丁璐萍 ，唐文鳳 ，張 黎 ，張路曼 ，劉 琳 ，張?jiān)泼?

（1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

PICC 維護(hù)網(wǎng)的建立與實(shí)踐

丁璐萍1，唐文鳳2，張 黎1，張路曼2，劉 琳1，張?jiān)泼?

（1.重慶醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016）

目的建立PICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)，為帶管出院患者提供方便規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)。方法成立PICC連續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，借助護(hù)士進(jìn)修、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和定點(diǎn)幫扶等途徑，培訓(xùn)基層醫(yī)院維護(hù)人員，建立以我院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)，并實(shí)施規(guī)范化的維護(hù)管理。結(jié)果目前建立PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)96個(gè)，覆蓋重慶市33所區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、29個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；培訓(xùn)維護(hù)人員391名，接受患者電話咨詢(xún)258次，解決置管及維護(hù)疑難問(wèn)題176例；導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及不良事件的總發(fā)生率由維護(hù)網(wǎng)建立前的27.1%下降至建立后的13.4%，PICC帶管患者滿意度上升8.4%。結(jié)論P(yáng)ICC維護(hù)網(wǎng)的建立，滿足了帶管患者就近維護(hù)的需求，提高了PICC維護(hù)質(zhì)量和PICC帶管患者滿意度。

PICC；導(dǎo)管維護(hù)；維護(hù)網(wǎng)絡(luò)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）因其留置時(shí)間長(zhǎng)、輸注藥物對(duì)靜脈刺激小等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期化療的腫瘤患者[1-2]?；熼g歇期患者需帶管出院，出院后PICC能否得到正確維護(hù)直接關(guān)系到導(dǎo)管留置時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。目前國(guó)內(nèi)許多社區(qū)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未開(kāi)展PICC,一些家住偏遠(yuǎn)地區(qū)的帶管患者回到當(dāng)?shù)卣也坏骄S護(hù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范而造成部分非計(jì)劃性拔管[4]。有調(diào)查研究結(jié)果顯示：農(nóng)村帶管患者的非計(jì)劃性拔管率高達(dá)30.47%[5]。本研究通過(guò)建立以我院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)，以保證帶管患者出院后能就近得到持續(xù)的導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)?，F(xiàn)將PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)的建立及實(shí)踐情況報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我院胸心外科2014年2月—2015年1月建立維護(hù)網(wǎng)后的PICC帶管患者277例為觀察組，男219例，女58例，年齡38～81歲。其中，食管癌239例，肺癌19例，賁門(mén)癌9例，風(fēng)濕性心臟病5例，膿胸3例，主動(dòng)脈夾層2例。2013年2月—2014年1月建立維護(hù)網(wǎng)前的PICC帶管患者225例為對(duì)照組，男176例，女49例，年齡39～86歲。其中，食管癌206例，肺癌5例，賁門(mén)癌5例，膿胸4例，風(fēng)濕性心臟病3例，主動(dòng)脈夾層2例。2組患者年齡、性別、置管位置等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立PICC連續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 該團(tuán)隊(duì)由PICC護(hù)理小組和多學(xué)科專(zhuān)家咨詢(xún)小組組成。PICC護(hù)理小組由8名已獲得國(guó)家認(rèn)證的PICC操作資質(zhì)且均有3年以上置管及維護(hù)經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科護(hù)士組成，其中副主任護(hù)師3名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。該小組設(shè)組長(zhǎng)1名，由資深PICC專(zhuān)科護(hù)士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)維護(hù)網(wǎng)的構(gòu)建和統(tǒng)一管理；副組長(zhǎng)2名，負(fù)責(zé)導(dǎo)管維護(hù)的質(zhì)量控制、培訓(xùn)維護(hù)人員；秘書(shū)1名，負(fù)責(zé)收集整理資料、與各維護(hù)點(diǎn)醫(yī)院之間的溝通協(xié)調(diào)、QQ群的管理等事務(wù)；其余成員主要負(fù)責(zé)PICC穿刺、制定維護(hù)計(jì)劃、聯(lián)絡(luò)維護(hù)醫(yī)院等。多學(xué)科專(zhuān)家咨詢(xún)小組是由放射科、超聲科、血管外科以及藥劑科各1名資深醫(yī)生組成，主要負(fù)責(zé)為PICC維護(hù)提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助PICC護(hù)理小組成員解決維護(hù)中的疑難技術(shù)問(wèn)題。

2.2 組建PICC維護(hù)網(wǎng)

2.2.1 維護(hù)人員培訓(xùn) 我院是PICC專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)基地和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)臨床實(shí)訓(xùn)基地，PICC護(hù)理小組分別借助這兩個(gè)平臺(tái)對(duì)我院具有5年以上靜脈輸液治療經(jīng)驗(yàn)、具有良好溝通能力、解決問(wèn)題能力的進(jìn)修護(hù)士和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生進(jìn)行PICC維護(hù)技術(shù)的集中培訓(xùn)；同時(shí)小組還選派PICC專(zhuān)科護(hù)士到與我院有幫扶關(guān)系的基層醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)PICC置管和維護(hù)。小組采取專(zhuān)題講座、觀看視頻、案例分析等方式培訓(xùn)各維護(hù)人員的PICC相關(guān)理論知識(shí)、PICC維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)流程、PICC常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察和處理流程、導(dǎo)管意外情況的預(yù)防和處理、PICC置管后健康教育、PICC維護(hù)記錄的書(shū)寫(xiě)等內(nèi)容；并采用操作示范、模擬練習(xí)等方式培訓(xùn)PICC維護(hù)技術(shù)操作。培訓(xùn)后要求理論考試、操作實(shí)踐考核均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)方為合格。

2.2.2 確立PICC維護(hù)點(diǎn) 將以上PICC進(jìn)修護(hù)士、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生所在單位和幫扶醫(yī)院中具備開(kāi)展PICC維護(hù)條件，有接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)且考核合格的PICC維護(hù)人員，愿意成為我院PICC維護(hù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，與我院簽訂PICC維護(hù)合作協(xié)議的醫(yī)院設(shè)立為我院PICC維護(hù)點(diǎn)。維護(hù)點(diǎn)確立后PICC護(hù)理小組建立維護(hù)網(wǎng)資源平臺(tái)，匯集維護(hù)點(diǎn)醫(yī)院和維護(hù)人員的詳細(xì)信息創(chuàng)建“PICC維護(hù)QQ群”。QQ群中上傳了共享資料，包括PICC相關(guān)理論知識(shí)、置管和維護(hù)視頻、并發(fā)癥處理措施、PICC新進(jìn)展、學(xué)術(shù)會(huì)議和培訓(xùn)通知等；QQ群成員將維護(hù)中所遇到的疑難問(wèn)題在群內(nèi)發(fā)起討論，由小組內(nèi)指定2名資深的PICC專(zhuān)科護(hù)士輪流負(fù)責(zé)QQ群中維護(hù)疑難問(wèn)題的解答，以保證周一到周日都能提供解答和維護(hù)指導(dǎo)。

2.3 PICC維護(hù)網(wǎng)的管理

2.3.1 建立操作流程及管理制度 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)計(jì)委2013版靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[6]，PICC護(hù)理小組統(tǒng)一制定了PICC維護(hù)操作流程、并發(fā)癥的預(yù)防及處理流程、拔管流程、維護(hù)記錄制度、會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、定期考核制度等。

2.3.2 患者轉(zhuǎn)診維護(hù)點(diǎn) 患者置管后，置管護(hù)士立即為患者建立PICC維護(hù)檔案和延續(xù)護(hù)理手冊(cè)，詳細(xì)記錄患者基本信息和導(dǎo)管信息。出院當(dāng)天置管護(hù)士為患者選擇就近的維護(hù)點(diǎn)，通知當(dāng)?shù)鼐S護(hù)醫(yī)院的維護(hù)人員，并告知患者當(dāng)?shù)鼐S護(hù)人員的聯(lián)系方式。置管護(hù)士通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話或PICC延續(xù)護(hù)理手冊(cè)將患者維護(hù)檔案?jìng)鬟f到為其指定的維護(hù)點(diǎn)醫(yī)院。對(duì)不能接收電子檔案的維護(hù)點(diǎn)醫(yī)院，提前電話告知患者導(dǎo)管信息，并將PICC護(hù)理記錄單復(fù)印件和PICC延續(xù)護(hù)理手冊(cè)讓患者攜帶出院交給當(dāng)?shù)鼐S護(hù)人員。

2.3.3 定期分層培訓(xùn) 對(duì)PICC專(zhuān)科護(hù)士和維護(hù)人員分層培訓(xùn)且每2年復(fù)訓(xùn)1次。PICC護(hù)理小組通過(guò)舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目，聘請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外PICC專(zhuān)家來(lái)我院講授，提高PICC專(zhuān)科護(hù)士置管和維護(hù)疑難問(wèn)題的解決能力、PICC維護(hù)網(wǎng)管理能力等。小組成員以現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、護(hù)理會(huì)診等形式培訓(xùn)各網(wǎng)點(diǎn)維護(hù)人員，以提高其PICC理論知識(shí)、PICC維護(hù)操作技能、并發(fā)癥的識(shí)別及處理能力。另外，小組每年年底舉辦為期1 d的疑難病例討論會(huì)，同時(shí)邀請(qǐng)我院PICC專(zhuān)科護(hù)士和所有維護(hù)人員共同參加。疑難病例討論會(huì)上，參會(huì)人員可將維護(hù)過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題提出一起交流討論，并有1名長(zhǎng)期從事PICC技術(shù)指導(dǎo)的資深醫(yī)生當(dāng)場(chǎng)解答相關(guān)技術(shù)問(wèn)題。會(huì)議結(jié)束后，PICC護(hù)理小組秘書(shū)將會(huì)議資料整理后上傳到QQ群共享。

2.3.4 追蹤隨訪管理 PICC護(hù)理小組固定專(zhuān)人定期對(duì)帶管患者和維護(hù)人員進(jìn)行電話隨訪。隨訪患者內(nèi)容包括PICC導(dǎo)管局部情況，對(duì)維護(hù)點(diǎn)服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、維護(hù)技術(shù)、收費(fèi)的滿意度及患者PICC自我管理知識(shí)掌握情況等；隨訪維護(hù)人員內(nèi)容包括患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生情況、患者維護(hù)依從性等。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 PICC維護(hù)網(wǎng)建立情況 目前建立PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)96個(gè)，覆蓋重慶市33所區(qū)縣級(jí)醫(yī)院、29個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和34所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，培訓(xùn)PICC維護(hù)人員391名，接受患者電話咨詢(xún)258次，借助QQ群解決置管及維護(hù)疑難問(wèn)題176例，并協(xié)助部分維護(hù)點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展PICC置管技術(shù)。

3.2 2組帶管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和不良事件發(fā)生 率的比較，見(jiàn)表1。

表1 PICC維護(hù)網(wǎng)建立前后導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率比較（例，%）

從表1可見(jiàn)：觀察組患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 2組PICC帶管患者滿意度的比較，見(jiàn)表2。

表2 2組PICC帶管患者滿意度比較

從表2可見(jiàn)：觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

4 討論

4.1 PICC維護(hù)網(wǎng)的建立，降低了PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，PICC維護(hù)網(wǎng)建立后帶管患者導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率為13.4%，明顯低于維護(hù)網(wǎng)建立前的27.1%；非計(jì)劃拔管率從PICC維護(hù)網(wǎng)建立前的12.4%下降至建立后5.8%。這類(lèi)似于鄭艷等[7]的研究結(jié)果。PICC導(dǎo)管的使用效果和留置時(shí)間與護(hù)理人員是否規(guī)范操作、并發(fā)癥是否得到正確處理密切相關(guān)[8]。通過(guò)建立PICC維護(hù)網(wǎng)，對(duì)基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行PICC相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，統(tǒng)一維護(hù)流程，保證了維護(hù)人員操作技術(shù)的規(guī)范化。建立維護(hù)檔案，借助延續(xù)護(hù)理手冊(cè)傳遞患者導(dǎo)管信息，使維護(hù)人員詳細(xì)了解導(dǎo)管情況，從而為患者在治療間歇期提供全程延續(xù)性的同質(zhì)服務(wù)。指定專(zhuān)人電話隨訪患者和維護(hù)人員，從回訪中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，減少了感染、靜脈炎、血栓、脫管、敷貼過(guò)敏等并發(fā)癥的發(fā)生和非計(jì)劃性拔管，提高了導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量和帶管安全，保證了患者治療的連續(xù)性。

4.2 PICC維護(hù)網(wǎng)的建立，提升了PICC帶管患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度 本研究結(jié)果顯示，PICC維護(hù)網(wǎng)建立后，PICC帶管患者滿意度為96.8%，明顯高于建立前的 88.4%（P＜0.01），此結(jié)果與章俊梅等[9]研究結(jié)果一致。隨著PICC技術(shù)的推廣，目前被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期化療的腫瘤患者。由于腫瘤患者帶管時(shí)間較長(zhǎng)，部分家住農(nóng)村或縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者因當(dāng)?shù)貨](méi)有維護(hù)機(jī)構(gòu)而放棄置管[10]；有患者則因當(dāng)?shù)鼐S護(hù)條件有限，擔(dān)心導(dǎo)管出現(xiàn)并發(fā)癥后得不到及時(shí)處理而主動(dòng)終止留置PICC[5]；部分患者則因疾病本身、家庭經(jīng)濟(jì)、路程遙遠(yuǎn)等因素的限制，未能及時(shí)返院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，從而增加導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。通過(guò)建立以我院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，推廣PICC維護(hù)技術(shù)到基層醫(yī)院，使帶管患者在“家門(mén)口”就能得到優(yōu)質(zhì)的維護(hù)服務(wù)，避免了患者及家屬往返置管醫(yī)院的路途奔波，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者維護(hù)依從性；也使患者在導(dǎo)管出現(xiàn)異常情況時(shí)得到及時(shí)有效地處理，滿足帶管出院患者對(duì)連續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

4.3 PICC維護(hù)網(wǎng)的建立，提高了基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)能力 2015年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，要推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作中心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式[12]。通過(guò)借助護(hù)士進(jìn)修、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定點(diǎn)幫扶等途徑，建立了以我院為中心的PICC維護(hù)網(wǎng)，充分利用了三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)管理和技術(shù)資源，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的示范輻射作用，使醫(yī)療護(hù)理資源得到合理利用。成立PICC專(zhuān)科護(hù)士為引導(dǎo)、多學(xué)科專(zhuān)家為指導(dǎo)的PICC連續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，為基層醫(yī)院開(kāi)展PICC技術(shù)，提供了強(qiáng)有力的技術(shù)保障。PICC護(hù)理小組人員定期通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、走訪幫扶、護(hù)理會(huì)診等形式加強(qiáng)對(duì)維護(hù)人員的培訓(xùn)，既為基層醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)PICC相關(guān)知識(shí)和技術(shù)提供了機(jī)會(huì)和便捷，也持續(xù)提升了維護(hù)人員的導(dǎo)管維護(hù)理論知識(shí)和技能水平，提高了基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)能力。

綜上所述，PICC維護(hù)網(wǎng)的建立滿足了帶管患者就近維護(hù)的需求，降低了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率，提高了PICC維護(hù)質(zhì)量和患者滿意度，保證了導(dǎo)管的安全留置。但仍存在不足，由于一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院條件有限，PICC網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)資源尚不能被全面分享和利用，維護(hù)質(zhì)量的追蹤缺乏系統(tǒng)、持續(xù)的追蹤機(jī)制，這是今后將要改進(jìn)的方向。

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Building and Implementation of Maintenance Network of Peripherally Inserted Central Catheters

DING Lu-ping1,TANG Wen-feng2,ZHANG Li1,ZHANG Lu-man2,LIU Lin1,ZHANG Yun-mei1
(1.Scool of Nursing,Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China；2.First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,China）

ObjectiveTo establish a PICC maintenance network,and to provide convenient and standardized catheter maintenance for discharged patients with PICC.MethodsThrough the establishment of continuous PICC nursing team,with the channels of nurse training, general practitioner training and targeted assistance, the PICC maintenance network has been established, and its management was implemented.ResultsAt present,there were 96 PICC maintenance network outlets covering 33 district or countylevel hospitals,29 community health service centers and 34 township central hospitals.The number of maintenance crews with PICC maintenance training reached 391and telephone counseling 258 times.We helped to solve difficult problems of PICC placement and maintenance for 176 cases. The total incidence of catheter-related complications decreased from 27.1%to 13.4%after the establishment of the maintenance network,and the satisfaction rate of patients increased by 8.4%.ConclusionThe establishment of PICC maintenance network meets the requirement of nearest maintenance for PICC patients, and improves catheter maintenance quality and patients’satisfaction.

peripherally inserted central catheters;maintenance;maintenance network

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.009

2016-01-22

重慶市科委應(yīng)用開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（cstc2014yykfA1100 17）；重慶市渝中區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（20120302）

丁璐萍（1989-），女，云南宣威人，碩士研究生在讀，護(hù)師。

張?jiān)泼溃?964-），女，重慶人，本科學(xué)歷，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。

[本文編輯:方玉桂]