◆楊 炯 陳 佩 李勁松

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圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建與應(yīng)用*

◆楊 炯 陳 佩 李勁松*

運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、文獻(xiàn)比較、文獻(xiàn)歸納法，對(duì)圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程進(jìn)行分析，突出圍手術(shù)期管理質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)，確定圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)要素。在指標(biāo)明確的基礎(chǔ)上，使用專(zhuān)家賦值和層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，并進(jìn)行指標(biāo)可信度分析，建立了一套圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

圍手術(shù)期；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)價(jià)指標(biāo)；體系

First-author's address Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200092, China

圍手術(shù)期除手術(shù)本身，還包括患者術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療[1]。一般以手術(shù)為劃分點(diǎn)，分為3個(gè)時(shí)間段，即手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后。圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是指在對(duì)圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別的基礎(chǔ)上，對(duì)圍手術(shù)期診療過(guò)程進(jìn)行全程評(píng)價(jià)。圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立，能夠幫助醫(yī)院管理者建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范環(huán)節(jié)目標(biāo)，對(duì)確保醫(yī)療安全具有重要意義[2]。

1 體系構(gòu)建

1.1 明確指標(biāo)設(shè)計(jì)原則

1.1.1 敏感性 主要在于該指

標(biāo)是否凸顯出影響醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，指標(biāo)缺陷是否對(duì)患者醫(yī)療安全產(chǎn)生負(fù)面影響，指標(biāo)變化是否與圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)聯(lián)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施能否對(duì)指標(biāo)產(chǎn)生正面影響等。1.1.2 完整性 要求在構(gòu)建圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí),能夠全方位考慮圍手術(shù)期各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，考慮各個(gè)環(huán)節(jié)的多重因素。1.1.3 導(dǎo)向性 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)不是單純?cè)u(píng)出醫(yī)療事件的風(fēng)險(xiǎn)高低程度，更深層次的目的是引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員以各個(gè)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為導(dǎo)向和目標(biāo)，進(jìn)行努力和發(fā)展。1.1.4 可比性 即評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的量化考評(píng)。介于圍手術(shù)醫(yī)療流程的固有性，即使醫(yī)院規(guī)模不同，流程有所區(qū)別，開(kāi)展治療項(xiàng)目不同，管理部門(mén)設(shè)置不同，但采用的指標(biāo)都應(yīng)該具有可比性。無(wú)論采用哪種方式進(jìn)行對(duì)象的指標(biāo)評(píng)估，都要求評(píng)價(jià)指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。1.1.5 可操作性 指標(biāo)體系的設(shè)置需要有一定的可操作性，應(yīng)該滿(mǎn)足以下條件：首先是采集指標(biāo)數(shù)據(jù)的便捷和容易；其次是計(jì)算公式有一定的科學(xué)性和合理性；再次是整個(gè)評(píng)價(jià)過(guò)程應(yīng)該便于評(píng)價(jià)者理解、掌握和操作。

1.2 確定指標(biāo)要素

選取開(kāi)展圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理工作5年以上具有中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，以及從事圍手術(shù)期醫(yī)療管理工作2年以上的醫(yī)療管理和護(hù)理管理人員進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)。其中，醫(yī)療管理人員占18%，護(hù)理管理人員占20%，臨床醫(yī)生占38%，臨床護(hù)士占24%。

運(yùn)用文獻(xiàn)回顧、文獻(xiàn)比較、文獻(xiàn)歸納法，初步篩選和確定圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。根據(jù)圍手術(shù)期醫(yī)療流程管理主因子、分因子等，繪制魚(yú)骨圖(圖1)，反映圍手術(shù)期醫(yī)療流程管理中風(fēng)險(xiǎn)與各項(xiàng)因素的聯(lián)系。根據(jù)文獻(xiàn)檢索和專(zhuān)家訪談，確定一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)[3]。

本研究涉及三輪專(zhuān)家咨詢(xún)。第一輪問(wèn)卷，根據(jù)文獻(xiàn)檢索和專(zhuān)家訪談資料，采用4 項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、16項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，要求被調(diào)查者對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)提出意見(jiàn)。第二輪問(wèn)卷，采用分層次的二級(jí)指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，要求被調(diào)查者對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)提出意見(jiàn)。第三輪問(wèn)卷，一級(jí)指標(biāo)要求被調(diào)查者對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比打分，二級(jí)指標(biāo)要求被調(diào)查者根據(jù)重要程度打分，用于計(jì)算權(quán)重。

1.3 構(gòu)建指標(biāo)權(quán)重

1.3.1 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確定 根據(jù)相對(duì)重要性等級(jí)表(表1)，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)得到相應(yīng)的一級(jí)指標(biāo)專(zhuān)家判斷優(yōu)選矩陣(表2)。

1.3.2 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重系數(shù)的確定 二級(jí)指標(biāo)屬于平行指標(biāo)，相對(duì)重要性差距小，指標(biāo)數(shù)較多，采取層次分析法容易主觀拉大各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，故采用綜合評(píng)分法確定權(quán)重系數(shù)。在第三輪問(wèn)卷中，針對(duì)二級(jí)指標(biāo)，要求被調(diào)查者對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生頻率和后果的嚴(yán)重程度，按極重要、重要、一般、不太重要和不重要五級(jí)，各級(jí)權(quán)數(shù)評(píng)分之比用等差(10：8：6：4：2：0)給分，然后計(jì)算平均分?jǐn)?shù)，并以此用于計(jì)算權(quán)重。

通過(guò)三輪專(zhuān)家咨詢(xún)確定圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并用層次分析法和綜合評(píng)分法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表3。

圖1 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素

表1 相對(duì)重要性等級(jí)表

表2 一級(jí)指標(biāo)某專(zhuān)家判斷優(yōu)選矩陣

表3 圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2 體系應(yīng)用

2.1 高風(fēng)險(xiǎn)因素確定

通過(guò)對(duì)指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行排序，由此確定醫(yī)患溝通、患者參與醫(yī)療安全管理、患者因素、診療方案的準(zhǔn)確性、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)安全核查等為組合權(quán)重靠前的高風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)引起醫(yī)院管理者的重視。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)和醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)承受能力，在評(píng)估方案成本、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率、損失與收益均衡后可采取不同的應(yīng)對(duì)策略，并進(jìn)行干預(yù)，防范醫(yī)療事故發(fā)生，確?；颊甙踩?，提高醫(yī)院信譽(yù)。

2.2 安全隱患分析和排查

醫(yī)院管理部門(mén)運(yùn)用圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)當(dāng)事科室對(duì)整個(gè)醫(yī)療事件和診治過(guò)程的匯報(bào)情況，結(jié)合病程記錄和科室管理根據(jù)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)按5分值進(jìn)行打分，評(píng)估結(jié)果按指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行測(cè)算，據(jù)實(shí)得分和缺陷率能夠?qū)︶t(yī)療安全隱患進(jìn)行分析和排查,便于醫(yī)院管理者作出準(zhǔn)確判斷，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療事件采取預(yù)防干預(yù)措施。

3 結(jié)論

3.1 建立了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠?yàn)獒t(yī)院管理人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件處理和決策提供重要的信息支持，為醫(yī)療事故未發(fā)生和發(fā)生后提供了較系統(tǒng)的策略支持，同時(shí)能夠以此建立質(zhì)量控制點(diǎn)，在醫(yī)療行為質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)中注重流程管理和全方位管理，增加患者就醫(yī)安全系數(shù)，減少病人痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，增進(jìn)社會(huì)和諧。

3.2 細(xì)化了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

本研究建立的圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定科學(xué)性。在使用時(shí)，可采取評(píng)分專(zhuān)家根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際完成情況按非常好、好、一般、不太好和很不好五級(jí)，用等差(5：4：3：2：1)給分；也可在必要時(shí)將整個(gè)指標(biāo)體系不斷細(xì)化到三級(jí)指標(biāo)，從而使體系更加完整、細(xì)化。這一方面有待圍手術(shù)期醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工作推進(jìn)后進(jìn)一步研究。

3.3 不足與改進(jìn)

本研究雖然對(duì)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定進(jìn)行了大量文獻(xiàn)回顧，但仍無(wú)法窮盡關(guān)于圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)管理的所有文獻(xiàn)，因而需要更廣泛的文獻(xiàn)證據(jù)和做進(jìn)一步的分析，專(zhuān)家咨詢(xún)也僅局限于3所教學(xué)醫(yī)院。權(quán)威的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的制訂應(yīng)進(jìn)行全國(guó)性的大規(guī)模的專(zhuān)家咨詢(xún)，進(jìn)一步完善圍手術(shù)期過(guò)程管理標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)其科學(xué)性、適用性和權(quán)威性。圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)是否能促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，這需要對(duì)評(píng)價(jià)后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，以證明圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的有效性，為其推廣運(yùn)用提供證據(jù)依據(jù)[4-5]。

[1] 韓晨光，孟祥濤，程 彬.采用 JCI 標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(3) ：43-45.

[2] 任 靜.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22(3)： 26-28.

[3] 陳莉萍,何 立.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀分析與對(duì)策建議[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(1)：43-45.

[4] 王東紅.我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警研究現(xiàn)狀分析與展望[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2)：28-30.

[5] Wolf A，Bourke J，Campbell I，et al.Detecting and reducing hospital adverse events: outcomes of the wimmera clinical risk manage-ment program[J].MJA，2001，174：621- 625.

通信作者：

李勁松：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長(zhǎng)

E-mail：lijingsong88@sina.com

修回日期：2016-02-14

責(zé)任編輯：吳小紅

Construction and Application of Medical Risk Evaluation Index System during Perioperative Period

YANG Jiong,CHEN Pei,LI Jingsong.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):23-25

The medical risk management during perioperative period was analyzed by using literature review, literature comparison, and literature induction methods. The key points of quality control in perioperative management were focused on, and the elements of medical risk assessment during perioperative period were determined. Based on the determined indicators, the weight for each indicator was determined by using expert assignment and analytic hierarchy process method, and reliability analysis was performed for indicators, and finally a set of perioperative medical risk assessment system was established.

Perioperative Period;Medical Risk;Evaluation Index;System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.07

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級(jí)醫(yī)院臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)： SHDC2014604)

李勁松

2015-12-04

楊 炯 陳 佩 李勁松*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092