◆劉紅梅 解 翠 張玉蓮 李 媛 孫 楊 周忠良 劉曉梅*

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單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用*

◆劉紅梅1解 翠1張玉蓮1李 媛1孫 楊1周忠良2劉曉梅1*

組織心血管內(nèi)科相關(guān)護(hù)理人員，在內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)模板基礎(chǔ)上，從急性心肌梗死患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)三個(gè)不同階段的疾病特點(diǎn)出發(fā)，制定了急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并將其應(yīng)用于臨床。提高了患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度、護(hù)理質(zhì)量、患者健康教育知曉率，同時(shí)護(hù)士業(yè)務(wù)考核成績(jī)也取得了良好成效。對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理，有利于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度和護(hù)理工作質(zhì)量，同時(shí)可提高護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。

單病種；護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；急性心肌梗死

First-author's address Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an，Shaanxi,710068,China

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction ，AMI)是一種嚴(yán)重危害人類健康的心血管疾病，預(yù)計(jì)2010年-2030年我國(guó)可能新增2 100萬(wàn)急性冠脈事件和700萬(wàn)例心源性死亡[1-2]。傳統(tǒng)臨床護(hù)理工作主要以常規(guī)疾病護(hù)理為主，以疾病整體為研究對(duì)象，實(shí)行評(píng)估、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)一體化護(hù)理，但缺乏具體護(hù)理指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)年輕護(hù)士工作的指導(dǎo)性不強(qiáng)。同時(shí)，護(hù)理工作內(nèi)容多、涉及面廣，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)僅停留在標(biāo)準(zhǔn)層次，可操作性、敏感性、量化性較差[3]。護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)在基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制層面，但實(shí)踐中缺乏單病種、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。單病種管理是近年來(lái)廣泛推行的新型醫(yī)療管理模式[4-6],目的在于規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化服務(wù)流程，控制醫(yī)療費(fèi)用[7]。制定專科單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是適應(yīng)護(hù)理服務(wù)創(chuàng)新的必由之路[3]。

與傳統(tǒng)的疾病護(hù)理常規(guī)模式比較，單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具有兩方面優(yōu)勢(shì)：一是具有鮮明的時(shí)間特征，在患者入院、住院、出院不同階段提供了與病情發(fā)展相適應(yīng)的護(hù)理措施，內(nèi)容具體，指導(dǎo)性、操作性更強(qiáng)；二是明確了患者在不同階段所要達(dá)到的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，便于管理者對(duì)護(hù)理過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。本研究通過(guò)制定急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并將其運(yùn)用到具體工作中，取得了良好效果。

1 急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

由護(hù)理部組織醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論，確定單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的基本框架及內(nèi)容，分別制定內(nèi)科、外科單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)模板。在此基礎(chǔ)上，組織心血管內(nèi)科相關(guān)護(hù)理人員成立標(biāo)準(zhǔn)制定小組，查閱急性心急梗死相關(guān)資料，以患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)三個(gè)不同階段的疾病特點(diǎn)為基礎(chǔ)，對(duì)照急性心肌梗死臨床路徑、疾病護(hù)理常規(guī)以及護(hù)理部制定的內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)模板，通過(guò)反復(fù)討論、修訂、論證，最終確定了急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 入院時(shí)

1.1.1 入院宣教 告知患者人員及環(huán)境、安全防范、住院管理制度等。

1.1.2 護(hù)理評(píng)估 (1)一般評(píng)估。精神狀態(tài)，生命體征，皮膚粘膜，營(yíng)養(yǎng)，心理狀況，高危風(fēng)險(xiǎn)因素，疼痛，自理能力及睡眠狀況，有無(wú)糖尿病及高血壓等原發(fā)病，職業(yè)特點(diǎn)等。(2)?？圃u(píng)估。發(fā)病特點(diǎn)和目前病情，有無(wú)誘因，胸痛發(fā)作特征、發(fā)作時(shí)間、疼痛程度，硝酸甘油緩解情況，有無(wú)伴隨惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困難等，有無(wú)心力衰竭、休克、心律失常等。(3)病史評(píng)估?；颊吣挲g、性別、職業(yè)、家族史等，有無(wú)肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等病史。(4)其它。目前服藥情況，飲食、排泄及運(yùn)動(dòng)情況等。

1.2 住院期間

1.2.1 護(hù)理措施 (1)及時(shí)安置患者，要求絕對(duì)臥床休息。(2)建立雙靜脈通路，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)備臨時(shí)起搏器、呼吸機(jī)、除顫儀、主動(dòng)脈球囊反搏儀。(3)監(jiān)測(cè)生命體征，觀察血清心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、心電圖、血氧變化和24小時(shí)出入量，準(zhǔn)確記錄病情，注意觀察用藥后胸痛的性質(zhì)、程度和伴隨癥狀的緩解情況。(4)保持大便通暢，必要時(shí)灌腸。(5)進(jìn)行介入治療者按照冠脈介入前準(zhǔn)備和護(hù)理，抗凝治療者需注意患者有無(wú)出血情況，需特別注意有無(wú)顱內(nèi)出血情況。(6)做好基礎(chǔ)護(hù)理、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、管道護(hù)理、心理護(hù)理，并與患者、家屬保持良好溝通。

1.2.2 健康教育 (1)向患者或家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及各項(xiàng)檢查知識(shí)等。(2)飲食指導(dǎo)。低鹽低脂，低膽固醇，低熱量，無(wú)刺激性，易消化，發(fā)病后4h～12h流質(zhì)飲食，之后改為普食，少量多餐。(3)用藥指導(dǎo)。按醫(yī)囑及時(shí)正確給藥，觀察藥物療效及副作用。(4)檢查指導(dǎo)。床旁胸片，心電圖，心臟彩超，血液檢查等。(5)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。臥床休息，告訴患者絕對(duì)臥床休息的意義及護(hù)理人員協(xié)助其生活護(hù)理的重要性和必要性，保證睡眠充足。(6)介紹治療方法、監(jiān)護(hù)設(shè)備，減輕患者焦慮情緒。(7)告知患者堅(jiān)持合理飲食，規(guī)范治療和運(yùn)動(dòng)，幫助樹立康復(fù)信心。

1.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 (1)密切觀察有無(wú)抗凝后出血。(2)注意患者有無(wú)不適，如疼痛、心電圖變化，防止再次出現(xiàn)心肌梗死。(3)觀察PTCA后的足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度，術(shù)后患肢制動(dòng)12h。(4)注意有無(wú)心力衰竭、心律失常、心源性休克等，密切觀察生命體征、心電圖，做好監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)記錄。

1.3 出院時(shí)

1.3.1 健康指導(dǎo) (1)保證睡眠充足，心情舒暢。(2)服藥指導(dǎo)。按醫(yī)囑繼續(xù)服藥，不可自行更改劑量或停藥，隨身攜帶藥物、病歷。(3)病情監(jiān)測(cè)。教會(huì)患者及家屬測(cè)脈搏、血壓，若胸痛發(fā)作頻繁、程度重、時(shí)間長(zhǎng)，服用硝酸酯制劑療效差時(shí)，及時(shí)就診。(4)飲食指導(dǎo)。低鹽低脂，低膽固醇，富含纖維素飲食，避免飽餐，預(yù)防便秘。(5)活動(dòng)指導(dǎo)。逐漸增加活動(dòng)量，3周～6周恢復(fù)正常生活，避免過(guò)度勞累。(6)定期復(fù)查。一般出院2周后門診復(fù)查，如有胸悶、胸痛等隨時(shí)就診，教會(huì)照顧者心肺復(fù)蘇基本技術(shù)以備急用，出院1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，以后每半月隨訪1次。(7)延伸護(hù)理。發(fā)放院外護(hù)理指導(dǎo)卡，電話回訪，了解恢復(fù)情況并給予指導(dǎo)。

1.3.2 評(píng)價(jià) (1)治療效果。臨床癥狀緩解。(2)知識(shí)知曉。有關(guān)急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)均知曉。(3)自護(hù)能力?；颊吡私飧鞣N并發(fā)癥的預(yù)防措施。

2 應(yīng)用效果

選取2015年7月-12月在心血管內(nèi)二科住院的患者共387例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第一診斷為急性心肌梗死；(2)排除同時(shí)存在合并癥、并發(fā)癥者；(3)當(dāng)患者同時(shí)具有其它疾病，但在住院期間不需要特殊處理并不影響第一診斷的實(shí)施[8]。將7月-9月181例住院患者作為對(duì)照組，按照急性心肌梗死患者疾病護(hù)理常規(guī)，采取常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理；將10月-12月206例住院患者作為觀察組，按照急性心肌梗死單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。為了排除因護(hù)士對(duì)急性心肌梗死疾病護(hù)理常規(guī)或單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的掌握不到位引起的差異，實(shí)施前均對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)與考核，確保護(hù)理人員完全掌握疾病護(hù)理常規(guī)和單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全部考核合格。

評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法：(1)患者滿意度。采用護(hù)理部設(shè)計(jì)的住院患者對(duì)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，于患者出院前發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷。滿意度計(jì)算公式：滿意度= (滿意項(xiàng)×3 + 較滿意項(xiàng)×2 + 一般滿意項(xiàng)×1)÷(總項(xiàng)數(shù)×3)×100%。(2)護(hù)理質(zhì)量。采用自制護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，從護(hù)理安全管理(25分)、治療護(hù)理(25分)、?？谱o(hù)理(25分)、病房管理(25分)4個(gè)方面，由科室護(hù)理質(zhì)控組每周對(duì)心肌梗死患者進(jìn)行1次護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)(國(guó)慶節(jié)期間未評(píng)價(jià))。兩組患者除護(hù)理模式不同外，病區(qū)質(zhì)量管理、工作流程、工作模式等無(wú)差異。(3)患者健康教育知曉率。在患者出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育知曉率調(diào)查。(4)護(hù)士業(yè)務(wù)考核。比較全科49名護(hù)士理論和操作考核成績(jī)。理論考核從護(hù)士考核題庫(kù)中隨機(jī)抽取，內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)、?？浦R(shí)、護(hù)理常用工作制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、溝通交流知識(shí)和案例分析等，滿分100分；操作考核以心內(nèi)科常見(jiàn)的20多項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作為考試范圍，抽考其中1項(xiàng),參照原衛(wèi)生部制定的技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,滿分100 分。

表1 兩組患者滿意度比較

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較，分)

表3 兩組患者健康教育知曉率比較(例)

表4 兩組護(hù)士業(yè)務(wù)考核成績(jī)比較，分)

3 討論

3.1 為不同疾病患者提供?？谱o(hù)理服務(wù)

本研究中，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。究其原因，單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)改變了傳統(tǒng)的護(hù)理方法，針對(duì)不同疾病特點(diǎn)制定了不同階段的評(píng)估、健康教育、心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和其它護(hù)理措施等護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容具體，條理清晰，?？菩浴?shí)用性、可操作性強(qiáng)，能夠指導(dǎo)護(hù)士為不同疾病患者提供規(guī)范化、個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)，能夠有效減少因護(hù)理措施或健康教育不當(dāng)、不及時(shí)造成的各種護(hù)因性并發(fā)癥，提高了患者救治成功率。

3.2 構(gòu)建了?？谱o(hù)理質(zhì)量管理新模式

隨著醫(yī)改的深入，護(hù)理質(zhì)量不僅需要總體指標(biāo)的宏觀管理，也需要單病種標(biāo)準(zhǔn)化的微觀控制。單病種質(zhì)量管理是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，確保醫(yī)療質(zhì)量及安全的有效途徑。作為醫(yī)院管理的重要組成部分，護(hù)理管理實(shí)施單病種質(zhì)量管理模式對(duì)于保障護(hù)理服務(wù)安全，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[10]。單病種護(hù)理管理模式建立了一套理論科學(xué)、實(shí)用可行的單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確了單病種不同階段的護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。一是護(hù)理管理者可以按照單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)護(hù)士每日工作情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)[11]，使專科護(hù)理質(zhì)量管理更加深入和規(guī)范；二是運(yùn)用單病種質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，分病種進(jìn)行管理，能夠確切反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的實(shí)際效果和問(wèn)題，有利于進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量反饋控制；三是實(shí)行單病種護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)制定和落實(shí)規(guī)范化的病種護(hù)理方案，監(jiān)控護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有利于切實(shí)有效地進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制。

3.3 建立了一套行之有效的護(hù)理健康教育模式

急性心肌梗死多屬于突然發(fā)病，患者死于心梗后一系列并發(fā)癥的概率較高。大部分患者缺乏疾病知識(shí)，即使在住院期間，如不進(jìn)行良好宣教，一旦發(fā)病，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理，進(jìn)而影響疾病治療[12]。有研究表明，單病種管理具有可操作性和系統(tǒng)性，責(zé)任護(hù)士可及時(shí)、有針對(duì)性地對(duì)患者病情變化進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解病癥知識(shí)，提高患者健康教育知曉率，使患者主動(dòng)參與醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，提高患者依從性，減少因護(hù)理措施或健康教育不當(dāng)、不及時(shí)造成的各種護(hù)因性并發(fā)[10-11]。因此，護(hù)理管理實(shí)施單病種質(zhì)量管理模式，對(duì)提高護(hù)理健康教育效果，確保醫(yī)療安全，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

3.4 提高了護(hù)士綜合服務(wù)能力

有研究表明，通過(guò)單病種護(hù)理質(zhì)量控制可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理，使護(hù)士工作從單純執(zhí)行醫(yī)囑逐漸轉(zhuǎn)向健康教育、疾病預(yù)防及臨床護(hù)理實(shí)施治療為一體，提升了護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)和護(hù)理水平[13]。單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，形成了臨床護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)材料，能夠指導(dǎo)不同層級(jí)護(hù)士，尤其是低年資護(hù)士，為患者提供了規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)了護(hù)士業(yè)務(wù)能力的快速提升。

4 小結(jié)

單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理是對(duì)某一單病種的護(hù)理和質(zhì)量控制制定的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化模式，有著嚴(yán)格的工作順序和規(guī)范化的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，是以單病種護(hù)理、護(hù)理路徑和標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量要求三者為框架構(gòu)建的護(hù)理服務(wù)和管理模式，是流程管理方法在單病種護(hù)理中的體現(xiàn)，是持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的新的管理模式。

在制定單病種護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中應(yīng)緊緊把握兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：一是以疾病特點(diǎn)為基礎(chǔ)，突出單病種個(gè)性化特質(zhì)；二是以時(shí)間為線索，參照護(hù)理路徑，注意把握在疾病發(fā)展的不同階段護(hù)士需要提供的護(hù)理服務(wù)措施和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在實(shí)施過(guò)程中，一是要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，確保掌握標(biāo)準(zhǔn)；二是要加強(qiáng)質(zhì)量控制，確保落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)。這就需要根據(jù)科室工作特點(diǎn)和人員結(jié)構(gòu)，選擇合適的質(zhì)控人員和恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。

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通信作者：

劉曉梅：陜西省人民醫(yī)院護(hù)理部副主任科員

E-mail：lxmsmx029@126.com

修回日期：2016-07-08

責(zé)任編輯：吳小紅

The Implementation of Single Disease Nursing Quality Standard to Acute Myocardial Infarction Patients

LIU Hongmei,XIE Cui,ZHANG Yulian,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):60-63

Based on the template of internal medicine nursing quality standard, organized nurses form cardiovascular internal medicine department, formulated single disease nursing quality standard to acute myocardial infarction from the characteristics of patients with acute myocardial infarction in different stages during hospitalization-at discharge and discharge, and applied in clinical. The patients' satisfaction, nursing quality, health education awareness rate of patients and the evaluation results of nurses' had achieved good results. The implementation of single disease nursing quality standard management to acute myocardial infarction patients, was propitious to improve the patient's satisfaction, the nursing quality, and the level of the nurses ' business.

Single Disease；Standards of Nursing Quality；Acute Myocardial Infarction

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.18

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目；陜西省人民醫(yī)院科研項(xiàng)目(2014 HL -1)

劉曉梅

2016-03-28

劉紅梅1解 翠1張玉蓮1李 媛1孫 楊1周忠良2劉曉梅1*

1 陜西省人民醫(yī)院 陜西 西安 710068

2 西安交通大學(xué) 陜西 西安 710061