冷梅芳，靳 文，熊海燕，許秀萍，鄒 雅，陳玉嬋

（廣東省第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，廣東 廣州 510317）

※康復護理

中青年急性心肌梗死患者冠狀動脈支架植入術(shù)后早期功能鍛煉的效果觀察

冷梅芳，靳 文，熊海燕，許秀萍，鄒 雅，陳玉嬋

（廣東省第二人民醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，廣東 廣州 510317）

目的探討早期功能鍛煉對中青年急性心肌梗死冠狀動脈支架植入術(shù)后患者預后及康復的影響。方法將本院符合納入標準的78例患者，按照區(qū)組隨機化分組方法分為對照組和觀察組各39例，中途失訪3例，最終統(tǒng)計錄入觀察組39例，對照組36例。對照組采用常規(guī)鍛煉加藥物治療及隨訪干預，觀察組在對照組基礎上采用早期功能鍛煉方法，分析2組患者術(shù)后第7天的日?；顒幽芰υu定情況及術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果觀察組術(shù)后第7天日?；顒幽芰υu定及術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論早期功能鍛煉對中青年急性心肌梗死冠狀動脈支架植入術(shù)后患者的冠狀動脈血運重建與疾病康復影響顯著，具有重要的臨床價值。

中青年；急性心肌梗死；冠狀動脈支架植入術(shù)；功能鍛煉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬冠心病的嚴重類型，具有發(fā)病急、病情重、病死率高等特點，在發(fā)達國家已位居心血管疾病死亡之首。近年來研究[1]發(fā)現(xiàn)，我國中青年急性心肌梗死發(fā)病率有上升趨勢，其發(fā)病率占急性心肌梗死患者的3%～6%。目前冠狀動脈支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）已成為急性心肌梗死主要治療手段，具有創(chuàng)傷小、安全、療效明顯及手術(shù)成功率高等優(yōu)點，這為機體功能狀態(tài)良好的中青年急性心肌梗死患者在PCI術(shù)后進行早期功能鍛煉，實現(xiàn)“早離床、早活動、早出院”創(chuàng)造了有利條件。本院心血管內(nèi)科通過對中青年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者住院期間實施早期功能鍛煉，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年6月—2014年6月在本院心血管內(nèi)科住院的急性心肌梗死行PCI術(shù)的患者78例，納入標準：（1）符合我國急性心肌梗死診斷標準[2]，缺血性胸痛的臨床病史，心電圖動態(tài)演變，心肌壞死血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變，以上3條至少符合2條；（2）心功能Killip分級≤Ⅱ級，無嚴重的心律失常等并發(fā)癥，肢體功能健全，無言語障礙，認知理解和聽力良好。其中男48例，女30例，年齡（44.5±7.5）歲。以入院時間先后順序作為配伍因素，采用區(qū)組隨機化分組方法將78例患者分為觀察組和對照組各39例。中途失訪3例，最終統(tǒng)計錄入觀察組39例,對照組36例。2組患者在發(fā)病年齡、性別、文化程度、臨床表現(xiàn)、病程及住院時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 功能鍛煉方法 2組患者均采用PCI加藥物治療及出院后隨訪干預相同的治療方案，藥物治療包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗血小板聚集、硝酸酯類、他汀類藥物等，所有研究對象的藥物治療均由主治以上職稱醫(yī)師負責，按冠心病二級預防規(guī)范用藥治療。每名研究對象隨訪干預時期為術(shù)后1年。

1.2.1 對照組 按照常規(guī)方法進行康復訓練[3],由責任護士協(xié)助與指導完成，功能鍛煉方法：術(shù)后24 h絕對臥床休息，護士對患者進行術(shù)側(cè)肢體的被動運動3次，每次10～15 min，生活由他人照顧。第2天臥床休息，床頭抬高45°，指導患者床上行肢體主動運動，如膝關節(jié)的屈伸活動等，生活由他人照顧。第3天床上進行日常生活的適應運動，如坐位洗漱、進食、喝水、床上排便等；第4天床邊靜坐，雙腿垂于床邊2次，每次15～30 min；第5天坐床邊主動伸、屈、旋轉(zhuǎn)四肢關節(jié)2次，每次15～30 min。第6天在護士協(xié)助下每天坐床邊椅子3次，每次15～30 min。第7天在護士指導及協(xié)助下進行床邊站立后圍繞床邊行走1周及病室內(nèi)慢走50 m，速度30 m/min。功能鍛煉由責任護士全程陪同，講解鍛煉的注意實施及實施要點，備有搶救器材和急救藥品，嚴密觀察患者在鍛煉過程中出現(xiàn)的不適癥狀和主訴，出現(xiàn)異常及時給予相應處理。出院后1周、3個月、6個月、12個月共隨訪干預4次，包括患者出院后的病情評估，有無并發(fā)癥發(fā)生，有無定期專科門診復診及心電圖等檢查結(jié)果，并指導患者心血管疾病?？浦R、延續(xù)鍛煉、飲食指導、情緒管理、用藥安全等知識，進行效果評價。

1.2.2 觀察組 由主管醫(yī)生、責任護士與康復理療科醫(yī)生共同制定早期功能鍛煉方法及健康指導，時間段為術(shù)后7 d，鍛煉實施方法與健康指導內(nèi)容見表1。實施鍛煉的準備、陪伴、病情觀察及處理、出院后隨訪干預同對照組。

表1 中青年急性心肌梗死患者冠狀動脈支架植入術(shù)后早期功能鍛煉實施表

1.3 觀察指標 （1）責任護士在術(shù)后第7天評價患者日?；顒幽芰?，采用功能獨立性評定量表（Functional Independence Measure，F(xiàn)IM），F(xiàn)IM 是 患者日常生活活動能力評估中一項有效的檢測工具[4]，由6個方面，18項內(nèi)容組成，包括自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進、交流和社會認知。根據(jù)患者依賴程度進行評分,每項最高7分，最低1分,總分最高126分,最低 18 分。FIM 126 分,完全獨立；108～125 分，基本獨立；90～107分，有條件的獨立或極輕度依賴；72～89 分，輕度依賴；54～71 分，中度依賴；36～53 分，重度依賴；19～35分，極重度依賴；18分，完全依賴。（2）術(shù)后1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況，由經(jīng)過培訓的專職隨訪護士在出院后1周、3個月、6個月、12個月分4次進行隨訪統(tǒng)計。術(shù)后心血管并發(fā)癥，即心血管不良事件包括心絞痛、心律失常、冠狀動脈再狹窄，通過隨訪評估，評定依據(jù)參照加拿大心臟協(xié)會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）穩(wěn)定性心絞痛分級、心功能分級；患者門診復診時心電圖檢查、心臟超聲檢查結(jié)果；門診或住院檢查冠狀動脈CT、冠狀動脈造影復查結(jié)果等。支架內(nèi)再狹窄如今公認的判斷標準是指支架植入后6～9個月冠脈造影發(fā)現(xiàn)其管腔凈丟失率≥50%[5]，同時因本研究在功能鍛煉的效果評價及隨訪周期均延續(xù)至術(shù)后12個月，故評價時期為術(shù)后1年。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學處理，2組患者功能鍛煉后FIM評定分析采用秩和檢驗；術(shù)后1年內(nèi)心絞痛、心律失常、冠脈再狹窄并發(fā)癥發(fā)生情況采用Fisher’s確切概率法進行比較，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第7天FIM評定情況比較 結(jié)果顯示，觀察組患者FIM評定情況明顯優(yōu)于對照組，完全獨立、基本獨立、有條件獨立/極輕度依賴評定統(tǒng)計差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者術(shù)后第7天FIM評定結(jié)果（例）

2.2 2組患者出院后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較結(jié)果顯示，觀察組患者實施有計劃的早期功能鍛煉后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組患者出院后1年內(nèi)并發(fā)癥的分布比較（例）

3 討論

3.1 有計劃的早期功能鍛煉能提高患者的獨立活動能力 有計劃的早期功能鍛煉從時間、認知和行為等方面綜合考慮個體行為的改變，將個體的行為改變看作是一個連續(xù)的動態(tài)過程而非單一的靜態(tài)事件，干預措施與行為改變階段匹配是患者行為改變成功的關鍵[6]。中青年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者根據(jù)每個不同時間段，通過主管醫(yī)生、責任護士聯(lián)合康復理療科醫(yī)生面對面的與患者訪談評估后，共同制定出早期功能鍛煉方法及健康指導內(nèi)容。可有效促使患者運動行為的改變，能使患者感受到自己的疾病受到醫(yī)務工作者的重視，主動參與康復訓練的依從性也就明顯提升，相對于常規(guī)組僅采取一般的鍛煉活動而言，觀察組早期就進行針對性康復訓練，并且鍛煉內(nèi)容都體現(xiàn)在能早期提高患者的功能獨立性方面。林愛翠等研究發(fā)現(xiàn)，對心肌梗死早期就進行針對性康復訓練的患者所有的改善體現(xiàn)在日常運動中，主要表現(xiàn)為最大運動負荷和耐力的提高[7]。而在實施功能鍛煉的過程中，逐漸延長運動與活動時間，能進一步提高患者日常活動能力。身體活動量的增加，亦可改善冠狀動脈的結(jié)構(gòu)和功能，促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的建立，從而改善冠狀動脈供血供氧，緩解患者臨床癥狀的不適[8]。由表2可見，觀察組按照早期功能鍛煉內(nèi)容運動，其中36例日常活動能力在基本獨立以上，占93%，且患者也能知曉自己運動的內(nèi)容與強度，例如：以運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)疲勞感和其他不適感等，這對觀察組這類中青年患者而言，通過早期循序漸進、有計劃的功能訓練，不僅能達到生活自理，還可進行一定的社交活動，生活質(zhì)量也得到明顯提高。田彩藝研究表明，急性心肌梗死患者進行早期運動康復，對恢復患者勞動能力、改善預后、減少住院費用、減輕社會和家庭負擔有重要意義，是安全可行的[9]。

3.2 早期功能鍛煉能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生 研究發(fā)現(xiàn)，康復鍛煉并未因增加活動而引起更多的并發(fā)癥，相反，其明顯減少了因長期臥床所致的其他并發(fā)癥[10]。由表3可見，觀察組通過個性化早期功能鍛煉，術(shù)后出現(xiàn)心絞痛、心律失常、冠狀動脈再狹窄等心血管并發(fā)癥明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果說明臨床傳統(tǒng)治療方案中認為心肌梗死PCI術(shù)后患者早期要臥床休息，避免因運動而加重心臟負擔，從而使心臟功能受到再次傷害的觀點并不完全正確，中青年急性心肌梗死患者PCI術(shù)后選擇合理運動代謝當量（metabolism equivalents，METs） 的運動強度項目進行早期功能鍛煉，能有效促進患者心功能的康復。2010年《中國高血壓防治指南》中指出，中等強度（指強度為靜息強度3.0～5.9倍的身體活動）的規(guī)律活動能夠降低收縮壓4～9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[11]，黎明江等[12]研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范的早期康復運動輔以體外反搏術(shù)（extemal counter-pulsation,ECP），可有效防止血管痙攣、增加冠狀動脈血流灌注等作用機制促進側(cè)支循環(huán)的建立；同時長期的運動鍛煉可通過抗血栓形成和抑制神經(jīng)體液等因素，導致平滑肌細胞增殖，能促進血管重塑作用，達到控制冠狀動脈粥樣硬化的進展，從而預防PCI術(shù)后心絞痛、心律失常、再狹窄等的發(fā)生，與本研究結(jié)果也基本一致，表明早期功能鍛煉能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。3.3 實施早期功能鍛煉的注意事項 早期功能鍛煉統(tǒng)一由經(jīng)過培訓的護師以上職稱護士進行，對患者的主動鍛煉內(nèi)容進行規(guī)范的示教，鍛煉過程中要以患者能耐受為基礎，運動強度以不出現(xiàn)不適癥狀、無疲勞感為宜。鍛煉后立即數(shù)脈搏，脈搏較活動前應有所提高，但不超過安靜時的20次/min以上，應遵循循序漸進的原則。

綜上所述，中青年急性心肌梗死PCI術(shù)后患者采用早期功能鍛煉加藥物治療及隨訪干預，能有效規(guī)范患者的運動行為，對不良生活方式的自我約束能力得到了加強，患者能積極按照功能鍛煉方案參加鍛煉，按時服藥，日?；顒幽芰υ谛g(shù)后第7天基本或完全自理，不僅能增加疾病康復的信心，而且使患者實現(xiàn)了“早離床、早活動、早出院、早康復”的目標?；颊咴诠δ苠憻掃^程中，也提高了社會適應能力，對減少疾病并發(fā)癥起到了一定作用。

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R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.058

2015-09-23

廣東省自然科學基金（S2012040006782）

冷梅芳（1979-），女，湖南益陽人，本科學歷，副主任護師。

[本文編輯:吳艷妮]