◆徐雪慧

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臨床路徑管理對(duì)患者平均住院日的影響因素分析

◆徐雪慧

目的 分析臨床路徑管理對(duì)患者平均住院日的影響因素，以期更好的進(jìn)行臨床路徑管理，控制平均住院日。方法 選取2015年實(shí)施臨床路徑的患者數(shù)據(jù)，通過(guò)因子分析法確定平均住院日的主要影響因素。結(jié)果 最終確定出5個(gè)主要因素：患者疾病情況、科室資源配置、患者自身情況、科室工作效率、患者地域情況等。結(jié)論 實(shí)施臨床路徑管理需要醫(yī)務(wù)人員與患者充分溝通，科室需配置充足的人力和床位資源，每位醫(yī)療人員要對(duì)路徑管理有充分的認(rèn)識(shí)，不斷評(píng)估時(shí)間偏離然后并醫(yī)療行為改進(jìn)，同時(shí)科室之間要密切配合等。

臨床路徑；平均住院日；因子分析；影響因素

First-author's address Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei,430071,China

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深化，臨床路徑管理將成為醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革的有效途徑。臨床路徑是一組醫(yī)護(hù)人員共同針對(duì)某一病種制定的標(biāo)準(zhǔn)化治療和護(hù)理計(jì)劃，它既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期治療效果[1]。本文旨在通過(guò)因子分析法，將具有同樣本質(zhì)的因子歸入同一主要因素，以反映臨床路徑下平均住院日的影響因素，提高醫(yī)療效率及質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

依據(jù)HIS系統(tǒng)患者病案首頁(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)，剔除中途退出路徑的病人及數(shù)據(jù)不全的患者，從中提取2015年入徑病種55種，共計(jì)598例。訪談臨床科室管理人員48人，行政科室管理人員11人。選擇能夠反映患者情況、醫(yī)療資源、服務(wù)效率等方面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，同時(shí)考慮指標(biāo)是否能夠反映客觀事實(shí)，是否為公認(rèn)的較為重要的指標(biāo)，是否為常規(guī)可以獲得的指標(biāo)，指標(biāo)之間是否有信息重復(fù)性。最終確定患者特征、資源配置、服務(wù)效率、疾病情況、醫(yī)療支付方式等17項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)作為影響因素進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

本研究主要采用因子分析法，結(jié)合病案數(shù)據(jù)值，盡可能降低指標(biāo)篩選過(guò)程中的隨意性。

本研究使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過(guò)因子分析法進(jìn)行降維，將能夠歸為一類的比較密切的多個(gè)變量歸為一個(gè)因子。再將歸類為一個(gè)因子的多個(gè)變量的載荷系數(shù)進(jìn)行比較，篩選出載荷較高的幾個(gè)變量，進(jìn)而歸納出因子的所屬類別。即減少變量的數(shù)量，又體現(xiàn)變量之間的邏輯聯(lián)系，有效避免指標(biāo)之間重復(fù)信息，結(jié)果較為客觀[3-4]。

2 結(jié)果與分析

2.1 確定主要因素

主要選擇17項(xiàng)影響因素作為分析指標(biāo)納入因子分析(見(jiàn)表1)。

根據(jù)特征根計(jì)算結(jié)果，從中提取特征根λ>1的因素，最終共提取5個(gè)主要因素，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為81.003%。也就是說(shuō)，臨床路徑下平均住院日的本質(zhì)影響因素有5個(gè)，且該平均住院日影響因素81.003%的變異性歸功于這5個(gè)主要因素。

2.2 因子分析結(jié)果

篩選出載荷系數(shù)絕對(duì)值>0.700的變量，根據(jù)表2所得結(jié)果進(jìn)行分析：主要因素1中疾病種類、總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗菌藥品使用天數(shù)、抗菌藥品使用費(fèi)用這5個(gè)變量的因子載荷較高。其中總費(fèi)用這個(gè)指標(biāo)的因子載荷絕對(duì)值雖然大于0.007，但平均住院日是這一指標(biāo)的影響因素，因此將其剔除。其它4項(xiàng)變量由于患者疾病不同而差異較大，因此我們可以將主要因素1定義為患者疾病情況。主要因素2與醫(yī)生人數(shù)、護(hù)士人數(shù)、科室床位數(shù)這3個(gè)變量之間的相關(guān)性較為顯著，因此該因素可以反映出科室資源配置情況。主要因素3中患者年齡、是否有并發(fā)癥這兩個(gè)變量的因子載荷較高，所以我們可以認(rèn)定該因素反映了患者自身情況?？剖也〈彩褂寐逝c術(shù)前住院天數(shù)作為主要因素4的重要組成部分，因此主要因素4反映了科室的工作效率情況。是否為外地患者歸入主要因素5，反映了患者地域情況。

根據(jù)上述結(jié)果，臨床路徑下單病種的平均住院日最終受到5種本質(zhì)因素影響，如表3。

2.3 影響因素分析

平均住院日的長(zhǎng)短與病種情況息息相關(guān)。不同病種的疾病復(fù)雜程度不同，實(shí)施的臨床路徑不同，導(dǎo)致平均住院日各不相同，患者總費(fèi)用也存在較大差異。數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)類病種的平均住院天數(shù)高于非手術(shù)類病種的平均住院天數(shù)。藥品費(fèi)用較高、抗菌藥品使用天數(shù)較長(zhǎng)的病種，治療過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，平均住院天數(shù)也相對(duì)較長(zhǎng)。

患者的自體差異性導(dǎo)致住院日不同。如老年患者的體質(zhì)較差，自愈較慢，因此老年患者平均住院日長(zhǎng)。臨床路徑要求患者有明確的診斷且無(wú)嚴(yán)重合并癥，但是部分伴有輕微合并癥的患者會(huì)因?yàn)椴l(fā)癥的因素導(dǎo)致平均住院日延長(zhǎng)。

此外，外地患者的平均住院日低于本地患者，考慮路徑下病種相對(duì)為多發(fā)、常見(jiàn)病種，患者以本地就醫(yī)為主，因此本地患者入徑數(shù)遠(yuǎn)高于外地患者入徑數(shù)。本地患者的病種覆蓋面相對(duì)廣泛，所以導(dǎo)致本地患者平均住院日高于外地患者。

表1 17項(xiàng)分析指標(biāo)

表2 正交旋轉(zhuǎn)后因子載荷矩陣

表3 主要因素歸類

科室資源配置也會(huì)影響臨床路徑實(shí)施。醫(yī)護(hù)人員及床位充足的科室，可有效降低漏診、誤診事件發(fā)生的概率，并能有效控制路徑時(shí)間。

床位周轉(zhuǎn)次數(shù)和術(shù)前等候天數(shù)反映了診治效率。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)越多、術(shù)前等候天數(shù)越短，則路徑管理效率越高，患者治療天數(shù)越短。因此，需要醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，高效利用醫(yī)療資源，提高工作質(zhì)量與效率，避免患者耗時(shí)等待。

3 討論

3.1 患者層面

平均住院日的最主要影響因素是病種因素[5]，實(shí)施臨床路徑管理的患者疾病情況決定了路徑的標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間。但實(shí)施臨床路徑時(shí)很可能由于患者個(gè)體差異、治療差異或者溝通不當(dāng)產(chǎn)生時(shí)間上的負(fù)性變異進(jìn)而導(dǎo)致住院天數(shù)的延長(zhǎng)[1]。因此，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注其中可控因素，在患者層面因溝通問(wèn)題導(dǎo)致的變異應(yīng)及時(shí)處理和修正。臨床路徑強(qiáng)調(diào)提高患者及家屬參與治療的主動(dòng)性。然而在實(shí)際操作過(guò)程中，部分入徑患者在手術(shù)前堅(jiān)持要求特定手術(shù)專家為其進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)前等候時(shí)間延長(zhǎng)；部分治愈患者要求后續(xù)在醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)療養(yǎng)，也會(huì)導(dǎo)致住院天數(shù)延長(zhǎng)。此外，患者對(duì)路徑方案持懷疑態(tài)度，不積極配合醫(yī)務(wù)人員完成診療工作，也會(huì)延長(zhǎng)診治時(shí)間。因此醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施路徑前需要耐心與患者溝通，讓患者充分了解治療方案、診療費(fèi)用、診療時(shí)間規(guī)劃，理性對(duì)待醫(yī)療行為，減輕患者焦慮，促進(jìn)患者及家屬主動(dòng)參與，積極配合，避免因患者理解不到位而導(dǎo)致的平均住院日延長(zhǎng)。

3.2 臨床科室管理層面

醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷過(guò)大，將會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作的整體效率[6]。路徑實(shí)施，需要科室配置充足的人力和床位資源，在保證服務(wù)人員數(shù)量的同時(shí)需要保證服務(wù)的質(zhì)量。因此，每位醫(yī)療人員對(duì)路徑管理要有充分的認(rèn)識(shí)[7]?？剖覂?nèi)部要充分討論路徑實(shí)施過(guò)程中所需要的藥品、材料，制定滿足病種實(shí)際治療的工作流程，高效利用醫(yī)療資源。實(shí)施人員根據(jù)工作流程認(rèn)真履行相應(yīng)的職責(zé)，有效控制患者路徑實(shí)施過(guò)程中的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，從而控制患者平均住院日。

路徑實(shí)施過(guò)程中應(yīng)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)[8]，判斷標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑和實(shí)際執(zhí)行是否出現(xiàn)了時(shí)間偏離。通過(guò)收集、分析這些時(shí)間偏離，確定該情況發(fā)生的概率，找出原因，進(jìn)而不斷修正醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為或者優(yōu)化臨床路徑，提高醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率，改善醫(yī)護(hù)質(zhì)量。

3.3 醫(yī)療流程管理層面

平均住院日的管理需要醫(yī)院各部門緊密配合[9]。目前許多醫(yī)院均存在人滿為患、醫(yī)技輔助檢查排隊(duì)等候的現(xiàn)象。醫(yī)技科室需要提升檢查報(bào)告效率，避免患者長(zhǎng)時(shí)間等待。針對(duì)臨床路徑患者，需要建立特別綠色通道，保證受檢過(guò)程順暢，盡量避免因?yàn)榈群驒z查導(dǎo)致的時(shí)間延遲。這就要求醫(yī)院高度重視臨床路徑管理，促使相關(guān)部門之間加強(qiáng)聯(lián)系，相互配合，提高整體工作效率和質(zhì)量，保證臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、精細(xì)化。

[1] 曹建文，陳 潔，應(yīng)向華，等.臨床路徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，13(6)：7-10.

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修回日期：2016-04-21

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Analysis of the Influencing Factors on Average Length of Stay in Clinical Pathway

XU Xuehui.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):49-51

ObjectiveTo analyze the influencing factors on patients’ average length of stay in clinical pathway, in order to provide evidence for better management of clinical pathway and control of average length of stay.MethodThe patients’ clinical pathway data in 2015 were included for analysis, and the main factors on average length of stay were analyzed by factor analysis method.ResultThere were five main factors: patients' disease situation, allocation of department’s resources, patients' own situation, work efficiency of department, and geographical situation of patients.ConclusionTo control the patients’ average length of stay in clinical pathway, measures should be considered, including sufficient communication between medical staff and patients, adequate human resources and bed resources in department, every medical staff having full understanding on pathway management, continuing evaluation of time deviation with improvement of medical behaviors, and close cooperation among different departments.

Clinical Pathway; Average Length of Stay; Factor Analysis; Influencing Factors

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.15

2016-03-08

徐雪慧

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071

徐雪慧：武漢大學(xué)中南醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理部職員

E-mail：ixuehui@foxmail.com