李斯南， 朱述陽(yáng)， 羅 濤， 趙 力

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科， 江蘇 徐州 221000)

序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭(ALHF)合并呼吸衰竭的臨床療效評(píng)價(jià)

李斯南， 朱述陽(yáng)， 羅 濤， 趙 力

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸科， 江蘇 徐州 221000)

目的:觀察評(píng)價(jià)序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭(ALHF)合并呼吸衰竭的臨床療效。方法:選取2012年4月至2015年4月收治的重癥ALHF合并呼吸衰竭患者124例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)原則分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組常規(guī)治療，觀察組實(shí)施序貫性通氣治療，對(duì)比兩組療效。結(jié)果:觀察組治療后顯效率與總有效率均高于對(duì)照組，各血?dú)庵笜?biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:對(duì)ALHF合并呼吸衰竭患者實(shí)施序貫性通氣治療，能夠有效改善血?dú)馇闆r，提高臨床療效。

急性左心衰竭； 重 癥； 呼吸衰竭； 序貫性通氣

Respiratory failure； Sequential nature ventilation

本文對(duì)我院部重癥ALHF患者實(shí)施序貫性通氣治療，對(duì)比觀察其臨床療效以作參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料:選取2012年4月至2015年4月收治的重癥ALHF合并呼吸衰竭患者124例，采用隨機(jī)原則分為觀察組與對(duì)照組。觀察組患者共62例，35例男、27例女，年齡47歲～78歲，平均為62.47±7.53歲；對(duì)照組患者共62例，36例男、26例女，年齡46歲～80歲，平均為63.38±8.29歲。兩組基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):臨床癥狀、體征符合ALHF診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床檢查聽診雙側(cè)肺部可聞及濕羅音，胸片影像學(xué)顯示間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，實(shí)驗(yàn)室檢查氧合指數(shù)低于300，且合并有呼吸衰竭[1]；患者年齡18～80歲，意識(shí)清醒、認(rèn)知正常，能夠與醫(yī)護(hù)人員正常交流，具有完整的病歷資料；實(shí)驗(yàn)前了解相關(guān)內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗塞患者，出現(xiàn)多器官衰竭患者，氣道分泌物過多嚴(yán)重影響呼吸機(jī)使用患者，神志模糊、無(wú)法配合醫(yī)護(hù)操作患者等。

1.2方法:所有患者入組后均采取吸氧并使用血管擴(kuò)張劑等藥物進(jìn)行常規(guī)治療，同時(shí)實(shí)施氣管插管建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，隨病情逐漸好轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各參數(shù)。當(dāng)患者病情緩解并出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)，觀察組撤去氣管插管，轉(zhuǎn)為使用面罩或者鼻罩連接大型多功能無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通氣模式設(shè)置為S/T，EPAP為4cmH2O、IPAP為8cmH2O，持續(xù)改善呼吸功能，并根據(jù)病情發(fā)展情況對(duì)各參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，直到可以撤機(jī)拔管；對(duì)照組則仍然維持氣管插管有創(chuàng)通氣治療，并根據(jù)患者病情發(fā)展對(duì)其各參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)，直到可以撤機(jī)拔管。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組患者臨床治療效果，并在治療后對(duì)其進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，包括血氧分?PaO2)、血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)，對(duì)兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。臨床療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為[2]:顯效:氣促、心悸及呼吸困難等臨床癥狀顯著改善，血壓、呼吸、心率等生命體征及血?dú)庵笜?biāo)水平基本恢復(fù)正常，聽診肺部啰音基本消失；有效:氣促、心悸及呼吸困難等臨床癥狀緩解，生命體征明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)雖未恢復(fù)正常但已改善；無(wú)效:臨床癥狀及血?dú)庵笜?biāo)沒有明顯緩解甚至惡化，生命體征仍不穩(wěn)定，甚至伴隨意識(shí)障礙的發(fā)生。總有效率＝[(顯效例數(shù)＋有效病例數(shù))/治療例數(shù)]×100%。

1.4數(shù)據(jù)處理:應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床療效:觀察組治療后顯效率與總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表1。

2.2兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)比較:兩組患者治療前PaO2、PaCO2及SaO2各血?dú)庵笜?biāo)比較并無(wú)明顯差異，但觀察組治療前、后平均差值優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1、2。

表1　兩組患者臨床療效比較

表2　兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(±s)

表2　兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)對(duì)比(±s)

注:a為治療前組間比較，b為治療前、后平均差組間比較

時(shí)間PaO2(mmHg)觀察組 對(duì)照組PaCO2(mmHg)觀察組 對(duì)照組SaO2(%)觀察組 對(duì)照組治療前69.43±6.1269.83±6.4755.39±6.1856.77±6.5276.35±8.8175.93±8.14治療前、后平均差31.20±5.3111.15±6.2416.48±3.259.24±1.2519.38±2.2213.24±2.41 ta1.2011.1151.041 Pa0.5180.8330.916 tb4.2053.6623.415 Pb0.0240.0370.041

3　討 論

ALHF是常見的心血管疾病，具有較高的發(fā)病率，尤其好發(fā)于中老年患者，對(duì)高齡人群的健康、生存質(zhì)量有著嚴(yán)重的影響，臨床上主要表現(xiàn)出心臟排血量顯著降低，從而引起各組織器官的灌注不足或急性淤血綜合征，通常是由于急性的心臟疾病發(fā)作而導(dǎo)致[3]。由于ALHF患者左心排出量快速的降低，引起血流紊亂及肺部通氣障礙，患者容易在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥，此時(shí)肺部通氣功能受到影響、順應(yīng)性較差，而患者在低氧狀態(tài)下呼吸動(dòng)作增大，且常出現(xiàn)焦躁情緒，導(dǎo)致體內(nèi)氧氣消耗加劇。故其缺氧狀態(tài)在ALHF急性發(fā)作期會(huì)持續(xù)加重，進(jìn)一步增加心臟的負(fù)荷，使得病情惡性循環(huán)，最后容易并發(fā)呼吸衰竭。

臨床上對(duì)ALHF的治療通常使用血管擴(kuò)張劑，以改善心肌組織細(xì)胞代謝、減輕心臟負(fù)擔(dān)，并配合強(qiáng)心、利尿及鎮(zhèn)靜藥物等進(jìn)行支持治療。但對(duì)于重癥ALHF合并呼吸衰竭患者，應(yīng)當(dāng)將呼吸支持作為首要治療措施，通過快速緩解患者的缺氧狀態(tài)來(lái)改善其呼吸衰竭癥狀，進(jìn)而促進(jìn)治療效果。臨床上呼吸支持最常用的有效方式是機(jī)械通氣，主要包括有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)兩種。有創(chuàng)機(jī)械通氣通過器官插管建立人工氣道，恢復(fù)其通氣、換氣功能，能夠有效改善其動(dòng)脈血?dú)鉅顩r，但這種方式會(huì)對(duì)咽部的皮膚及組織器官造成創(chuàng)傷，也給細(xì)菌病毒的侵襲提供了通道，容易引起感染等并發(fā)癥。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣通過使用面罩或鼻罩與呼吸機(jī)相連通，借助呼吸機(jī)輔助患者完成呼吸運(yùn)動(dòng)，不需要建立人工氣道，不造成創(chuàng)傷，能有效改善血?dú)鉅顩r，且可以緩解呼吸機(jī)疲勞，尤其適用低氧血癥患者。

序貫通氣治療是將有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)通氣有機(jī)結(jié)合起來(lái)，先實(shí)施有創(chuàng)通氣，在未達(dá)到拔管撤機(jī)之前切換為無(wú)創(chuàng)通氣。使用序貫通氣治療ALHF合并呼吸衰竭，相比單一實(shí)施有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。重癥ALHF伴呼吸衰竭患者通常無(wú)法突然撤機(jī)，需要在有創(chuàng)通氣后逐漸根據(jù)病情緩解狀況緩慢調(diào)節(jié)才能達(dá)到撤機(jī)條件；而隨著有創(chuàng)通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，相關(guān)并發(fā)癥、感染的幾率逐漸增多，有創(chuàng)通氣的弊端逐漸增多。無(wú)創(chuàng)通氣具有方便觀察、操作，無(wú)創(chuàng)傷、感染幾率小的優(yōu)勢(shì)，但由于其需要患者的配合，需要在患者有清醒意識(shí)、能夠自主排痰時(shí)才能應(yīng)用，且人機(jī)同步效果較差、通氣狀態(tài)受患者影響而不穩(wěn)定。因此，通過有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng)序貫通氣，在患者條件不佳時(shí)使用有創(chuàng)通氣保障人機(jī)同步通氣效果，患者條件允許時(shí)轉(zhuǎn)換為無(wú)創(chuàng)通氣減少感染、并發(fā)癥，可以將兩種通氣方式的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)。相關(guān)研究表明，對(duì)重癥ALHF合并呼吸衰竭患者實(shí)施序貫性通氣治療，能夠縮短通氣時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥，且明顯改善患者通氣功能、恢復(fù)各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)水平，具有更為理想的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后顯效率與總有效率均高于對(duì)照組，PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組，PaCO2水平低于對(duì)照組，P＜0.05，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，對(duì)重癥ALHF合并呼吸衰竭患者實(shí)施序貫性通氣治療，能夠有效促進(jìn)通氣效果、改善動(dòng)脈血?dú)鉅顩r、緩解臨床癥狀，明顯提高臨床治療效果，具有進(jìn)一步的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南(一)[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(5):484～486.

[2] 翁云龍，沈勇，黃鑫，等.序貫(無(wú)創(chuàng)－有創(chuàng)－無(wú)創(chuàng))呼吸機(jī)輔助通氣治療左心衰竭伴呼吸衰竭的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，22(15):17～18.

[3] 李多含，仝振亞，李明霞，等.序貫性通氣治療重癥急性左心衰竭伴呼吸衰竭的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，01(13):62～63，69.

Evaluation on Clinical Efficacy of Sequential Nature Ventilation Treating Severe Acute Left Heart Failure Combined with Respiratory Failure

LI Sinan， ZHU Xuyang， LUO Tao， et al
(The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical College，Jiangsu Xuzhou221000，China)

Objective:To observe and evaluate the clinical efficacy of sequential nature ventilation treating Severe acute left heart failure combined with respiratory failure.Methods:124 cases with severe acute left heart failure combined with respiratory failure treated in our hospital from April 2012 to April 2015 were selected and divided into two groups randomly，the observation group and the control group.The control group

conventional treatment，and the observation group

sequential nature ventilation.The efficacy of two groups was compared.Results:The effective rate and the total effective rate of the observation group was evidently higher than that of the control group，and the blood gas indexes was evidently better than that of the control group，P＜0.05，which had statistical significance.Conclusion:Sequential nature ventilation treating severe acute left heart failure combined with respiratory failure not only can effectively improve the blood gas conditions，but also can improve the clinical efficacy.【Key words】 Acute left heart failure； Severe；

中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金項(xiàng)目，(編號(hào):11221665)

1006－6233(2016)11－1802－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.017