余旭東，楊文忠，歐陽(yáng)偉，袁先宏，蘇永學(xué)，鄧伶俐，夏世文

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新生兒中、重度缺氧缺血性腦病的MRI評(píng)估分級(jí)價(jià)值

余旭東，楊文忠，歐陽(yáng)偉，袁先宏，蘇永學(xué)，鄧伶俐，夏世文

【摘要】目的：探討MRI對(duì)中、重度新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）的評(píng)估分級(jí)價(jià)值。方法：回顧性分析32例經(jīng)臨床診斷為中、重度HIE的患兒資料，所有患兒均行MRI常規(guī)平掃及DWI掃描，采用Fisher確切概率法對(duì)中、重度HIE患兒的腦損傷部位及累及范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果：32例患兒中，中度HIE18例，重度HIE14例。MRI結(jié)果顯示：中度HIE累及皮層和分水嶺區(qū)的損傷為12例，重度HIE為3例，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0 .042）；重度HIE損傷基底節(jié)區(qū)重要灰質(zhì)核團(tuán)11例，較中度HIE（4例）多見(jiàn)（P= 0 .017）；中、重度HIE累及胼胝體損傷分別為6例和7例，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0 .534）；腦損傷累及范圍在中、重度HIE之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0 .0032）。結(jié)論：MRI是診斷和評(píng)估中、重度HIE的重要檢查方法，可正確判斷新生兒腦部受損傷程度和范圍，對(duì)HIE準(zhǔn)確診斷及指導(dǎo)治療有著重要的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】嬰兒，新生，疾?。蝗毖跞毖?，腦；磁共振成像

作者單位：430070 武漢，湖北省婦幼保健院放射科（余旭東、楊文忠、歐陽(yáng)偉、袁先宏、蘇永學(xué)、鄧伶俐），新生兒科（夏世文）

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒腦損傷的最常見(jiàn)原因之一。輕度HIE患兒初期可能發(fā)育正常，腦損傷可以完全恢復(fù)或僅有輕度腦發(fā)育延遲；中、重度HIE則愈后相對(duì)嚴(yán)重。重度窒息往往引起新生兒死亡或永久性腦損傷，如腦癱、癲癇、智力低下、視聽(tīng)障礙、四肢癱瘓及小頭畸形等［1，2］。隨著MRI軟、硬件技術(shù)的快速發(fā)展，MRI已成為診斷新生兒HIE的最有價(jià)值的檢查方法之一。本文將圍產(chǎn)期窒息后發(fā)生的中、重度HIE作為研究對(duì)象，回顧性分析有明確宮內(nèi)感染或窒息缺氧史的32例患兒的頭顱MRI表現(xiàn)，擬探討MRI對(duì)新生兒中重度HIE的評(píng)估分級(jí)價(jià)值。

材料與方法

1 .一般資料

回顧性分析本院2013年7月- 2014年12月經(jīng)臨床確診的32例中重度HIE患兒，其中男17例，女15例；早產(chǎn)兒10例，足月兒22例。新生兒胎齡為28～41周。MRI檢查時(shí)間為生后5～8 d。臨床診斷采用2004年長(zhǎng)沙會(huì)議修訂的新生兒HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選患兒均已排除膽紅素腦病、低血糖腦病以及遺傳代謝性疾病等。

2 .檢查方法

采用西門子Espree 1 .5 TMRI掃描儀。所有患兒均行常規(guī)MRI平掃及DWI掃描。掃描序列及參數(shù)：橫軸面、矢狀面SE-T1WI（TR642 ms，TE22 ms）、橫軸面FSE-T2WI（TR6000 ms，TE108 ms）、橫軸面T2-FLAIR（TR9000 ms，TE92 ms）及橫軸面DWI（b = 0、800 s／m m2，TR3200 ms，TE110 ms）。檢查前約半小時(shí)常規(guī)給予10 %的水合氯醛口服液（0 .5 m L／kg）口服，使患兒在深睡眠狀態(tài)下完成檢查。

3.圖像分析

由2位高年資放射科醫(yī)師采用雙盲法對(duì)所有MRI圖像進(jìn)行閱片及診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)過(guò)討論協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。

4 .統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)中、重度HIE患兒的腦損傷部位及累及范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料間的比較采用Fisher確切概率法，P＜0 .05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 .HIE的臨床評(píng)估

經(jīng)新生兒科醫(yī)師診斷為中度HIE18例，主要臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、呼吸加重或出現(xiàn)三凹征、肌張力低、擁抱反射及牽拉反射引出不全、吸吮反射減弱或消失、發(fā)作性四肢抖動(dòng)或抽搐等；重度HIE14例，主要表現(xiàn)為昏睡或昏迷、呼吸不規(guī)則或周期性呼吸、頻繁驚厥、抽搐，吸吮或擁抱反射消失、肌張力嚴(yán)重低下、肢體無(wú)自主運(yùn)動(dòng)等；重度HIE患兒出生后Apgar評(píng)分較低，其中10例產(chǎn)前有重度窒息史。

2 .中、重度HIE主要累及范圍

14例重度HIE累及范圍廣泛，以彌漫性腦腫脹、腦水腫多見(jiàn)（圖1），腦白質(zhì)出現(xiàn)大范圍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，腦溝腦裂變淺或消失，灰白質(zhì)界限消失。18例中度HIE累及范圍相對(duì)局限，局部腦溝腦裂或側(cè)裂變窄，病變區(qū)灰白質(zhì)界限模糊，合并腦出血多見(jiàn)（圖2）。

3.中、重度HIE主要累及部位

32例中重度HIE患兒共累及基底節(jié)／丘腦15例、皮層與分水嶺區(qū)15例、腦干／海馬4例、胼胝體13例、腦實(shí)質(zhì)或腦室內(nèi)出血21例（表1）。

18例中度HIE患兒的MRI表現(xiàn)以腦白質(zhì)異常信號(hào)常見(jiàn)：早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦白質(zhì)損傷及腦室旁出血；足月兒損傷部位主要在旁矢狀區(qū)皮層及分水嶺區(qū)白質(zhì)，18例中度HIE患兒中，表現(xiàn)為腦室內(nèi)出血8例，腦實(shí)質(zhì)出血7例（圖2）。

14例重度HIE患兒的MRI征象：10例呈彌漫性腦水腫表現(xiàn)，腦白質(zhì)出現(xiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，腦溝腦裂變淺或消失，灰白質(zhì)界限消失（圖1）。腦白質(zhì)出現(xiàn)廣泛性條狀、腦回狀高信號(hào)（圖3）。

中、重度HIE在早產(chǎn)兒和足月兒中均可出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)損傷，早產(chǎn)兒發(fā)生中度HIE即可出現(xiàn)，而足月兒在發(fā)生重度HIE時(shí)，才累及基底節(jié)區(qū)。基底節(jié)區(qū)損傷MRI表現(xiàn)為：基底節(jié)、丘腦背側(cè)出現(xiàn)斑片狀T1高信號(hào)（圖3～5），嚴(yán)重者雙側(cè)對(duì)稱分布，而T2信號(hào)改變不明顯。本組18例中度HIE累及基底節(jié)損傷4例，14例重度HIE累及基底節(jié)損傷11例。重度HIE可出現(xiàn)內(nèi)囊后肢正常高信號(hào)消失（圖5）。32例中、重度HIE主要累及部位見(jiàn)表1。

使用Fisher確切概率法得出：重要灰質(zhì)核團(tuán)（基底節(jié)／丘腦）、皮層與分水嶺在中、重度HIE間損傷部位分布差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0 .017，P= 0 .042）。32例中、重度HIE主要累及范圍見(jiàn)表2。

使用Fisher確切概率法分析得出：腦損傷累及范圍在中、重度HIE間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0 .0032＜0 .05），重度HIE患兒累及范圍多呈彌漫性分布。

討 論

1 .新生兒HIE的特點(diǎn)

窒息導(dǎo)致新生兒腦損傷的病生理過(guò)程較復(fù)雜，其主要原因是出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，使得新生兒血管失去正常的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力引起血壓下降，最終導(dǎo)致腦血流灌注降低。HIE的發(fā)生及損傷類型，與新生兒腦成熟度、低灌注程度及缺血缺氧持續(xù)時(shí)間有關(guān)［1，3］。而灌注量降低持續(xù)時(shí)間主要決定了腦損傷與否及損傷范圍、程度。如果窒息時(shí)間較長(zhǎng)，腦部血流量嚴(yán)重降低，大范圍灰質(zhì)將受累及。隨著低灌注持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，損傷的范圍由外側(cè)丘腦及殼核累及到中央溝旁皮層、海馬、小腦上蚓部、深部核團(tuán)其余部位；最嚴(yán)重的損傷將累及整個(gè)大腦皮層、所有神經(jīng)核團(tuán)、腦干核團(tuán)及白質(zhì)區(qū)，可出現(xiàn)彌漫性皮層壞死及腦水腫［4，5］。

足月新生兒旁矢狀區(qū)血管分水嶺為血管終末分支所供應(yīng)，輕到中度低灌注易累及旁矢狀區(qū)皮層及皮層下白質(zhì)，而發(fā)生嚴(yán)重低灌注時(shí)，損傷發(fā)生于代謝最旺盛的大腦皮層中央前后回、基底核、丘腦腹外側(cè)核、殼核后部、海馬、皮質(zhì)脊髓束等處，部分患兒還表現(xiàn)為外側(cè)膝狀體和視放射損傷，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干核團(tuán)損傷，本組病例中14例出現(xiàn)腦干核團(tuán)損傷，11例累及丘腦、基底節(jié)，3例累及腦干、海馬。

本組32例HIE中，早產(chǎn)兒發(fā)生部位與足月兒有所不同。腦白質(zhì)是早產(chǎn)兒對(duì)缺氧缺血損傷最為敏感、最容易損傷的部位。早產(chǎn)兒常出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化，最容易發(fā)生的部位是側(cè)腦室后角周圍的白質(zhì)和接近于孟氏孔的額葉白質(zhì)。出血性損傷多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，由于室管膜下生發(fā)基質(zhì)、腦室旁白質(zhì)出血所致。隨著缺血缺氧加重，早產(chǎn)兒亦可出現(xiàn)基底節(jié)核團(tuán)損傷。

2 .中重度HIE發(fā)生機(jī)制及不同時(shí)間窗影像表現(xiàn)

當(dāng)腦血流量嚴(yán)重減低時(shí)，導(dǎo)致腦血流完全或近似終止，血液分流無(wú)法繼續(xù)保證深層組織免受損傷，損傷部位主要位于大腦深層神經(jīng)核團(tuán)，即丘腦基底節(jié)、腦干和大腦皮層最為活躍的區(qū)域。本組中重度HIE患兒出現(xiàn)基底節(jié)殼核后部、背側(cè)丘腦、腦干T1高信號(hào)，基底節(jié)T2低信號(hào)或混雜信號(hào)，嚴(yán)重者呈雙側(cè)對(duì)稱分布?；坠?jié)出現(xiàn)上述信號(hào)改變的病理機(jī)制目前尚不完全清楚，可能為出血、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死、膠質(zhì)增生、過(guò)度髓鞘化，也可能為神經(jīng)元礦物質(zhì)沉積所致［2，6］。

MRI對(duì)于診斷深部大腦灰質(zhì)核團(tuán)、皮質(zhì)脊髓束損傷及往往伴隨腦損傷的髓鞘化延遲較為敏感。DWI可以超早期提示損傷部位擴(kuò)散減低。生后2～3 d， T1WI和T2WI上可能會(huì)出現(xiàn)輕微陽(yáng)性表現(xiàn)，內(nèi)囊后肢信號(hào)消失。損傷7～10 d，深部灰質(zhì)出現(xiàn)不均勻T1高信號(hào)，丘腦腹外側(cè)核和殼核后部出現(xiàn)局灶性高信號(hào)［7］。隨損傷程度的增加，損傷范圍擴(kuò)大至累及中央溝旁腦皮層、海馬、小腦上蚓部、大腦皮層其余部位及其他深部灰質(zhì)核團(tuán)。

3 .腦損傷與髓鞘化狀態(tài)的對(duì)應(yīng)關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，最早髓鞘化的區(qū)域，由于代謝最成熟，可能最先受到損傷，且出現(xiàn)損傷的幾率最高。正常足月新生兒出生時(shí)內(nèi)囊后肢的髓鞘已形成，在T1WI上表現(xiàn)為高信號(hào)。新生兒髓鞘形成最活躍的區(qū)域主要在大腦皮層中央前后回、基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)等處，需氧量高，代謝旺盛，對(duì)缺氧缺血最敏感，容易引起細(xì)胞壞死［8］，這些部位在中重度HIE損傷后往往出現(xiàn)與正常髓鞘化表現(xiàn)不同的信號(hào)改變。當(dāng)發(fā)生窒息缺氧時(shí)，腦組織發(fā)生水腫和細(xì)胞損害，均可使內(nèi)囊后肢高信號(hào)消失，可能是HIE較具特異性的信號(hào)改變，提示正常髓鞘化障礙。腦皮層損傷嚴(yán)重程度與患兒最終痙攣性麻痹和認(rèn)知障礙嚴(yán)重度有相關(guān)性［9，10］。

MRI是診斷和評(píng)估中、重度HIE的重要檢查方法，能較準(zhǔn)確判斷腦損傷部位及范圍，對(duì)HIE的診斷及指導(dǎo)治療有重要的參考價(jià)值。本文不足之處：本研究樣本量不大，同時(shí)未做到后期病例完全隨訪，將在今后的研究中進(jìn)一步探索。

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·影像技術(shù)學(xué)·

The value of MRIin diagnosis and assessment of moderate and severe neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

YUXu-dong，YANGWen-zhong，OUYang-wei，et al.Department of Radiology，Hubei Maternal and Child Healthcare Hospital，Wuhan 430070，P.R.China

【Abstract】Objective：To explore the value of magnetic resonance imaging diagnosis and grading of m oderate or severe hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）in neonates .Methods：The clinical and imaging data of 32 neonates diagnosed as m oderate and severe HIEby clinical evaluation were retrospectively analyzed .MRIscan sequence consisted of plain scan and DWIsequence in all of the neonates .The Fisher's Exact Test was adopted as statistical co m parison method in the areas and extent of neonatal brain injury .Results：Of the 32 cases，18 cases were m oderate HIE，and 14 cases were severe HIE.On MRI，involvement of the cortex and watershed area was observed in 12 cases of m oderate HIEand in 3 cases of severe HIE，there was statistically significant difference between the m oderate and severe HIEin the sites of involvement（P= 0 .042）. In severe HIEinjuries involving the basal ganglia area grey matter nucleus（11cases）were m ore co m m only seen than in m oderate HIE（4 cases，P= 0 .017）.In m oderate and severe HIEinjuries involving the corpus callosu m occurred in 6 and 7 cases respectively，there was no statistically significant difference between the m oderate and severe HIEin the sites of involvement（P= 0 .534）.But there was statistically significant difference in the extent of brain damage between the m oderate and severe HIE（P= 0 .0032）.Conclusion：MRIis an extremely valuable imaging method in the diagnosis and assessment of m oderate and severe HIE；it can correctly judge the degree and extent of neonatal brain damage，therefore having im portant application value in making accurate diagnosis and guiding treatment of neonatal HIE.

【Key words】Infant，new born，disease；Hypoxia-Ischemia，brain；Magnetic resonance imaging

收稿日期：（2015-06-18 修回日期：2015-09-18）

作者簡(jiǎn)介：余旭東（1973 -），男，湖北浠水人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事婦兒影像學(xué)診斷工作。

DOI：10 .13609／j.cnki.1000-0313 .2016 .02 .019

【中圖分類號(hào)】R722 .19；R445 .2；R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1000-0313（2016）02-0175-04