◆羅愛武 向珮瑩 王 艷 楊心怡 李艷春 潘澤英 郭振輝

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老年重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染目標性監(jiān)測分析*

◆羅愛武 向珮瑩 王 艷 楊心怡 李艷春 潘澤英 郭振輝

目的 分析老年重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染的危險因素，提出管理對策。方法 采用目標性監(jiān)測方法，對2013年2月-2014年1月入住MICU的患者進行研究，并對感染相關(guān)因素進行分析。結(jié)果 652例住院患者中,發(fā)生醫(yī)院感染76例，感染率為11.66%，感染例次率為20.71%；醫(yī)院感染以呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染為主，發(fā)生率分別為17.54‰、9.17‰、7.92‰；感染的發(fā)生與操作方式、導(dǎo)管留置時間、材料選擇等密切相關(guān)。結(jié)論 MICU患者是醫(yī)院感染高危人群，發(fā)生醫(yī)院感染以導(dǎo)管相關(guān)感染為主。實施目標性監(jiān)測是管理的有效手段，能及時發(fā)現(xiàn)感染隱患，采取干預(yù)措施，有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

重癥監(jiān)護病房； 醫(yī)院感染； 目標性監(jiān)測

First-author's address Guangzhou General Hospital of Guangzhou Command, Guangzhou, Guangdong, 510010, China

隨著老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，老年重癥監(jiān)護病房(MICU)不斷擴增，醫(yī)院感染問題日益突出。為準確掌握臨床資料，制定針對性防控措施，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院感染管理專職人員與MICU醫(yī)護人員密切合作，于2013年2月-2014年1月對所有入住MICU的患者進行了目標性監(jiān)測。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2013年2月1日-2014年1月31日所有入住MICU的患者進行監(jiān)測，排除轉(zhuǎn)入MICU 48h內(nèi)發(fā)生感染的患者，并對轉(zhuǎn)出MICU 48h內(nèi)的患者進行跟蹤、隨訪。診斷方法參照原衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》(2001版)。共監(jiān)測患者652人：男524人，女128人；年齡最大98歲，最小60歲，平均78.4±0.78歲；住院天數(shù)最長181天，最短1天，平均9.8±1.2天。

1.2 監(jiān)測方法

MICU病房護士每天填寫“重癥監(jiān)護病房患者日志”，每位患者經(jīng)管醫(yī)生填寫“重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測登記表”，住院總醫(yī)師每周填寫“MICU患者各危險等級登記表”。醫(yī)院感染管理專職人員每周審核登記表填寫情況，通過查閱病歷，重點對發(fā)生醫(yī)院感染的患者進行監(jiān)測分析，對轉(zhuǎn)出患者追蹤監(jiān)測48h，并負責(zé)將所有數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫，每月統(tǒng)計，每季度進行總結(jié)、分析，以書面形式向臨床反饋，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染危險因素及時制定有效干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率

652人中，發(fā)生醫(yī)院感染76人、135例次，感染率為11.66%，例次感染率為20.71%，日感染率為15.39‰，日感染例次率為27.33‰。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生部位

感染部位以下呼吸道為主，共61例次，占45.19%；血液系統(tǒng)32例次，占23.70%；泌尿系統(tǒng)27例次，占20.00%；消化系統(tǒng)9例次，占6.67%；皮膚軟組織3例次，占2.22%；腹腔感染2例次，占1.48%；切口感染1例次，占0.74%。

2.3 導(dǎo)管相關(guān)操作使用率和感染率

導(dǎo)管相關(guān)操作的日感染率分別為：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)17.54‰，占呼吸系統(tǒng)感染的60.66%；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)9.17‰，占血液系統(tǒng)感染的96.88%；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)7.92‰，占泌尿系統(tǒng)感染的100%。見表1。

2.4 醫(yī)院感染相關(guān)因素

卡方檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)院感染率與性別、年齡無顯著相關(guān)性關(guān)系(P>0.05)，但年齡越大發(fā)生醫(yī)院感染概率越高；與呼吸機、靜脈置管、尿管留置時間有顯著相關(guān)性關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表1 導(dǎo)管相關(guān)操作使用率和感染率

表2 醫(yī)院感染相關(guān)因素分析

2.5 病原菌檢出情況

135例次醫(yī)院感染病例中，病原菌送檢117例次，送檢率為86.67%。病原菌共檢出139株，革蘭氏陰性菌有105株(占75.54%)，耐藥菌株占61.87%(均為多重耐藥)；革蘭氏陽性菌有17株(占12.23%)，耐藥菌株占70.59%；真菌有17株(占12.23%)，耐藥菌株占11.76%。

3 討論

MICU患者由于年齡大、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下、有創(chuàng)操作多、治療手段復(fù)雜等原因，醫(yī)院感染發(fā)生率普遍較高[1-2]。本研究發(fā)現(xiàn)，MICU醫(yī)院感染例次率約為感染人次的2倍，感染部位以下呼吸道為主,導(dǎo)管操作相關(guān)性感染占相應(yīng)部位感染的60.66%～100%，病原菌以革蘭氏陰性菌為主。以上結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致[3-4]。MICU是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，開展目標性監(jiān)測是醫(yī)院感染管理的重要手段[5]。感控管理專職人員要隨時反饋督查結(jié)果，幫助科室及時排查感染隱患，尤其是注重各種導(dǎo)管相關(guān)性醫(yī)院感染的風(fēng)險預(yù)測[6]，并根據(jù)臨床實際及時采取針對性干預(yù)措施，以有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.1 加強病房基礎(chǔ)感染管理

2013年2月-2014年1月，MICU醫(yī)院感染發(fā)生率為11.66%，感染例次率為20.71%。說明MICU發(fā)生醫(yī)院感染率較高，說明老年患者不僅容易發(fā)生醫(yī)院感染，而且容易發(fā)生多次感染或同時發(fā)生多部位感染。因此，必須做好病房基礎(chǔ)感染管理，包括手衛(wèi)生、物體表面及空氣消毒、加強隔離措施、加強基礎(chǔ)護理等。具體進行以上操作的人員不僅有醫(yī)護人員，還有保潔人員、護工等勤雜人員。如手衛(wèi)生的“五個時機”，醫(yī)護人員普遍掌握較好，但護工、保潔人員往往掌握不到位，因此培訓(xùn)工作必須面向全員，分類實施。面向醫(yī)護人員的培訓(xùn)重點是有創(chuàng)操作前后無菌觀念的流程執(zhí)行，面向勤雜人員的培訓(xùn)主要針對口腔清潔、皮膚擦浴、大小便護理、被服更換、床單位消毒、病區(qū)衛(wèi)生等。為配合培訓(xùn)工作，醫(yī)院建立了崗位技能考核微信平臺，定期組織人員對培訓(xùn)內(nèi)容進行考核，及時了解人員對制度、知識、技能等的掌握情況。同時，加強現(xiàn)場督導(dǎo)，督導(dǎo)檢查結(jié)果實時反饋，與綜合醫(yī)療質(zhì)量績效考評掛鉤，以促進感染管理質(zhì)量持續(xù)改進。感染管理專職人員督導(dǎo)時還應(yīng)注意收集科室對相關(guān)硬件設(shè)施設(shè)備的意見與需求，協(xié)調(diào)醫(yī)院及時配置，使其符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

3.2 加強呼吸系統(tǒng)感染管理

研究顯示，呼吸系統(tǒng)感染占醫(yī)院感染總數(shù)的 45.19%, 其中VAP日感染率為17.54‰，提示呼吸系統(tǒng)是MICU患者醫(yī)院感染的最高危部位。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，VAP的發(fā)生與通氣方式和機械通氣時間均密切相關(guān)(P<0.05)。在建立不同的人工通氣方式中，氣管切開的感染率(32.39%)遠高于氣管插管(7.14%)和面罩通氣(0.00%)。其原因是人工氣道的建立使氣道黏膜受損，削弱了氣道纖毛清除功能和咳嗽機制，破壞了自然防御功能，加上插管可抑制吞咽活動，易使胃液反流，增加了下呼吸道吸入和感染的機會[7]。另外，監(jiān)測發(fā)現(xiàn)機械通氣時間超過7天與VAP的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，這是因為長時間的機械通氣增加了病原菌在呼吸道定植的機會，隨著通氣時間的延長，吸痰等操作的增多，容易增加肺部感染的可能性。據(jù)此，該院修訂并細化了《人工通氣管理規(guī)定》，設(shè)置成“監(jiān)測評估表”置于床頭，醫(yī)護每日按要求填寫，與病程記錄對應(yīng)，隨病案資料入檔。隨著大質(zhì)量觀的建立，醫(yī)院感染已成為評價醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容[8]。將感染管理與病歷質(zhì)量掛鉤，使每個工作環(huán)節(jié)都有客觀記錄，既能夠體現(xiàn)醫(yī)護責(zé)任，又便于督導(dǎo)考評，有利于制度落實。

3.3 加強導(dǎo)管相關(guān)感染管理

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管操作相關(guān)性感染占相應(yīng)部位感染的60.66%～100%,提示導(dǎo)管相關(guān)性操作是MICU醫(yī)院感染的主要危險因素。

(1)VAP預(yù)防控制措施。嚴格掌握氣管插管或切開適應(yīng)征，使用呼吸機輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；如要插管，盡量使用經(jīng)口氣管插管；患者如無禁忌征，應(yīng)將床頭抬高30°～40°，氣囊壓力保持在20cmH2O以上；吸痰時應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前后操作者應(yīng)及時進行手衛(wèi)生，嚴格落實呼吸機及其管路消毒措施；每日評估肺康復(fù)情況，一旦條件允許及時撤機。

(2) CRBSI預(yù)防控制措施。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，置管時遵守最大限度的無菌屏障要求；中心靜脈置管時根據(jù)老年患者的生理特征選擇穿刺部位，并做好管道護理，紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時立即更換；做好導(dǎo)管接頭的護理，保持管道通暢，掌握輸液管路和導(dǎo)管更換原則。

(3)CAUTI預(yù)防控制措施。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管類型并嚴格清洗消毒；插管操作動作熟練、輕柔，使用潤滑劑，避免損傷尿道黏膜；妥善固定導(dǎo)尿管和集尿袋，防止滑動與脫落；保持集尿系統(tǒng)的密閉、通暢和無菌狀態(tài)，避免常規(guī)膀胱沖洗，加強尿道口的護理，掌握更換導(dǎo)尿管指征和各種集尿袋的更換時間，做好導(dǎo)尿管維護，清空集尿袋中尿液使用個人專用收集容器。

感染管理專職人員定期下科室督查各項干預(yù)措施落實情況，對操作不符合規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員當(dāng)面指出，將檢查結(jié)果向科主任和護士長反饋。對于感染控制簡單有效的措施,如手衛(wèi)生、多藥耐藥菌隔離、導(dǎo)管留置過程管理等，要求MICU每名醫(yī)護人員嚴格按照操作流程執(zhí)行,每日填寫侵入性操作評估表，科主任、護士長負責(zé)日常監(jiān)督與考核。

3.4 加強抗菌藥物合理使用

此次監(jiān)測共分離出病原菌139株，其中耐藥菌株86株，占61.87%，主要以革蘭氏陰性菌為主。鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是主要致病菌，且多重耐藥菌株分別占87.23%、55.00%、55.56%，表明多重耐藥引起的醫(yī)院感染日益增多。本組真菌占分離病原菌的12.23%，提示老年人由于患各種嚴重基礎(chǔ)性疾病,機體免疫功能低下,或長期應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致菌群失調(diào)，易繼發(fā)真菌感染。以上提示應(yīng)加強多重耐藥菌管理。

為此，該院修訂并完善了多重耐藥菌預(yù)警制度及處置流程，從微生物送檢、預(yù)警報告及記錄、醫(yī)囑及執(zhí)行、三級檢診及會診、合理用藥、病區(qū)隔離消毒、患者交接等各環(huán)節(jié)予以嚴格規(guī)定，充分排查安全隱患，避免了病區(qū)多重耐藥菌爆發(fā)。針對真菌感染問題成立以臨床科室醫(yī)生、臨床藥師、微生物檢驗師及感染管理人員組成的診療團隊，評估病情與用藥方案，防止真菌感染。

[1] 陳宏斌，張小江，趙 穎，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)2009年度報告 ICU來源細菌耐藥監(jiān)測[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27(7)：483-489.

[2] Lockhart SR,Abramson MA,Beekman SE,et al. Antimicrobial resistance among gram-negative bacilli as causes of infections in intensive care unit patients in the United States between 1993 and 2004[J].J Clin Microbiol,2007,45(10):3352-3359.

[3] 宋世平，李 艷，陳建奎，等.MICU病原菌分布及泛耐藥菌感染危險因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(17)：3715-3717.

[4] 白桂紅.老年重癥患者院內(nèi)肺部真菌感染66例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34(8)：48-49.

[5] 李衛(wèi)光，秦成勇，王一兵，等.山東省12所綜合性醫(yī)院ICU目標性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(4):384-386.

[6] Karlsson S, Heikkinen M, Pettila V, et al. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with sever sepsis: a prospective observational study[J].Crit Care,2010,14(6)：205.

[7] 孫彩霞.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護理對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(5):1007-1009.

[8] 賀買宏，張必勝.加強感染管理 提高醫(yī)療質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(5)：35-37.

修回日期：2016-04-18

責(zé)任編輯：吳小紅

Targeted Monitoring of Nosocomial Infection in Medical Intensive Care Unit

LUO Aiwu,XIANG Peiying,WANG Yan,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):30-33

ObjectiveTo explore risk factors on nosocomial infection in Medical Intensive Care Unit (MICU), and propose management countermeasures.MethodFrom February 2013 to January 2014, the targeted monitoring method was used among patients, and infection-related factors were analyzed.ResultAmong the 652 inpatients, 76 inpatients had nosocomial infection with infection rate of 11.66%, and infection rate per case of 20.71%. The major nosocomial infections were ventilator-associated pneumonia, catheter-related bloodstream infections, and catheter-related urinary infection, with the incidence of 17.54‰, 9.17‰, and 7.92‰, respectively. The infection was closely associated with operation methods, indwelling catheter time, material selection, etc.ConclusionInpatients in MICU were at high risk of nosocomial infections, with mainly catheter-related nosocomial infection. Targeted monitoring was an effective means of management, which can timely discover hidden risk of infection and take interventions to reduce nosocomial infections.

Medical Intensive Care Unit; Nosocomial Infection; Targeted Monitoring

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.09

廣州市健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新重大專項(穗科創(chuàng)字[2015]134號)老年創(chuàng)傷性疾病預(yù)

羅愛武：廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院感染控制科主任

E-mail：luoaiwu@163.com

2016-03-04

防診治創(chuàng)新技術(shù)及產(chǎn)品研發(fā)(編號：201508020253)

羅愛武 向珮瑩 王 艷 楊心怡 李艷春 潘澤英 郭振輝

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東 廣州 510010