劉 劍， 董 雯， 王延軍， 張亞輝

(1.陜西省西安市大興醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710016 2.陜西省西安市西京醫(yī)院外科手術(shù)室， 陜西 西安 710032)

髓內(nèi)釘或克氏針與鋼板固定對(duì)鎖骨骨折臨床療效比較研究

劉 劍1， 董 雯2， 王延軍1， 張亞輝1

(1.陜西省西安市大興醫(yī)院骨科， 陜西 西安 710016 2.陜西省西安市西京醫(yī)院外科手術(shù)室， 陜西 西安 710032)

目的:對(duì)比分析髓內(nèi)釘或克氏針與鋼板固定對(duì)鎖骨骨折的臨床療效。方法:回顧性研究2011年7月至2015年3月治療的鎖骨骨折患者60例，按照隨機(jī)將所有患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各30例，對(duì)照組患者采用鋼板固定，實(shí)驗(yàn)組患者采用髓內(nèi)釘或克氏針固定，觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、出院時(shí)間，同時(shí)對(duì)兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行記錄，并根據(jù)記錄的臨床資料對(duì)比分析兩組患者的優(yōu)良率，其數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0加以處理。結(jié)果:治療結(jié)束后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間較少、出院時(shí)間較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；并發(fā)癥發(fā)病率較低，優(yōu)良率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:采用髓內(nèi)釘或克氏針比傳統(tǒng)的鋼板固定對(duì)鎖骨骨折的治療效果好，且安全性高，值得臨床上推廣應(yīng)用。

髓內(nèi)釘； 克氏針； 鋼板固定； 鎖骨骨折； 臨床療效

本文通過對(duì)髓內(nèi)釘或克氏針與鋼板固定對(duì)鎖骨骨折臨床療效比較研究，以期為鎖骨骨折的治療提供更好的臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料:收集2011年7月至2015年3月入住我院骨科病房的鎖骨骨折患者60例，男性47例，女性13例，年齡18～65歲，平均年齡(43.34±5.62)歲。其中粉碎性骨折患者25例，斜型患者14例，橫型患者11例，螺旋型患者10例。按照電腦生成的隨機(jī)數(shù)字表將所有患者隨機(jī)進(jìn)行1～60號(hào)編號(hào)，單號(hào)為實(shí)驗(yàn)組，雙號(hào)為對(duì)照組。其中實(shí)驗(yàn)組患者30例，男性24例，女性6例，年齡18～64歲，平均年齡(42.45±5.32)歲；對(duì)照組患者例，男性23例，女性7例，年齡19～65歲，平均年齡(43.82±5.78)歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、體重、骨折類型等一般情況相當(dāng)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn):①鎖骨初次骨折的患者；②患者同側(cè)肩部無其他部位的骨折；③患者年齡18～65歲；④無神經(jīng)血管損傷。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①陳舊性鎖骨骨折或鎖骨部位二次手術(shù)的患者；②合并嚴(yán)重感染的患者；③手術(shù)前一個(gè)月內(nèi)參加過其他臨床試驗(yàn)的患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤患者依從性差，不配合實(shí)驗(yàn)。

1.4治療方法:對(duì)照組:使用傳統(tǒng)的鋼板進(jìn)行固定，方法:將患者骨折部位進(jìn)行麻醉后進(jìn)行手術(shù)，清理骨折端血腫，隨即將骨折部位進(jìn)行復(fù)位，骨折復(fù)位后，根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，用骨折固定器套入骨折后方，將鋼板安置在骨面上，并將骨折端加壓靠攏，然后擰緊骨折固定器的滑動(dòng)部分，對(duì)鎖骨進(jìn)行固定，手術(shù)完成后將患肢懸吊1個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組:使用髓內(nèi)釘或克氏針進(jìn)行治療，髓內(nèi)釘固定術(shù):對(duì)患者骨折部位進(jìn)行麻醉后，在鎖骨上進(jìn)行切口，將骨折部位進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后使用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定；克氏針固定術(shù):對(duì)患者骨折部位進(jìn)行麻醉后，在鎖骨上進(jìn)行切口，充分暴露出骨折端后，將直徑2.5mm的克氏針逆行穿入骨折遠(yuǎn)端髓腔，骨折端復(fù)位滿意后，將克氏針順行從骨折近端腔穿出，折彎后間斷從背側(cè)穿出的克氏針。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):骨折部位愈合正常，未發(fā)生局部畸形，骨折端及周圍關(guān)節(jié)無疼痛感覺，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。良:骨折部位愈合稍差，具有略微隆起，骨折端及周圍關(guān)節(jié)偶有疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到輕微限制；差:骨折部位愈合差，骨折端明顯出現(xiàn)畸形，當(dāng)手提重物或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較大時(shí)，患者有明顯的疼痛感，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受到很大的局限，需要再次進(jìn)行手術(shù)。優(yōu)良率＝(優(yōu)＋良)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者主要計(jì)量資料比較:與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組患者主要計(jì)量資料比較(±s)

表1　兩組患者主要計(jì)量資料比較(±s)

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)骨折愈合時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)實(shí)驗(yàn)組75.68±8.5185.65±8.8678.82±9.128.44±1.03對(duì)照組108.64±13.14 107.84±12.84 124.18±15.84 14.21±1.84 t或t'11.53177.790913.592814.9874 P0.0000.0000.0000.000

2.2治療期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況比較:研究結(jié)果顯示，治療后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝7.200，P＜0.05)。見表2。

表2　治療期間兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況比較

2.3治療后兩組患者臨床療效比較:研究結(jié)果顯示，治療后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者優(yōu)良率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝，5.4545，P＜0.05)。見表3。

表3　兩組患者療效比較

3　討 論

鎖骨骨折是骨科常見的骨折之一。鎖骨為一長(zhǎng)管狀骨，位于胸廓的頂部前方，全長(zhǎng)位于皮下，為上肢與軀干之間唯一的連接骨骼[1]，由于鎖骨的位置處于皮下淺表，且骨身細(xì)長(zhǎng)，故易受到外界暴力而發(fā)生骨折，臨床上鎖骨骨折多為間接暴力引起[2]，直接暴力較少。髓內(nèi)釘是醫(yī)療器械中骨科常用的一種內(nèi)固定器械，其切口較小，損傷組織的程度小，對(duì)鎖骨的分離、旋轉(zhuǎn)、側(cè)向與壓縮等移位都進(jìn)行了限制，使穩(wěn)定內(nèi)固定與微創(chuàng)的目標(biāo)初步得到實(shí)現(xiàn)?？耸厢槂?nèi)固定是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法[3]，多用于類似撕脫骨折或較為短小的骨折等較小應(yīng)力的骨折固定，其具有較小創(chuàng)傷，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)用時(shí)較短等優(yōu)點(diǎn)，又因其以彈性固定為固定方式，故愈合較快。傳統(tǒng)鋼板固定具有較強(qiáng)的牢固性，在臨床中應(yīng)用也較為廣泛，但具有創(chuàng)傷大、術(shù)后患者骨折愈合率低且并發(fā)癥多等不足[4]。在本次實(shí)驗(yàn)中，筆者通過對(duì)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、出院時(shí)間的檢測(cè)以及對(duì)并發(fā)癥與臨床療效的觀察，來研究髓內(nèi)釘或克氏針與鋼板固定對(duì)鎖骨骨折的作用機(jī)制。

有學(xué)者認(rèn)為，鎖骨、肩胛骨、肱骨與附屬結(jié)構(gòu)共同組成的肩關(guān)節(jié)，是全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，上述任意一處出現(xiàn)異常都會(huì)對(duì)整個(gè)肩部的運(yùn)動(dòng)造成影響，將鎖骨骨折看作是整個(gè)大肩關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，而對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折來說，其治療應(yīng)盡可能解剖復(fù)位，來達(dá)到最大限度恢復(fù)的目的，同時(shí)，對(duì)于鎖骨骨折的治療應(yīng)注意重建或維持鎖骨的正常排列與長(zhǎng)度。由于肩關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)會(huì)沿著肩峰與胸骨二者間的周線進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，因此其壓力側(cè)與張力側(cè)是處于變化中的，由此可以看出髓內(nèi)固定在生物力學(xué)的角度上來講是更為合理的；髓腔內(nèi)的髓內(nèi)釘發(fā)生彈性形變而產(chǎn)生的彎曲力矩，能夠矯正骨折移位，使點(diǎn)支撐結(jié)構(gòu)形成，可以對(duì)骨折的再移位進(jìn)行預(yù)防，與此同時(shí)還可承受骨折端的輕微活動(dòng)，對(duì)骨痂的形成具有有利影響，能對(duì)骨折愈合起到促進(jìn)作用；髓內(nèi)釘具有較小的手術(shù)切口，能初步形成閉合復(fù)位，同時(shí)微創(chuàng)能減輕手術(shù)對(duì)于外觀的影響，尤其對(duì)于顯露在外的鎖骨來說十分重要；髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄝ^為牢靠，在術(shù)后無需制動(dòng)，短期內(nèi)肩關(guān)節(jié)就能做一些非負(fù)重被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，功能恢復(fù)良好。克氏釘內(nèi)固定是一種鎖骨骨折的傳統(tǒng)內(nèi)固定的方式，與髓內(nèi)釘一樣具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，且針取出容易、損傷小，但克氏針固定十分難兼顧每一運(yùn)動(dòng)與受力平面，其固定不是十分理想，對(duì)肩關(guān)節(jié)在術(shù)后早期的功能鍛煉產(chǎn)生了不利影響，但與髓內(nèi)釘固定的合用恰好彌補(bǔ)了這一缺憾，使鎖骨骨折的恢復(fù)更為理想。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較少(P＜0.05)，證實(shí)了髓內(nèi)釘或克氏釘固定能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，提高骨折愈合效率。

研究結(jié)果顯示，治療后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)病率明顯較低(P＜0.05)，證實(shí)了髓內(nèi)釘或克氏釘固定能有效降低鎖骨骨折并發(fā)癥發(fā)病率。鎖骨骨折的常見并發(fā)癥包括骨不連、神經(jīng)損傷、畸形愈合及感染等，并發(fā)癥發(fā)生可能的機(jī)制有傳統(tǒng)固定方法過多剝離骨膜與其周圍組織，對(duì)血液供應(yīng)產(chǎn)生了不利影響，直接引起骨折處發(fā)生缺血壞死，進(jìn)而造成骨折的愈合發(fā)生延遲更有甚者不愈合；過度矯正可能造成骨折愈合畸形；創(chuàng)傷面過大可能引發(fā)神經(jīng)損傷與感染等。根據(jù)治療后對(duì)兩組患者的觀察，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的30位患者中出現(xiàn)并發(fā)癥的一種或以上者僅有3人，其并發(fā)癥發(fā)病率僅為10%，而對(duì)照組中有12人出現(xiàn)上述并發(fā)癥中的一項(xiàng)或以上，其并發(fā)癥發(fā)病率達(dá)40%。

經(jīng)過治療后對(duì)參與實(shí)驗(yàn)患者的觀察與統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的30位患者中有23位骨折部位愈合正常，未發(fā)生局部畸形，骨折端及周圍關(guān)節(jié)無疼痛感覺，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，表現(xiàn)出的治療效果為優(yōu)，有5位骨折部位愈合稍差，具有略微隆起，骨折端及周圍關(guān)節(jié)偶有疼痛感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到輕微限制，表現(xiàn)出的治療效果為良，其優(yōu)良率高達(dá)93.33%；對(duì)照組中有9位患者骨折部位愈合差，骨折端明顯出現(xiàn)畸形，當(dāng)手提重物或肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較大時(shí)，患者有明顯的疼痛感，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受到很大的局限，需要再次進(jìn)行手術(shù)，表現(xiàn)出的治療效果為差，其優(yōu)良率為70%。研究結(jié)果顯示，治療后與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者優(yōu)良率較高(P＜0. 05)，證實(shí)了髓內(nèi)釘或克氏釘能有效提高鎖骨骨折的臨床療效。

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1006－6233(2016)11－1852－03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.040

吳階平醫(yī)學(xué)基金會(huì)臨床科研專項(xiàng)資助課題基金，(編號(hào):320－2745－16－105)