章智敬，鄭文龍，段偉民，毛傳萬，虞志康，嚴(yán)志漢，吳愛琴

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325800）

多發(fā)性骨髓瘤磁共振全身彌散加權(quán)成像臨床應(yīng)用價值

章智敬1，鄭文龍2，段偉民2，毛傳萬1，虞志康1，嚴(yán)志漢1，吳愛琴1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬蒼南醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325800）

目的：探討磁共振全身彌散加權(quán)成像（WBDWI）在多發(fā)性骨髓瘤中的應(yīng)用價值。方法：使用GE Signa HDxt 3.0T磁共振成像儀，對21例多發(fā)性骨髓瘤患者行WBDWI檢查，對陽性病灶進(jìn)行雙盲法診斷、分析，表觀彌散系數(shù)（ADC）圖像上測量ADC值。結(jié)果：WBDWI圖像上多發(fā)性骨髓瘤均表現(xiàn)為彌漫性骨髓浸潤改變，部位以胸骨、兩側(cè)肋骨、脊椎骨、骨盆及兩側(cè)股骨上段為主，病灶在MIP圖像上表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、斑片狀高信號，翻轉(zhuǎn)圖像及ADC圖像上表現(xiàn)為低信號。7例復(fù)查病例圖像，6例病灶減少，MIP圖像上高信號病灶的信號程度降低，ADC值升高。結(jié)論：WBDWI作為一種新的全身功能成像技術(shù)，在多發(fā)性骨髓瘤的診斷及療效評價方面具有一定的應(yīng)用價值。

磁共振成像；全身彌散加權(quán)成像；多發(fā)性骨髓瘤

磁共振全身彌散加權(quán)成像（whole body diffusion weighted imaging，WBDWI）是近幾年發(fā)展起來的磁共振成像技術(shù)，其對惡性腫瘤的檢出具有較高的敏感性，獲得類似于正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography， PET）的全身成像，且無輻射效應(yīng)，對惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的評估、全身性疾?。ㄞD(zhuǎn)移性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤）病灶檢出、良惡性腫瘤鑒別、腫瘤復(fù)發(fā)與術(shù)后改變的區(qū)分、腫瘤化療效果評價等方面都具有很大的應(yīng)用潛力[1-2]。本研究主要探討WBDWI診斷多發(fā)性骨髓瘤的臨床價值。

1　資料和方法

1.1一般資料 收集2013年3月至2015年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床疑診或確診為多發(fā)性骨髓瘤患者21例，男9例，女12例，年齡52～81歲，平均65歲。16例臨床表現(xiàn)為腰、肩、肋骨、胸骨等部位骨骼疼痛，12例表現(xiàn)為腎功能損害、高球蛋白血癥，7例表現(xiàn)為貧血，2例因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)。12例已確診為多發(fā)性骨髓瘤多次入院治療。所有患者均經(jīng)骨髓穿刺證實(shí)。

1.2檢查方法 使用GE Signa HDxt 3.0T磁共振成像儀，行WBDWI掃描，自頭至兩側(cè)股骨上段，橫斷面6-7分段掃描，每段30層。X、Y、Z軸3個方向施加彌散敏感梯度，ZOOM梯度線圈，體部線圈接收，采用磁共振短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列-擴(kuò)散加權(quán)成像（short time inversion recovery-diffusion weighted imaging，STIR-DWI）技術(shù)。STIR-DWI序列掃描參數(shù)為：TR5 5 000 ms，TE min，TI 220 ms，freq 130，phase 96，F(xiàn)OV 40，層厚6 mm，層間隔0，b值取0 s/ mm2和800 s/mm2。

1.3圖像后處理 將原始橫斷位彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）數(shù)據(jù)傳輸至GE ADW 4.5工作站經(jīng)Add/Sub工具進(jìn)行拼接及圖像翻轉(zhuǎn)，得到冠狀位、矢狀位等各方位HD-MIP圖像和WBDWI圖像。由2位副主任職稱以上醫(yī)師對陽性病灶進(jìn)行雙盲法診斷、分析，在表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖像上選取相同部位病灶測量ADC值，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）統(tǒng)一取20 mm2，雙方意見不一致時討論、協(xié)商后確定。

2　結(jié)果

21例多發(fā)性骨髓瘤患者均進(jìn)行了WBDWI檢查，7例有2次以上的WBDWI檢查。在WBDWI圖像上多發(fā)性骨髓瘤均表現(xiàn)為彌漫性骨髓浸潤改變，部位以胸骨、兩側(cè)肋骨、脊椎骨、骨盆及兩側(cè)股骨上段為主；7例累及鎖骨、肩胛骨及肱骨上段等部位。病灶在MIP圖像上表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀、斑片狀高信號，翻轉(zhuǎn)圖像上表現(xiàn)為低信號，ADC圖像為低信號，見圖1A-F和圖2A-B。各部位ADC值見表1。

圖1　女，53歲，多發(fā)性骨髓瘤

圖2　男，72歲，多發(fā)性骨髓瘤

7例復(fù)查病例中，5例1次WBDWI復(fù)查，2例各進(jìn)行2次WBDWI復(fù)查。對比治療前、后WBDWI圖像，6例病灶減少，MIP圖像上高信號病灶的信號強(qiáng)度降低，ADC值升高。1例病灶未見明顯減少，信號強(qiáng)度未見明顯變化。

表1　多發(fā)性骨髓瘤不同部位病灶A(yù)DC值范圍

3　討論

DWI屬于磁共振功能成像序列，簡單、無創(chuàng)，它利用水分子的彌散運(yùn)動成像，反映活體組織中水分子的不規(guī)則隨機(jī)運(yùn)動，從而間接反映人體組織的微觀結(jié)構(gòu)和細(xì)胞密度等信息。WBDWI技術(shù)是一種全身彌散加權(quán)成像技術(shù)，采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)平面回波彌散序列（SE-STIR-DWI-EPI），在抑制脂肪、肌肉及肝臟等背景組織信號的基礎(chǔ)上，突出顯示病灶部位的彌散加權(quán)對比，大大提高了病變組織（尤其是惡性病變及其轉(zhuǎn)移灶）的檢出率。由于WBDWI技術(shù)可一次覆蓋全身大范圍檢查，重建后的圖像效果與PET-CT類似，故被稱為磁共振“類PET”技術(shù)[3]。

在DWI成像過程中，人體水分子的彌散受到許多因素如細(xì)胞的通透性、毛細(xì)血管灌注及呼吸、循環(huán)、胃腸蠕動等微觀、生理因素的影響，體部DWI需克服生理運(yùn)動產(chǎn)生的偽影，又要保證對于微觀運(yùn)動的敏感性。屏氣掃描能避免大幅度運(yùn)動導(dǎo)致的偽影產(chǎn)生，但體部DWI掃描時間長，大部分檢查者不能忍受較長時間的屏氣，使得薄層DWI無法獲得充分的信噪比，故早期DWI圖像質(zhì)量較差，甚至無法診斷。隨著高場強(qiáng)磁共振的應(yīng)用，尤其單次激發(fā)平面回波成像（echo planar imaging，EPI）及多線圈并行采集技術(shù)的應(yīng)用，大大縮短了掃描時間，其采集時間＜50 ms，影響圖像質(zhì)量的生理活動，如呼吸、心跳、血流、脈搏和腸道蠕動等均可被凍結(jié)，甚至在沒有屏氣的情況下對圖像質(zhì)量影響也較小，使得體部DWI應(yīng)用成為可能[4]。

多發(fā)性骨髓瘤是原發(fā)性骨髓漿細(xì)胞單克隆異常增生所引起的骨髓惡性腫瘤，易發(fā)生在紅骨髓豐富的中軸骨部位，如顱骨、脊柱、肋骨及髂骨、股骨等，好發(fā)于40歲以上的中老年人，起病隱匿緩慢，可累及多個系統(tǒng)，臨床癥狀、體征多樣化且缺乏特征性，有時可以沒有任何癥狀，僅在做其他檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，本組2例患者因其他疾病檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞而進(jìn)一步檢查并做骨髓穿刺證實(shí)，因此早期診斷較困難，臨床誤診、漏診率較高[5]。其臨床癥狀和體征主要有骨痛、貧血、出血、頭痛、發(fā)熱、肝脾及淋巴結(jié)腫大、消瘦等，易并發(fā)腎功能損害、病理性骨折。由于骨髓漿細(xì)胞在髓腔內(nèi)大量增生，由基質(zhì)細(xì)胞衍變而來的成骨細(xì)胞過度表達(dá)的IL-6激活破骨細(xì)胞，導(dǎo)致廣泛性骨質(zhì)疏松、溶骨性骨質(zhì)破壞[6]。但早期尚未累及骨皮質(zhì)、骨小梁時，常規(guī)X線平片、CT較難發(fā)現(xiàn)，而常規(guī)MR及DWI掃描，由于多序列、多參數(shù)成像，雖然能夠敏感地顯示病變組織，但也是局部范圍內(nèi)器官、組織的檢查而不能顯示全身性病變而延誤診斷。WBDWI能為影像學(xué)診斷提供全身大范圍的定量甚至定性診斷信息。本組病例中WBDWl能較好顯示脊柱、胸骨、肋骨、髂骨、股骨等處病變，呈高信號，“類PET”圖像呈低信號，但WBDWI對顱骨病變顯示不理想，需結(jié)合X線平片或CT予以診斷，本組2例顱骨破壞均由CT發(fā)現(xiàn)。

DWI對水分子布朗運(yùn)動非常敏感，其運(yùn)動的強(qiáng)弱可用ADC值來量化，運(yùn)動快的水分子信號衰減快，ADC呈高信號，運(yùn)動慢的水分子ADC呈低信號。人體組織內(nèi)ADC值的大小主要與細(xì)胞密度、基質(zhì)和纖維成分、大分子物質(zhì)等密切相關(guān)。多發(fā)性骨髓瘤由于骨髓增生活躍，幼稚的有核細(xì)胞顯著增多，細(xì)胞密度明顯增大，細(xì)胞外間隙縮小，導(dǎo)致水分子彌散受限，故表現(xiàn)為DWI高信號，ADC低信號，其ADC值比健康人群正常值明顯降低[2，7]。

薛鵬等[8]認(rèn)為，DWI可以監(jiān)測惡性腫瘤治療反應(yīng)，評價療效。有效的抗癌治療可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞密度減低或壞死，細(xì)胞膜完整性破壞，細(xì)胞外間隙增加，腫瘤內(nèi)部分子的彌散受限減低，在WBDWI上表現(xiàn)DWI信號強(qiáng)度降低，ADC值較治療前提高。Horger等[9]也認(rèn)為對多發(fā)性骨髓瘤的骨髓內(nèi)和骨髓外侵犯治療反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，WBDWI是一種更敏感的檢查方法。本組7例WBDWI復(fù)查病例中，6例發(fā)現(xiàn)化療后病變范圍變小，DWI信號減低，ADC值升高，部分病灶吸收消失。多發(fā)性骨髓瘤主要需與骨轉(zhuǎn)移瘤鑒別，通過ADC值的差異對二者可以進(jìn)行一定程度的鑒別[10]。

綜上所述，WBDWI作為一種新的全身功能成像技術(shù)，在多發(fā)性骨髓瘤的診斷及療效評價方面具有一定的應(yīng)用價值。

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（本文編輯：吳昔昔）

The clinical value of MRI whole body diffusion weighted imaging in diagnosis of multiple myeloma

ZHANG Zhijing1, ZHENG Wenlong2, DUAN Weimin2, MAO Chuanwan1, YU Zhikang1, YAN Zhihan1, WU Aiqin1. 1.Department of Radiology, the Second Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Radiology, the Aff liated Cangnan Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325800

Objective: To investigate the application value of MRI whole body diffusion weighted imaging (WBDWI) in diagnosis of multiple myeloma. Methods: Twenty one patients with multiple myeloma were underwent WBDWI by GE Signa HDxt 3.0T MR scaner. The positive results were diagnosed and analyzed by double-blind method, and the apparent diffusion coeffi cient (ADC) values of the lesions were measured on ADC imaging. Results: The diffuse infi ltration of bone marrow were demonstrated in all cases of multiple myeloma on WBDWI images. The lesions mainly occurred in the sternum, ribs, vertebrae, pelvis and upper segment of the femur. The lesions showed mottled and patchy hyperintensity on MIP imaging, hypointensity on fl ipped imaging and ADC imaging. Of 7 cases with follow-up examination after treatment, 6 cases showed that the number of lesions reduced and the signal intensity decreased on MIP imaging, and the ADC values increased. Conclusion: As a new functional MR imaging technology, WBDWI has some application value in diagnosis and therapy evaluation of the multiple myeloma.

magnetic resonance imaging; whole body diffusion weighted imaging; multiple myeloma

R445.2

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.008

2016-02-23

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20140434）。

章智敬（1976-），男，浙江永嘉人，主管技師。

吳愛琴，主任技師，Email：waq6147@126.com。