徐悅利， 劉 娜， 李汝泓， 路 艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合肺復(fù)張?jiān)谑彻馨└涡g(shù)患者的應(yīng)用觀察

徐悅利， 劉 娜， 李汝泓， 路 艷

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的:觀察目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合肺復(fù)張?jiān)谑彻馨└涡g(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、肺功能和術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響。方法:選擇2015年6月至2016年5月我院胸外科食管癌切除術(shù)的患者50例，采用隨機(jī)法分為對(duì)照組(A組，n＝25)和治療組(B組，n＝25)。兩組均以胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)800～1000mL/m2為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療進(jìn)行補(bǔ)液，B組同時(shí)于單肺通氣(OLV)開始前，OLV結(jié)束前，關(guān)胸前，拔管前以及任何中斷通氣后應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)遞增高法進(jìn)行反復(fù)肺復(fù)張。應(yīng)用脈搏指示劑連續(xù)心排血(PiCCO)監(jiān)測(cè)儀記錄術(shù)前(T0)、雙肺通氣15min(T1)、單肺通氣15min(T2)、肺復(fù)張后雙肺通氣15min(T3)和術(shù)畢(T4)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、ITBVI。記錄兩組患者術(shù)前(T0)和術(shù)后第2天(T5)肺功能實(shí)驗(yàn)和術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果:兩組患者各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、ITBVI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療期間無(wú)因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而終止肺復(fù)張的患者。術(shù)前肺功能實(shí)驗(yàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)，術(shù)后第2天治療組的FEV1、FVC、FEV1%FVC均高于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組術(shù)后低氧血癥、肺部感染和延遲拔出氣管導(dǎo)管的發(fā)生率均低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:食管癌切除術(shù)中，使用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合肺復(fù)張可保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)并且能夠降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療； 肺復(fù)張； 食管癌； 胸腔內(nèi)血容量指數(shù)

本研究選取食管癌切除術(shù)患者，觀察以ITBVI為目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療進(jìn)行補(bǔ)液，聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)呼氣末正壓(PEEP)遞增高法肺復(fù)張對(duì)改善食管癌切除術(shù)患者術(shù)后肺功能，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥的效果，為臨床應(yīng)用推廣提供理論依據(jù)。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象:選擇2015年6月至2016年5月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科住院的50例食管癌患者，擇期全麻單肺通氣下下行食管癌根治術(shù)，入選標(biāo)準(zhǔn):年齡40～70歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前Hb≥100g/L，Hct≥32%，無(wú)心、肺重要臟器疾患及電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)照組(A組，n＝25)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合肺復(fù)張組(B組，n＝25)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2麻醉方法:患者入室采用咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼和順阿曲庫(kù)銨靜脈注射進(jìn)行全麻誘導(dǎo)；誘導(dǎo)后均順利插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，支氣管鏡檢查確定導(dǎo)管位置。氣管插管接Drager EVita4麻醉機(jī)，設(shè)定容量控制通氣模式。麻醉維持:術(shù)中靜脈持續(xù)輸注丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷及順阿曲庫(kù)銨以適當(dāng)?shù)纳疃染S持麻醉。患者術(shù)后均使用舒芬太尼靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，模擬視覺(jué)疼痛法(VAS)評(píng)分控制低于3分。

1.3目標(biāo)導(dǎo)向液體治療:患者入室后局麻下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、股動(dòng)脈置入PiCCO熱稀釋導(dǎo)管，連接飛利浦MP70監(jiān)測(cè)儀(Pulsion Medical Systems，Germany)。術(shù)中以ITBVI(800～1000 mL·m－2)指導(dǎo)輸液:當(dāng)所測(cè)時(shí)點(diǎn)為低容量時(shí)點(diǎn)(ITBVI＜800mL·m－2)或高容量時(shí)點(diǎn)(ITBVI＞1000 mL·m－2)時(shí)，重復(fù)測(cè)量三次后分別給予3mL/kg輸注6%羥乙基淀粉130/ 0.4，15min內(nèi)輸完，必要時(shí)分次給予去氧腎上腺素或靜脈注射呋塞米0.1 mg/kg。

1.4肺復(fù)張實(shí)施:肺復(fù)張前，通氣模式改為壓力支持，為了避免肺復(fù)張過(guò)程中高的潮氣量，設(shè)定麻醉機(jī)最高PEEP為15cmH2O，吸氣峰壓(PIP為40cmH2O，PIP和PEEP逐漸增加:首先PIP/PEEP各自增加至25/5，然后增加至30/10，直至增加到40/15，每次增加至設(shè)定值時(shí)進(jìn)行5次呼吸。肺復(fù)張后氣道壓力逐漸降低，所有通氣參數(shù)調(diào)整至肺復(fù)張前保護(hù)性通氣模式，每次復(fù)張總時(shí)間小于2min。在以下情況終止肺復(fù)張:與基礎(chǔ)值參照，HR或MAP變化大于＞20%、外周血氧飽和度＜90%或出現(xiàn)心律失常等情況，則立即終止肺復(fù)張，輸注膠體液3～5mL/kg并嚴(yán)密觀察病人直至不良反應(yīng)完全消失后重復(fù)肺復(fù)張。

1.5觀察指標(biāo):記錄術(shù)前(T0)、雙肺通氣15min(T1)、側(cè)臥位單肺通氣15min(T2)、肺復(fù)張后雙肺通氣15min (T3)和術(shù)畢(T4)患者的MAP、HR、ITBVI等的變化。記錄兩組患者術(shù)前(T0)和術(shù)后第2天(T5)肺功能實(shí)驗(yàn)和術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析，各時(shí)間點(diǎn)兩組間比較采用LSD－t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般資料比較:兩組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、失血量、尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血流動(dòng)力學(xué)及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)比較:兩組間各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、ITBVI的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組患者血流動(dòng)力學(xué)及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)比較

2.3兩組患者肺功能測(cè)定指標(biāo)比較:兩組患者術(shù)前肺功能實(shí)驗(yàn)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B組在T5時(shí)點(diǎn)的FEV1、FVC、FEV1%FVC均高于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4術(shù)后肺部并發(fā)癥的比較:B組低氧血癥、肺不張、延遲拔出氣管導(dǎo)管的發(fā)生率均低于A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組在肺部感染、監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間延長(zhǎng)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表3　術(shù)前和術(shù)后第2天肺功能的比較

表4　術(shù)后肺部并發(fā)癥的比較n(%)

3　討 論

因長(zhǎng)期進(jìn)食困難，食管癌根治術(shù)患者術(shù)前機(jī)體容量往往常呈負(fù)平衡狀態(tài)。手術(shù)因應(yīng)激創(chuàng)傷、單肺通氣、部位操作、切口疼痛以及術(shù)后咳嗽反射降低等因素可增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[1]。合理的容量管理和有效的肺復(fù)張是促進(jìn)食管癌根治術(shù)患者康復(fù)的重要措施。因此，本研觀察以ITBVI為補(bǔ)液指導(dǎo)目標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用反復(fù)肺復(fù)張法改善食管癌切除術(shù)患者術(shù)后肺功能，預(yù)防和減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，為指導(dǎo)臨床治療提供新思路和新方法。

近年來(lái)，圍術(shù)期液體治療方案越來(lái)越提倡針對(duì)個(gè)體實(shí)施，GDFT能夠穩(wěn)定循環(huán)血容量、保證組織灌注和氧合，減低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸[2]。本研究采用了微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)PiCCO監(jiān)測(cè)技術(shù)，獲得的新指標(biāo)ITBVI，避免了胸腔內(nèi)壓力變化和心肌順應(yīng)性變化等干擾，以容量參數(shù)準(zhǔn)確的反映了心臟前負(fù)荷狀態(tài)。研究顯示，以ITBVI為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目標(biāo)可維持機(jī)體容量狀態(tài)平穩(wěn)，液體治療達(dá)到個(gè)體化，減少術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。研究表明，老年食管癌患者通過(guò)PiCCO獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)ITBVI為補(bǔ)液目標(biāo)進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，有利于維持心輸出量且不增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。本研究以ITBVI為目標(biāo)導(dǎo)向，保證了食管癌患者術(shù)中生命體征及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

肺復(fù)張是在機(jī)械通氣過(guò)程中間斷給予高于平均氣道壓的壓力，一方面，最大限度使萎陷的肺泡復(fù)張，增加機(jī)體功能殘氣量，糾正通氣/血流比例失調(diào)，最終改善患者氧合狀態(tài)，另一方面，可以有效防止機(jī)械通氣引起的術(shù)后肺不張。其次，不同方式肺復(fù)張可減緩術(shù)后肺部感染的發(fā)生，主要是通過(guò)高于平均氣道壓的壓力擴(kuò)張肺部小氣道，使細(xì)小支氣管及肺泡內(nèi)的分泌物充分排出。研究發(fā)現(xiàn)，間斷反復(fù)進(jìn)行肺復(fù)張治療不僅可明顯改善肺泡萎陷狀態(tài)，而且可顯著改善肺部靜態(tài)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，提高機(jī)體氧合，減輕肺部炎癥。本研究在應(yīng)用呼氣末正壓遞增高法進(jìn)行反復(fù)肺復(fù)張過(guò)程中，所有患者均未出現(xiàn)心率、血壓劇烈的波動(dòng)，對(duì)循環(huán)影響較小。

[1] 唐寧，蔣迎九.食管癌手術(shù)對(duì)老年患者肺功能的影響與對(duì)策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(19):2138～2140.

[2] Giglio MT，Marucci M，Testini M，et al.Goal－directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery:a meta－analysis of randomized controlled trials [J].Br Anaesth，2009，103:637～646.

[3] Oshima K，Kunimoto F，Hinohara H，et al.The evaluation of hemodynamics in post thoracic esophagectomy patients [J].Hepatogastroenterology，2008，55(85):1338～1341.

Application of Goal－directed Fluid Therapy Combined with Lung Recruitment Maneuver in Patients Undergoing Esophagectomy

XU Yueli， LIU Na， LI Ruhong， et al
(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Hebei Chengde067000，China)

Objective:To investigate the effect of goal－directed fluid therapy combined with lung recruitment maneuver on hemodynamics，pulmonary function and postoperative outcomes in patients undergoing esophagectomy.Methods:From Jun.2015 to May 2016，fifty patients scheduled for esophagectomy were randomly divided into control group(group A，n＝25)and therapy group(group B，n＝25).The operative fluid therapy in the two groups was adjusted by maintaining intrathoracic blood volume index(ITBVI)in the normal physical range(800～1000 mL/m2).Group B was treated with lung recruitment maneuver via increasing progressively the positive end expiratory pressure(PEEP)at the following time points:before the one－lung ventilation(OLV)，before the end of OLV and closing chest，and immediately before extubation.The heart rate (HR)，mean artery pressure(MAP)and intrathoracic blood volume index(ITBVI)were recorded with pulse indicator continuous cardiac output(PiCCO)system at the following time points:before the surgery(T0)，total lung ventilation for 15 min(T1)，one－lung ventilation for 15 min(T2)，15 min after pulmonary re－expansion(T3)and the end of operation(T4).The lung function test on the pre－surgery and the 2rd postoperative day as well as the incidence of pulmonary complications were assessed.Results:During surgery，MAP，HR，ITBVI were comparable between two groups.No lung recruitment maneuver treatment was terminated due to hemodynamic instability.There was no significantly difference between the two groups in the lung function test before the surgery(P＞0.05).The lung function test in the group B on the 2rd postoperative day(including FEV1，F(xiàn)VC and FEV1%FVC)were significantly increased compared with group A(P＜0.05).In the group B，the incidences of hypoxemia and lung infection were significantly lower than those of control group on postoperative 2 days(P＜0.05).Moreover，the time to extubation was shorter in the group B than that of control group(P＜0.05).Conclusion:Administration of goal－directed fluid therapy combined with lung recruitment maneuver in patients undergoing esophagectomy not only guarantees hemodynamic stability but also improves lung function and reduces the incidence of pulmonary complications after the surgery.

Goal－directed fluid therapy； Lung recruitment maneuver； Esophagectomy； Intrathoracic blood volume index

1006－6233(2016)11－1786－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.011