◆高 白 魏 民

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應(yīng)用臨床路徑信息系統(tǒng)改善醫(yī)療質(zhì)量*

◆高 白 魏 民*

在臨床路徑信息管理平臺(tái)中融合路徑知識(shí)庫、合理用藥監(jiān)管、路徑單病種字典庫、分支路徑庫以及路徑變異監(jiān)管與分析功能，形成了集路徑制定、路徑執(zhí)行、路徑評(píng)估、路徑優(yōu)化以及路徑知識(shí)庫建設(shè)于一體的臨床路徑信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)融合了臨床路徑制定質(zhì)量監(jiān)管功能，對(duì)臨床路徑從制定到執(zhí)行的整體環(huán)節(jié)進(jìn)行管控，提高了醫(yī)療質(zhì)量。

臨床路徑；醫(yī)療質(zhì)量；信息系統(tǒng)

First-author's address Shanghai Changhai Hospital, Shanghai, 200433, China

臨床路徑(以下簡(jiǎn)稱路徑)是專家針對(duì)某一種疾病，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，制定的一套適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，包含疾病診斷、入徑條件、檢查、治療、護(hù)理等內(nèi)容[1]。使用路徑能規(guī)范診療行為，控制住院天數(shù)，推進(jìn)單病種付費(fèi)模式應(yīng)用[2]。在非信息化條件下，路徑工作由手工記錄紙質(zhì)執(zhí)行單方式完成。但是，手工模式存在執(zhí)行難、監(jiān)管難、評(píng)估難、統(tǒng)計(jì)難的問題。解決上述問題的方法是建設(shè)路徑信息化管理平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱路徑平臺(tái))。本研究以上海長海醫(yī)院近4年的路徑平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，介紹了融合在路徑平臺(tái)中的5個(gè)輔助監(jiān)管功能?；谶@些功能的應(yīng)用，分析了醫(yī)生對(duì)路徑的依從性、路徑制定質(zhì)量控制、路徑執(zhí)行質(zhì)量控制3個(gè)指標(biāo)，評(píng)估了路徑執(zhí)行的預(yù)期效果。

1 路徑平臺(tái)功能

2012年，該院開始進(jìn)行臨床路徑信息系統(tǒng)建設(shè)，將路徑與HIS系統(tǒng)集成，結(jié)合路徑的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行過程規(guī)劃系統(tǒng)，構(gòu)建了指導(dǎo)型的路徑信息系統(tǒng)。路徑平臺(tái)架構(gòu)如圖1所示。

路徑平臺(tái)集成于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)和電子病歷系統(tǒng)(EMR)，結(jié)合臨床醫(yī)護(hù)工作流程，在不影響原有業(yè)務(wù)正常開展的情況下，有效整合路徑平臺(tái)，并根據(jù)路徑使用特點(diǎn)，分為路徑定義、路徑執(zhí)行和統(tǒng)計(jì)分析與監(jiān)管，符合路徑持續(xù)改進(jìn)流程。路徑平臺(tái)的5大融合監(jiān)管功能如下：

1.1 路徑知識(shí)庫

通過對(duì)知識(shí)庫的查詢與學(xué)習(xí)，低年資醫(yī)生可以對(duì)某一特定疾病的治療、手術(shù)等過程做到有標(biāo)準(zhǔn)可循，減少因資歷或主觀認(rèn)識(shí)差異而產(chǎn)生的不必要的變異。醫(yī)生可參考路徑納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，確定患者是否符合入徑條件，執(zhí)行路徑中的診療、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、檢查、護(hù)理等工作，參照常見變異情況確定是否退出路徑。路徑完成后，可對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與住院天數(shù)對(duì)路徑執(zhí)行情況進(jìn)行自我評(píng)估。

1.2 合理用藥一體化監(jiān)管

目前，合理用藥基本限于醫(yī)生開具醫(yī)囑過程中的用藥禁忌或用權(quán)限方式進(jìn)行干預(yù)，使用事后干預(yù)或提示方式進(jìn)行監(jiān)管。路徑是經(jīng)過專家組集體討論的標(biāo)準(zhǔn)，在事前已經(jīng)甄選出最合理的用藥，與合理用藥系統(tǒng)結(jié)合，建立了事前、事后全方位監(jiān)管體系[3]。假如患者為入組病例，在治療過程中，如果醫(yī)生開具了非此路徑所需藥物，需填寫變異原因，并將原因自動(dòng)記錄在路徑執(zhí)行單的變異記錄中，科室或醫(yī)生可以統(tǒng)計(jì)路徑外所開具醫(yī)囑的次數(shù)及醫(yī)囑內(nèi)容，由制定路徑的專家再次評(píng)估是否需要將這類醫(yī)囑加入路徑中。合理用藥一體化監(jiān)管流程如圖2所示。

1.3 路徑單病種字典庫

由病案編碼人員根據(jù)臨床診斷，對(duì)路徑診斷和手術(shù)編碼進(jìn)行細(xì)化和分類。如，普外科的腹股溝疝行手術(shù)治療，可實(shí)施手術(shù)分為傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于路徑標(biāo)準(zhǔn)而言，除手術(shù)方式不同外，診療、用藥、護(hù)理等均相同。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，制定分支路徑大部分內(nèi)容相同，浪費(fèi)了臨床資源，也不便于操作。但由于手術(shù)費(fèi)用相差較大，如果采用同一路徑，會(huì)給今后路徑費(fèi)用參考造成誤導(dǎo)。因此，建立路徑單病種字典庫，由病案編碼人員對(duì)同一個(gè)路徑下兩種不同的手術(shù)進(jìn)行區(qū)分，統(tǒng)計(jì)時(shí)按傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)分別統(tǒng)計(jì)，既減輕了臨床負(fù)擔(dān)，又解決了費(fèi)用統(tǒng)計(jì)難題。

1.4 分支路徑庫

分支路徑庫的建立分2步實(shí)施。第一，建立與醫(yī)囑、文書相關(guān)聯(lián)的執(zhí)行方式。一旦醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑或建立了與路徑制定相同的文書，相關(guān)聯(lián)的路徑執(zhí)行確認(rèn)工作便由信息系統(tǒng)自動(dòng)完成，減少了路徑執(zhí)行工作的重復(fù)，減輕了臨床一線的工作負(fù)擔(dān)，保證了數(shù)據(jù)的有效性和完整性。第二，創(chuàng)建分支路徑。分支路徑是指部分路徑由于治療方式不同而影響治療費(fèi)用、天數(shù)等，因此對(duì)原路徑進(jìn)行拆分，用于進(jìn)一步精確統(tǒng)計(jì)經(jīng)費(fèi)、住院天數(shù)等。路徑信息系統(tǒng)針對(duì)這一特性進(jìn)行了定制。很多病種存在不同的治療方式，但入徑條件往往是同一個(gè)診斷編碼。如神經(jīng)內(nèi)科的腦梗死路徑有非溶栓與溶栓治療兩種方案，系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生填寫診斷“腦梗死”顯示可選擇的兩種治療方案，醫(yī)生根據(jù)患者情況選擇要進(jìn)入的路徑。

1.5 路徑變異監(jiān)管與分析

路徑管理分3步實(shí)施。第一，路徑表單自動(dòng)生成。系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)患者入院時(shí)間、住院天數(shù)等指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員無須再次核對(duì)表單生成內(nèi)容，在規(guī)范行為的同時(shí)，減少了醫(yī)生工作量，提高了工作效率，達(dá)到了有效監(jiān)管的目的。第二，變異記錄自動(dòng)監(jiān)管。從患者入院到出院診療行為一旦出現(xiàn)偏差，醫(yī)生必須填寫原因方能繼續(xù)當(dāng)前的診療行為，使變異得到跟蹤，并通過后期對(duì)變異原因的分析完善路徑。除跟蹤變異外，系統(tǒng)也對(duì)非必要的變異進(jìn)行了篩選，比如，藥療醫(yī)囑由于藥品庫存不足換藥品帶來的偏差不會(huì)記錄到變異中。第三，輔助決策分析。通過對(duì)入組患者的診斷、手術(shù)、醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、住院天數(shù)、費(fèi)用等的完整記錄，建立路徑數(shù)據(jù)倉庫，可以生成每位入組病例的路徑執(zhí)行過程數(shù)據(jù)，包括是否完成路徑、變異次數(shù)、變異原因、退出路徑原因、治愈情況、好轉(zhuǎn)情況、手術(shù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用、治療費(fèi)用等，從而統(tǒng)計(jì)出科室、主診組、住院醫(yī)生的路徑入徑率、完成率、變異率、執(zhí)行費(fèi)用、住院天數(shù)等考核指標(biāo)，便于從醫(yī)院管理層、科室、主診組3個(gè)層面對(duì)路徑整體質(zhì)量進(jìn)行掌控[4]。

圖1 路徑平臺(tái)架構(gòu)示意圖

圖2 合理用藥一體化監(jiān)管流程圖

2 路徑執(zhí)行效果

該院實(shí)施路徑平臺(tái)后，因其與住院醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站系統(tǒng)的高度融合，極大地提高了臨床醫(yī)生應(yīng)用路徑的積極性。同時(shí)，路徑的實(shí)施提高了醫(yī)療質(zhì)量。

2.1 醫(yī)生依從性

將路徑診療內(nèi)容融入醫(yī)生日常診療工作中，醫(yī)生僅需通過簡(jiǎn)單的勾選就可以下達(dá)醫(yī)囑，比普通患者需要多項(xiàng)選擇更加快捷、方便，提高了醫(yī)生使用的積極性。很多科室將排名前十的病種納入了路徑管理中。如中醫(yī)科的原發(fā)性肝癌、結(jié)直腸癌、食道癌等，神內(nèi)科的腦出血、腦梗死，脊柱外科的頸椎病-頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、腰椎間盤突出癥-腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)等。

2.2 路徑制定質(zhì)量控制

路徑的應(yīng)用、分析與調(diào)整是一個(gè)循環(huán)優(yōu)化的過程。將PDCA理念應(yīng)用于路徑質(zhì)量管理中，通過對(duì)變異路徑內(nèi)容的分析，評(píng)估路徑設(shè)定是否合理；通過獲取變異路徑的結(jié)點(diǎn)集合，分析路徑變異原因，不斷完善路徑計(jì)劃[5]。

2.3 路徑執(zhí)行質(zhì)量控制

通過藥品監(jiān)管、決策分析平臺(tái)，對(duì)患者入徑率、完成率、變異率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)過程性記錄進(jìn)行質(zhì)控、抽查，達(dá)到了路徑過程監(jiān)管的作用。自2012年系統(tǒng)建設(shè)以來，科室陸續(xù)推行電子化路徑。2012年試點(diǎn)推行22個(gè)路徑，覆蓋14個(gè)科室；2013年、2014年分別新增43個(gè)、96個(gè)新路徑；截止2014年底，路徑實(shí)施總數(shù)已達(dá)161個(gè)。目前，該院每季度仍有新開展路徑，目標(biāo)是覆蓋所有臨床學(xué)科。截止2014年，按照路徑標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入路徑病例數(shù)已累積30 267例，入徑率提高至84.87%，完成率提高至92.2%，變異率降為4.13%。從醫(yī)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表可知，住院天數(shù)也得到了相應(yīng)控制，納入路徑患者與未納入路徑患者相比，平均住院日降低了0.945天。

3 展望

隨著醫(yī)院管理模式趨于精細(xì)化、專業(yè)化、規(guī)范化，路徑應(yīng)用與評(píng)估管理也需要制定更完善的路徑管理機(jī)制。將患者從入院到出院的所有診療活動(dòng)以及活動(dòng)過程中使用的每一項(xiàng)物資耗材逐步納入路徑管理中，建立多維度的診療質(zhì)量評(píng)估和單病種費(fèi)用控制模型，是醫(yī)院下一步路徑工作的重點(diǎn)[6]。

[1] 陳 曲,邱 杰,修 燕.臨床路徑信息平臺(tái)建設(shè)的實(shí)踐與思考[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2013,8(10):100-102.

[2] 楊敬宇,宋向嶸,譚芙蓉,等.疾病診斷分組與按床日付費(fèi)有機(jī)結(jié)合的探索[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(6):33-36.

[3] 謝子秋,唐錦輝,夏海鵬,等.借助信息化實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全精準(zhǔn)化考核[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(6):19-21.

[4] 宇應(yīng)濤,許 鵬.控制醫(yī)療費(fèi)用舉措探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22(6):51-52.

[5] 宋琳琳,馬文江.運(yùn)用PDCA循環(huán)模式促進(jìn)臨床路徑關(guān)鍵環(huán)節(jié)的持續(xù)改進(jìn)[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(3):179-181.

[6] 李洪濤,楊立成.我國臨床路徑推進(jìn)中遇到的問題及展望[J].中國醫(yī)院,2013,17(7):38-39.

通信作者：魏 民：上海長海醫(yī)院信息科主任，高級(jí)工程師

E-mail：bear6817@126.com

修回日期：2016-04-13

責(zé)任編輯：吳小紅

Application of Clinical Pathway Information System to Improve Medical Quality

GAO Bai,WEI Min.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):43-45

In the clinical pathway information management platform, it was combined with the path repository, rational medication regulatory, path single disease dictionary, branch path library, and the supervision and analysis features on path variability. The clinical pathway information system was established with pathway formulation, execution, evaluation, optimization and knowledge construction. The system combined the quality control function of clinical pathway development, and it could manage and control the overall aspects of clinical pathway from development to implementation, which improved the medical quality.

Clinical Pathway;Medical Quality;Information System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.13

異地醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算模式與患者服務(wù)方式研究與實(shí)踐(SHDC2014635)

魏 民

2016-01-04

高 白 魏 民*

上海長海醫(yī)院 上海 200433