學(xué)歷，公司管理者，在芬蘭生活了5年，曾經(jīng)因為胃病就醫(yī)。

“現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)信息很發(fā)達(dá)，我會因為身體不舒服去網(wǎng)上看一些信息找尋答案，有的時候拿著網(wǎng)上的信息去詢問醫(yī)生或者對醫(yī)生的判斷提出疑問。有些醫(yī)生會很不耐煩，說網(wǎng)上的信息很亂不要相信啊；有的甚至?xí)煤馨谅卣Z氣說‘那你來醫(yī)院干嘛’，我會很氣憤。L醫(yī)生就很不一樣，他會很耐心地給我解答，并且推薦一些可靠的相關(guān)網(wǎng)站給我，也很贊揚和鼓勵我主動去學(xué)習(xí)。他總說的一句話就是‘我們一起努力’，和他交流我覺得心里很舒服?！?/p>

表1總結(jié)了采訪過程中出現(xiàn)頻度最高的4個體驗元素主題，以及在實踐醫(yī)療服務(wù)中提高這4個方面體驗的方式和方法。

表1 患者滿意度中的體驗元素和具體的實現(xiàn)方式

3 總結(jié)

本次探索式研究再次揭示了患者滿意度是一個復(fù)雜并且多維度的概念[6,10,16]。以上4個體驗元素主題可以解釋和整合為患者滿意度中的4個維度：生理維度、心理維度、社會維度和自我存在維度。這4個維度完全符合廣泛用于評估醫(yī)療服務(wù)的“生命質(zhì)量” 框架[17-18]。訪談對象所提出的“根治感”，即徹底治療病癥，反映了患者對生理健康的期望，對應(yīng)患者滿意度中的生理維度。“安全感”則反映出患者對控制病情的需求，對應(yīng)患者滿意度中自我存在維度。很明顯，“被關(guān)懷感”反映患者對心理安慰方面的訴求，對應(yīng)患者滿意度中的心理維度，同時也反映社會情感方面的需求，對應(yīng)患者滿意度中的社會維度?！昂献鞲小狈从郴颊咴卺t(yī)療服務(wù)中對主動權(quán)的需要以及得到社會關(guān)懷的需求，所以從一個方面對應(yīng)患者滿意度中自我存在維度，從另外一個方面對應(yīng)患者滿意度中的社會維度。

理解患者滿意度中的各個維度有助于全面有效地測量和評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制定切合實際的以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展計劃。為此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者的生理、心理、社會以及自我存在等方面的需求和其它客觀的臨床質(zhì)量評價指標(biāo)結(jié)合起來制定醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)和計劃。圍繞本次研究所發(fā)現(xiàn)的4個體驗元素，醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)該考慮向患者解釋病情根源，給予針對性的治療，建立安全的醫(yī)療環(huán)境，并提供心理方面的安慰和疏導(dǎo)，讓患者積極主動地參與討論，并與患者的家屬或者其他重要的社會關(guān)系人共同營造良好的合作氛圍。

雖然本次研究同時涉及中國和芬蘭的醫(yī)療體系和服務(wù)模式，但是我們沒有刻意地讓訪談對象對兩者做出比較，我們只是利用訪談對象經(jīng)歷過的醫(yī)療服務(wù)模式的多樣性，通過研究患者對于滿意或者不滿意的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)歷的描述，探索患者滿意度的體驗元素。 以這四個體驗元素為基點，中國和芬蘭的醫(yī)療服務(wù)中都存在令中國患者滿意和不滿意的服務(wù)方式。大致上說，我們的訪談對象覺得在芬蘭就醫(yī)比較缺乏根治感，而在中國就醫(yī)比較缺乏安全感、被關(guān)懷感和合作感。

芬蘭醫(yī)療質(zhì)量管理研究專家利蘭久(Paul Lillrank)教授提出一個系統(tǒng)性的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量模型，闡明了3種質(zhì)量類型,即臨床決策質(zhì)量(Clinical Decision-Making Quality)、患者安全 (Patient Safety)和患者體驗(Patient Experience)。他剖析了這3種質(zhì)量類型的本體 (Ontology)、認(rèn)知 (Epistemology)、動態(tài) (Dynamics)和技術(shù)(Technology)等4個方面，強調(diào)在質(zhì)量管理中深度研究各個相關(guān)概念和構(gòu)件的重要性[19]。 本次研究的擴展也可以針對這4個方面，系統(tǒng)地、深度地挖掘各個體驗元素或者滿意度維度的本體、認(rèn)知、動態(tài)和技術(shù)，以及各個元素或者維度的相關(guān)性。

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修回日期：2016-01-21

責(zé)任編輯：張盼盼

A Qualitative Study on Experience Elements of Patient Satisfaction by Using Existential-Phenomenology

CHEN An,LI Lanjiu,WANG Jishan.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):01-04

ObjectiveTo investigate the experience elements of patient satisfaction on medical services in order to improve understanding of patient satisfaction.MethodThe study interviewed 30 Chinese participants with the medical care experience in both China and Finland within nearly three years. Atlas.ti tool was used for data entry, processing and analysis. The main data analysis method was thematic analysis.ResultThe experience mode on patient satisfaction reflected by the interviewee was basically the same. From the interviews, the top four experience elements directly related to patient satisfaction were "cure", "security", "cared feeling" and "cooperation". In medical practice, the ways and means to improve these four aspects experience were also reflected in the data.ConclusionPatient satisfaction consists of different experience elements. To really understand and improve patient satisfaction with medical service, these experiences elements must be deeply understood from the patient perspective, and patient satisfaction and the constituent elements of the ontology, cognition, dynamic and technical levels should be in-depth explored. Furthermore, service mode and manner should be improved, to ultimately improve patient satisfaction with medical service.

Patient Satisfaction; Patient Experience; Experience Element; Quality Study; Existential-Phenomenology

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.01

2015-11-20

陳 安1利蘭久1王吉善2

1 阿爾托大學(xué)醫(yī)療服務(wù)設(shè)計管理研究中心 芬蘭 999018

2 國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所 北京 100191

陳 安：阿爾托大學(xué)醫(yī)療服務(wù)設(shè)計管理研究中心

E-mail：wangjishan@sina.com