張振英，孫興國，席家寧，劉艷玲，馮 靜，姜立清，高 華

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心肺運動試驗制定運動強度對慢性心力衰竭患者心臟運動康復治療效果影響的臨床研究

張振英，孫興國，席家寧，劉艷玲，馮 靜，姜立清，高 華

目的 觀察心臟運動康復對慢性心力衰竭(CHF)患者心肺功能和生活質(zhì)量的影響，探討不同運動強度下心臟運動康復的效果差異。方法 選擇2014年9月—2016年5月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院治療的臨床診斷為CHF的患者15例。按照隨機原則和患者參與意愿將患者分為3組：對照組(n=5)患者進行除心臟運動康復治療之外的常規(guī)治療指導；中等負荷組(n=5)和高負荷組(n=5)患者根據(jù)心肺運動試驗(CPET)客觀定量評估，精準制定個體化運動處方進行心臟運動康復治療，30 min/d，5 d/周，共12周。中等負荷組功率自行車運動強度為80%無氧閾水平，高負荷組功率自行車運動強度為無氧閾以上Δ50%功率強度。記錄3組患者一般資料，治療前后CPET指標、超聲心動圖指標、6 min步行距離(6MWD)、生活質(zhì)量(QoL)評分。結(jié)果 所有患者安全無并發(fā)癥完成癥狀限制性極限運動CPET，中等負荷組和高負荷組患者完成12周全程心臟運動康復治療。組間比較顯示，治療前，3組患者無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏、最大功率、超聲心動圖指標、6MWD和QoL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，中等負荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1)、最大功率(%pred)、6MWD較對照組升高,QoL評分較對照組降低(P<0.05)；高負荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次)、最大功率(W、%pred)、6MWD較對照組升高,QoL評分較對照組降低(P<0.05)；高負荷組患者無氧閾(ml/min)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較中等負荷組升高(P<0.05)。治療前后比較顯示，對照組患者治療后CPET指標、超聲心動圖指標、6MWD、QoL評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中等負荷組患者治療后無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、最大功率(W、%pred)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、6MWD較治療前升高，QoL評分較治療前降低(P<0.05)；高負荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)、最大功率(W、%pred)、LVEF、6MWD較治療前升高，QoL評分較治療前降低(P<0.05)。結(jié)論 心臟運動康復能顯著改善CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量，高負荷運動強度心臟運動康復治療能更有效改善患者心肺功能，且安全性較好。

心力衰竭；心肺運動試驗；康復；治療結(jié)果

張振英，孫興國，席家寧，等.心肺運動試驗制定運動強度對慢性心力衰竭患者心臟運動康復治療效果影響的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(35)：4302-4309.[www.chinagp.net]

ZHANG Z Y,SUN X G,XI J N,et al.Effects of exercise intensity deduced from cardiopulmonary exercise testing on exercise rehabilitation efficacy among patients with chronic heart failure:a clinical study[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4302-4309.

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是以乏力和運動時呼吸困難為特點的臨床綜合征，是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，嚴重影響患者生活質(zhì)量。心臟康復作為重要的二級預防內(nèi)容，已愈來愈受到臨床醫(yī)師重視，心臟運動康復是其核心內(nèi)容[1-2]，2013美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)心力衰竭管理指南把心臟運動康復列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA類推薦[3]。2014年9月，中國康復醫(yī)學會也發(fā)表了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》，指出心臟運動康復可降低CHF患者的病死率，減少反復住院次數(shù)，改善患者運動耐力及生活質(zhì)量[1]。盡管國內(nèi)外指南均指出心臟運動康復有效改善CHF患者的運動能力，但目前我國CHF患者心臟運動康復仍處于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地區(qū)開展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視。其次CHF患者得不到規(guī)范的心臟運動康復指導，仍然停留在“只要活動就是康復”的認識階段，忽視了運動強度的概念。運動強度是運動處方的關(guān)鍵，直接影響心臟運動康復的效果。目前國內(nèi)外研究對運動強度的制定仍不一致，很多研究采用中低強度的運動處方，運動強度為無氧閾水平或以下[4-5]。本課題組采用高強度運動處方，運動強度為無氧閾水平以上Δ50%功率，發(fā)現(xiàn)高強度個體化運動處方安全有效[6]，但不同運動強度之間心臟運動康復效果是否存在差異目前尚未見報道。因此，為觀察不同運動強度的心臟運動康復效果，本研究以CHF患者(紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級)為研究對象，分別制定不同運動強度(自行車功率)的運動處方，觀察心臟運動康復對CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量的影響，比較不同運動強度心臟運動康復治療的效果差異，為臨床心臟康復的有效開展提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年9月—2016年5月在首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院治療的臨床診斷為CHF[7]的患者15例。入選標準：(1)臨床癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上；(2)紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；(3)超聲心動圖提示左心擴大，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%。排除標準：(1)不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死；(2)惡性心律失常：高度房室傳導阻滯；(3)血流動力學不穩(wěn)定：未控制的高血壓；(4)急性心包炎、嚴重的瓣膜性心臟?。?5)慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾病；(6)血栓性靜脈炎或心內(nèi)血栓；(7)間歇性跛行、下肢不穩(wěn)定性疾病。

1.2 研究方法 入院后詳細詢問CHF患者病史，獲取基本臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、病因(冠心病/非冠心病)等，計算體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)。治療前對所有患者進行綜合評估，包括心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing，CPET)、超聲心動圖、6 min步行距離(6 minute walking distance,6MWD)、生活質(zhì)量(quality of life,QoL)評分等，之后按照隨機原則和患者參與意愿將CHF患者分為3組：對照組(n=5)：進行除心臟運動康復治療之外的常規(guī)治療指導；中等負荷組(n=5)和高負荷組(n=5)患者根據(jù)CPET客觀定量評估，精準制定個體化運動處方進行心臟運動康復治療，中等負荷組功率自行車運動強度為80%無氧閾水平，高負荷組功率自行車運動強度為無氧閾以上Δ50%功率強度。本研究尊重患者自主參與的權(quán)利，所有參與者于治療前簽署心臟運動康復知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會審核。3組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、病因比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 3組CHF患者基本資料比較

Table 1 Comparison of characteristics among 3 groups of patients with CHF

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)BMI(kg/m2)吸煙(是/否)病因(冠心病/非冠心病)對照組54/168.4±7.325.3±3.24/14/1中等負荷組54/163.4±6.126.1±1.84/15/0高負荷組55/065.6±8.525.8±1.94/15/0F值-0.5780.175--P值0.5620.5760.8411.0000.343

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)；-采用Fisher確切概率法

1.3 CPET及數(shù)據(jù)標準化分析

1.3.1 CPET 使用德國耶格(Jeager)公司MasterSreen型全導聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和氣體交換測定的心肺運動系統(tǒng)，每天嚴格分級多級定標后用于臨床患者檢查[8]。所有患者簽署知情同意書之后，首先坐位完成全套靜態(tài)肺功能檢查，繼而坐到功率自行車上同時記錄12導聯(lián)心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、各項肺通氣和氣體交換等指標。按照美國加州大學洛杉磯分校(Harbor-UCLA)醫(yī)學中心標準連續(xù)遞增功率方案完成癥狀限制性CPET[8-11]：先記錄靜息3 min；然后以60 r/min 蹬車速率無負荷熱身3 min；根據(jù)患者年齡、性別和估計的功能狀態(tài)預設(shè)功率自行車功率遞增速率10～30 W/min，使患者在6～10 min 內(nèi)達到癥狀限制性極限CPET，獲得最大運動功率，繼續(xù)記錄恢復期5～10 min。

1.3.2 CPET數(shù)據(jù)標準化分析和無氧閾測定方法 按照美國Harbor-UCLA 醫(yī)學中心臨床試驗CPET 數(shù)據(jù)分析解讀標準化原則[10-14]，從生產(chǎn)廠家軟件系統(tǒng)導出所有測定指標的每次呼吸數(shù)據(jù)(b-by-b)，經(jīng)每秒分切(s-by-s)之后，再用10 s平均數(shù)據(jù)來制圖和結(jié)果分析。攝氧量、二氧化碳排出量等指標通過電腦計算得出。通過計算峰值運動時最大連續(xù)30 s的平均攝氧量得出峰值攝氧量[10-14]。將二氧化碳排出量與攝氧量數(shù)據(jù)作圖用V-slope 法測得無氧閾[15]，即運動過程中二氧化碳排出量顯著高于攝氧量時的攝氧量10 s平均值。無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏、最大運動功率等均采用實測值和占預計值的百分數(shù)(%pred=實測值/預計值×100%)[13-14]表示。

1.4 心臟康復治療及個體化運動處方制定

1.4.1 心臟康復治療 心臟康復治療前，首先對患者的一般狀況進行評估，包括患者基礎(chǔ)疾病、合并癥、心血管相關(guān)癥狀、用藥、心血管病危險因素等。心臟康復治療包括運動、藥物、營養(yǎng)、心理及戒煙等整體康復方案[16]，進行健康知識教育，樹立患者對心臟病及其治療的正確認識，進行鼓勵式對話，指導飲食調(diào)整，控制心血管病危險因素，倡導健康生活方式，糾正不良行為，緩解精神壓力，減輕患者焦慮或抑郁狀態(tài)。對照組采用不包含運動的所有康復治療措施；中等負荷組和高負荷組采用包含運動的所有康復治療措施。

1.4.2 個體化運動處方制定 根據(jù)CPET精準制定個體化運動處方：中等負荷組運動強度為80% 無氧閾水平。高負荷組運動強度為無氧閾以上Δ50%功率強度[6]，Δ50%功率=〔(無氧閾測定功率-功率遞增速率×0.75) +(極限運動測定功率-功率遞增速率×0.75)〕/2。運動時間30 min/d，外加5 min 熱身運動和5 min 休整期，共計40 min；運動頻率5 d/周；運動治療周期為12 周。

1.5 超聲心動圖 所有患者分別在治療前、后檢測LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)等心功能指標。

1.6 6MWD 所有患者分別在治療前、后采用6 min步行試驗評價患者6MWD。請患者站在起步線上，開始走即計時?；颊咴趨^(qū)間內(nèi)盡自己體能往返行走。監(jiān)測并記錄患者血壓、心率、血氧飽和度。結(jié)束后，計算患者6MWD。

1.7 QoL評分 所有患者分別在治療前、后采用Minnesota心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(Minnesota living with heart failure questionaire)評價生活質(zhì)量情況，計算QoL評分。

2 結(jié)果

2.1 CPET過程中心率和血壓變化 所有患者安全無并發(fā)癥完成癥狀限制性極限運動CPET，中等負荷組和高負荷組患者完成全程12周心臟運動康復治療，CPET及心臟運動康復過程中無患者出現(xiàn)嚴重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、暈厥、猝死等嚴重并發(fā)癥。治療前，3組患者基礎(chǔ)和峰值心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，3組患者基礎(chǔ)和峰值心率、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

2.2 治療前后患者CPET指標變化

2.2.1 個體化分析 對照組5例患者，治療后無氧閾和峰值氧脈搏較治療前升高者3例，其他2例較治療前降低；峰值攝氧量和最大功率較治療前升高或不變者2例，較治療前降低者3例。中等負荷組5例患者，治療后CPET指標均較治療前升高，其中無氧閾升高<30%者3例，≥30%者2例；峰值攝氧量、峰值氧脈搏和最大功率升高<30%者4例，≥30%者1例。高負荷組5例患者，治療后CPET指標均較治療前升高，其中無氧閾、峰值氧脈搏和最大功率較治療前升高<30%者2例，≥30%者3例；峰值攝氧量較治療前升高<30%者1例，≥30%者4例。

2.2.2 CPET指標變化 治療前，3組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)和最大功率(W、%pred)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，中等負荷組患者無氧閾(ml/min、ml·kg-1·min-1)和最大功率(%pred)較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高負荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次)和最大功率(W、%pred)較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高負荷組患者無氧閾(ml/min)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較中等負荷組升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

治療前后比較顯示，對照組患者治療后CPET指標與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中等負荷組患者治療后無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、最大功率(W、%pred)較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；高負荷組患者無氧閾(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1、%pred)、峰值氧脈搏(ml/次、%pred)和最大功率(W、%pred) 較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

2.3 治療前后超聲心動圖指標變化 治療前,3組患者LVEF和LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,3組患者LVEF和LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者治療后LVEF和LVEDD與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中等負荷組和高負荷組患者治療后LVEF均較治療前升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中等負荷組和高負荷組患者治療后LVEDD與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

2.4 治療前后6MWD變化 治療前，3組患者6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,3組患者6MWD比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，中等負荷組和高負荷組患者6MWD較對照組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中等負荷組與高負荷組患者6MWD比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者治療后6MWD與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中等負荷組和高負荷組患者治療后6MWD較治療前延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

2.5 治療前后QoL評分變化 治療前，3組患者QoL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后,3組患者QoL評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，中等負荷組和高負荷組患者QoL評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；中等負荷組與高負荷組患者QoL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者治療后QoL評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；中等負荷組和高負荷組患者治療后QoL評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表2 治療前后3組患者基礎(chǔ)和峰值心率、收縮壓和舒張壓比較

表3 治療前后3組患者CPET指標比較

注：與對照組比較，aP<0.05；與中等負荷組比較，bP<0.05；與同組治療前比較，cP<0.05

表4 治療前后3組患者超聲心動圖指標、6MWD和QoL評分比較

注：LVEF=左心室射血分數(shù)，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，6MWD=6 min步行距離，QoL評分=生活質(zhì)量評分；與對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，bP<0.05

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了變化。尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致了心血管病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加?！吨袊难懿蟾?015》指出，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村占44.60%，城市占42.51%[17]。心血管病的疾病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末階段，嚴重影響患者生活質(zhì)量。心臟運動康復是心力衰竭患者有效的二級預防措施，國內(nèi)外指南均明確指出心臟運動康復可顯著改善CHF患者的心肺功能，改善生活質(zhì)量和遠期預后[1,3]。本研究亦證實，心臟運動康復尤其是高負荷運動強度可顯著改善CHF患者心肺功能，表現(xiàn)為無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏和最大功率升高，運動耐力和生活質(zhì)量明顯改善，同時個體化分析提示中等負荷組和高負荷組患者心肺功能較運動前改善，與既往研究報道結(jié)果[4-6,18-19]一致。

心臟運動康復的實施需在醫(yī)師指導下精準制定個體化運動處方，運動處方的要素包括運動方式、運動強度、運動時間和運動頻率，其中運動強度是制定運動處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運動的安全性和效果。CHF患者運動具有一定危險性，掌握合適的運動強度更是制定及執(zhí)行CHF患者運動處方的關(guān)鍵。傳統(tǒng)醫(yī)學以心率來確定運動強度，但目前β-受體阻滯劑已經(jīng)作為CHF二級預防的用藥，是以心率判斷運動強度的不利條件[20]。通過CPET進行整體功能評估是評價CHF患者運動能力、精準制定個體化運動處方的客觀手段，同時“生命整體調(diào)控-整體整合生理學醫(yī)學新理論體系”的提出，為精準制定安全有效個體化運動處方和康復治療提供了理論基礎(chǔ)[21-23]。CPET是綜合心與肺及其調(diào)控，以及肌群代謝在人體內(nèi)的相互聯(lián)系，特別強調(diào)心肺代謝功能客觀定量的一體化聯(lián)合測定，是能夠一次試驗全面評估人體整體多系統(tǒng)功能的臨床檢測技術(shù)[24]。AHA聲明指出在對CHF患者實施心臟運動康復前，應常規(guī)進行CPET[25]，通過CPET測定患者無氧閾和峰值攝氧量，是精準制定個體化運動處方的主要依據(jù)。同時CPET多項核心指標對藥物治療、運動康復、外科治療以及生活方式干預均有良好的反應[26-28]，可以用于治療效果的精確和客觀定量評估。

盡管國內(nèi)外研究均證實心臟運動康復可改善CHF患者的運動能力，但各項研究采用的運動強度并不一致。有研究報道，運動強度在無氧閾水平或以下的心臟運動康復可改善CHF患者的心肺功能[4-5]，《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識》指出，針對中國CHF患者，推薦以無氧閾水平的運動強度[1]。劉艷玲等[6]以及張振英等[29]采用無氧閾以上Δ50%高負荷運動強度，發(fā)現(xiàn)3個月的心臟運動康復顯著改善CHF患者的運動時間、6MWD和生活質(zhì)量。那么不同的運動強度康復效果是否存在差異？什么強度的心臟運動康復既有較好的康復效果同時安全性較高？目前尚未見報道。本研究采用CPET客觀定量評估CHF患者整體功能，分別制定中等負荷運動強度(80%無氧閾水平)和高負荷運動強度(無氧閾以上Δ50%功率強度)運動處方，觀察不同運動強度下心臟運動康復的效果及安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CPET及長達3個月的心臟運動康復過程中無一例患者出現(xiàn)惡性心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、暈厥、猝死等嚴重不良事件。中等負荷運動強度和高負荷運動強度的心臟運動康復均可以改善CHF的心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量，但高負荷組患者康復效果更顯著，表現(xiàn)為中等負荷組患者無氧閾和最大功率較對照組和治療前升高，但峰值攝氧量和峰值氧脈搏無明顯改善；高負荷組患者無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏和最大功率均較對照組和治療前升高；同時高負荷組患者無氧閾(ml/min)、峰值攝氧量(ml/min、ml·min-1·kg-1)、峰值氧脈搏(ml/次)較中等負荷組升高，提示高負荷運動強度較中等負荷運動強度對CHF患者的心肺功能改善作用效果更顯著，同時安全性較好。心臟運動康復通過提高運動耐力，改善內(nèi)皮功能，降低交感神經(jīng)張力，提高骨骼肌肌力和耐力，改善骨骼肌氧化酶活性等多方面作用提高患者運動能力，此外可能通過提高心排出量，改善左心室重構(gòu)，改善LVEF及左心室舒張末期容量，降低血漿神經(jīng)激素水平，改變骨骼肌組織學特點和抗炎作用等發(fā)揮改善患者整體功能的作用[1,3,30]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，心臟運動康復可顯著改善CHF患者心臟收縮功能、運動耐力和生活質(zhì)量，中等負荷運動強度和高負荷運動強度心臟運動康復均可改善CHF患者6MWD和QoL評分，但兩組之間上述指標無差異。CPET指標如無氧閾、峰值攝氧量可客觀定量評估CHF的心肺功能，衡量運動狀態(tài)時的心肺功能儲備，高負荷運動強度較中等負荷運動強度更顯著改善CHF患者的心肺運動功能，尤其是峰值攝氧量改善更加顯著，提示CPET更敏感地反映心臟運動康復的效果，高負荷心臟運動康復鍛煉更加有效。

綜上所述，心臟運動康復可顯著改善CHF患者心肺功能、運動耐力和生活質(zhì)量，高負荷運動強度鍛煉更有效提高患者心肺功能，無氧閾、峰值攝氧量和峰值氧脈搏均較中等負荷強度鍛煉顯著改善，且安全性較好。CPET可客觀、定量、精確評估CHF患者心肺整體功能，精準制定個體化運動處方，更有效地評估心臟運動康復效果，為臨床心臟運動康復治療提供參考，促進CHF患者二級預防有效開展。本研究的不足之處在于樣本量太低，每組僅5例患者，這可能影響數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的準確性，下一步將繼續(xù)增加樣本量，擴大每組入組例數(shù)，增加患者依從性，提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性和可信度。

作者貢獻：張振英、孫興國、高華進行課題設(shè)計與實施；張振英、孫興國進行資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；劉艷玲、馮靜進行課題實施、評估；孫興國、席家寧、姜立清進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2014，42(9)：714-720. Cardiovascualr Committee of Chinese Assoiation of Rehabilitation Medicine,China Association of Gerontology Cardiovascular and Cerebrovascular Disease Professional Committee Member.Chinese specialist consensus on exercise rehabilitation in chronic stable heart failure[J].Chinese Journal of Cardiology，2014，42(9)：714-720.DOI:10.3760/ema.j.issn.0253-3758.2014.09.00.

[2]孫興國.心肺運動試驗在臨床心血管病學中的應用價值和前景[J].中華心血管病雜志,2014,42(4):347-351. SUN X G.Application value and prospect of cardiopulmonary exercise test in clinical cardiovascular disease[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(4):347-351.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.04.018.

[3]YANCY C W,JESSUP M,BOZKURT B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,62(16):e147-239.

[4]TABET J Y,MEURIN P,BENZIDI Y,et al.Greater prognostic value of peak VO2after exercise training program completion in heart failure patients[J].Int J Cardiol,2013,168(4):4139-4144.

[5]沈玉芹，蔣金法，王樂民，等.有氧運動康復對慢性心力衰竭患者運動心排量及相關(guān)參數(shù)的影響[J].中華心血管病雜志，2011，39(8)：700-705. SHEN Y Q,JING J F,WANG L M,et al.The effects of aerobic exercise on cardiac output during exercise in patients with chronic heart failure[J].Chinese Journal of Cardiology,2011，39(8)：700-705.

[6]劉艷玲,孫興國,高華,等.心肺運動指導個體化心衰患者康復的初步總結(jié)報告[J].中國應用生理學雜志,2015,31(4):374-377. LIU Y L,SUN X G,GAO H,et al.Preliminary report of using cardiopulmonary exercise testing guide exercise rehabilitation in patients with chronic heart failure[J].Chinese Journal of Applied Physiology，2015，31(4)：374-377.

[7]中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122. Chinese Society of Cardiology,Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology.2014 Chinese guidelines on the diagnosis and treatment of heart failure[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(2):98-122.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.

[8]孫興國,胡大一.心肺運動試驗的實驗室和設(shè)備要求及其臨床實施難點的質(zhì)量控制[J].中華心血管病雜志,2014,42(10):817-821. SUN X G,HU D Y.Laboratory and equipment requirements for cardiopulmonary exercise testing and quality control in clinical practice[J].Chinese Journal of Cardiology,2014,42(10):817-821.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.10.005.

[9]孫興國，王桂芝，呂婧，等.攝氧和二氧化碳排出通氣效率是反映循環(huán)功能的指標[J].中華心血管病學雜志，2014，42(12)：1022-1028. SUN X G,WANG G Z,LYU J,et al.Parameters of oxygen uptake and carbon dioxide output ventilatory efficiency during exercise are index of circulatory function in normal subjects[J].Chinese Journal of Cardiology,2014，42(12)：1022-1028.

[10]WASSERMAN K,HANSEN J,SUE D,et al.Principles of exercise testing and interpretation[M].5th ed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2011.

[11]SUN X G,HANSEN J E,BESHAI J F,et al.Oscillatory breathing and exercise gas exchange abnormalities prognosticate early mortality and morbidity in heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2010,55(17):1814-1823.

[12]SUN X G,HANSEN J E,STRINGER W W.Oxygen uptake efficiency plateau:physiology and reference values[J].Eur J Appl Physiol,2012,112(3):919-928.

[13]孫興國.更為強化心肺代謝等整體功能的心肺運動試驗新9圖圖解[J].中國應用生理學雜志，2015,31(4):369-373. SUN X G.The new 9 panels display of data from cardiopulmonary exercise test,emphasizing holistic integrative multi-systemic functions[J].Chinese Journal of Applied Physiology，2015，31(4)：369-373.

[14]孫興國.心肺運動試驗的規(guī)范化操作要求和難點——數(shù)據(jù)分析圖示與判讀原則[J].中國應用生理學雜志,2015,31(4):361-365. SUN X G.Standardizing clinical performance,data analysis,graphics display,interpretation and report for cardiopulmonary exercise testing[J].Chinese Journal of Applied Physiology，2015，31(4)：361-365.

[15]BEAVER W L,WASSERMAN K,WHIPP B J.A new method for detecting the anaerobic threshold by gas exchange[J].J Appl Physiol(1985),1986,60(6):2020-2027.

[16]孫興國.服務于人的生命科學和醫(yī)學工作者必須堅持整體觀[J].中國應用生理學雜志，2015，31(4)：289-294. SUN X G.Establishing the idea of holistic integrative medicine,optimizing the quality of health care service in prevention and treatment[J].Chinese Journal of Applied Physiology，2015,31(4):289-294.

[17]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環(huán)雜志，2016,31(6):521-528. CHEN W W,GAO R L,LIU L S,et al.Outline of report on cardiovascular diseases in China(2015)[J].Chinese Circulation Journal，2016,31(6):521-528.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.001.

[18]LAOUTARIS I D,ADAMOPOULOS S,MANGINAS A,et al.Benefits of combined aerobic/resistance/inspiratory training in patients with chronic heart failure.A complete exercise model?A prospective randomized study[J].Int J Cardiol,2013,167(5):1967-1972.

[19]BELARDINELLI R,GEORGIOU D,CIANCI C,et al.Randomized,controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure:effects on functional capacity,quality of life,and clinical outcome[J].Circulation,1999,99(9):1173-1182.

[20]GUIMARAES G V,D′AVILA V M,SILVA M S,et al.A cutoff point for peak oxygen consumption in the prognosis of heart failure patients with β-blocker therapy[J].Int J Cardiol,2010,145(1):75-77.

[21]孫興國.整體整合生理學醫(yī)學新理論體系概論Ⅰ：呼吸調(diào)控新視野[J].中國應用生理學雜志，2015，31(4)：295-301. SUN X G.New theory of holistic integrative physiology and medicineⅠ:new insight of mechanism of control and regulation of breathing[J].Chinese Journal of Applied Physiology，2015,31(4):295-301.

[22]孫興國.整體整合生理學醫(yī)學新理論體系概論Ⅱ：循環(huán)調(diào)控新視野[J].中國應用生理學雜志，2015，31(4)：302-307. SUN X G.New theory of holistic integrative physiology and medicine Ⅱ:new insight of the control and regulation of circulation[J].Chinese Journal of Applied Physiology，2015，31(4)：302-307.

[23]孫興國.整體整合生理學醫(yī)學新理論體系概論Ⅲ：呼吸循環(huán)代謝一體化調(diào)控環(huán)路中神經(jīng)體液作用模式[J].中國應用生理學雜志，2015，31(4)：308-315. SUN X G.New theory of holistic integrative physiology and medicine Ⅲ:new insight of neurohumoral mechanism and pattern of control and regulation for core axe of respiration,circulation and metabolism[J].Chinese Journal of Applied Physiology， 2015，31(4)：308-315.

[24]孫興國.生命整體調(diào)控新理論體系與心肺運動試驗[J].醫(yī)學與哲學，2013，34(5)：22-27. SUN X G.New theoretical system of holistic control and regulation for life and cardiopulmonary exercise testing[J].Medical and Philosophy,2013,34(5):22-27.

[25]FLETCHER G F,ADES P A,KLIGFIELD P,et al.Exercise standards for testing and training：a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2013,128(8):873-934.

[26]孫興國，Curtis Hightower，劉方，等.心肺運動試驗評價食管癌患者化療后整體功能變化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(17)：2046-2052. SUN X G,HIGHTOWER C,LIU F,et al.Clinical study of cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of the changes of holistic function of patients with esophagus cancer after chemotherapy[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2046-2052.

[27]郭志勇，孫興國，劉方，等.心肺運動試驗評估胸腔閉式引流術(shù)治療胸腔積液患者整體功能變化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(17)：2053-2060. GUO Z Y,SUN X G,LIU F,et al.Clinical study of cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of the changes of holistic function of patients with pleural effusion after closed thoracic drainage[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2053-2060.

[28]孫興國，郭志勇，劉方，等.心肺運動試驗評估心臟瓣膜置換術(shù)治療心臟瓣膜疾病患者整體功能變化的臨床研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(17)：2038-2045. SUN X G,GUO Z Y,LIU F,et al.Clinical study of cardiopulmonary exercise testing in the evaluation of the changes of holistic function of patient with heart valve disease after heart valve replacement[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2038-2045.

[29]張振英，孫興國，席家寧，等.心肺運動試驗在慢性心力衰竭患者高強度個體化運動康復處方制定和運動康復效果評估中的作用研究[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(17)：2061-2067. ZHANG Z Y,SUN X G,XI J N,et al.The role of cardiopulmonary exercise testing in the formulation of high-intensity individualized rehabilitation exercise prescription and exercise rehabilitation effects evaluation among patients with chronic heart failure[J].Chinese General Practice,2016,19(17):2061-2067.

[30]KETEYIAN S J，PIA I L，HIBNER B S，et al.Clinical role of exercise training in the management of patients with chronic heart failure[J].J Cardiopulm Rehabil Prev，2010,30(2):67-76.

(本文編輯：陳素芳)

Effects of Exercise Intensity Deduced from Cardiopulmonary Exercise Testing on Exercise Rehabilitation Efficacy among Patients with Chronic Heart Failure:A Clinical Study

ZHANGZhen-ying,SUNXing-guo,XIJia-ning,LIUYan-ling,FENGJing,JIANGLi-qing,GAOHua.

BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China

Correspondingauthor：SUNXing-guo,BeijingRehabilitationHospitalofCapitalMedicalUniversity，Beijing100144,China；NationalCenterforCardiovascularDisease,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseaseClinicalMedicineResearch,Beijing100037,China；E-mail:xgsun@labiomed.org

Objective To investigate the effects of exercise rehabilitation(ER) on cardiopulmonary function and quality of life(QoL) among patients with chronic heart failure(CHF),and to explore exercise rehabilitation efficacy under different exercise intensity.Methods 15 patients who were diagnosed with CHF in Beijing Rehabilitation Hospital of Capital Medical University from September 2014 to May 2016,were recruited and randomly divided into three groups:patients in control group(n=5) were treated with conventional therapy without exercise,the overall function of patients in moderate exercise load group(ML group,n=5) and high exercise load group(HL group,n=5) were evaluated objectively and quantitatively by using cardiopulmonary exercise testing(CPET),and patients in these two groups underwent ER according to individualized moderate intensity exercise prescription(30 min/day,5 days/week,lasted for 12 weeks),patients in ML group exercised using 80% anaerobic threshold(AT) intensity of cycle ergometer,patients in HL group exercised using exercise intensity of Δ50% power above AT.General information,CPET results,echocardiogram results,6 minute walking distance(6MWD) and QoL score of three groups were recorded respectively before and after treatment.Results All patients finished symptom limited extreme exercise CPET safely without complications,patients in ML and HL group finished 12-weeks ER.Before treatment,there were no significant difference in AT,peak oxygen uptake,peak oxygen pulse,peak load power,echocardiogram results,6MWD and QoL score among three groups(P>0.05).After treatment,AT(ml/min,ml·min-1·kg-1),peak load power(%pred) and 6MWD of patients in ML group were significantly higher than those of patients in control group,QoL score of patients in ML group was significantly lower than that of patients in control group(P<0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1),peak oxygen uptake(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak oxygen pulse(ml/time),peak load power(W,%pred) and 6MWD of patients in HL group were significantly higher than those of patients in control group,QoL score of patients in HL group was significantly lower than that of patients in control group(P<0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1),peak oxygen uptake(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred) and peak oxygen pulse(ml/time) of patients in HL group were significantly higher than those of patients in ML group(P<0.05).There were no significant difference in CPET indexes,echocardiogram results,6MWD and QoL score in control group between before and after treatment(P>0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak load power(W,%pred),left ventricular ejection fraction(LVEF),6MWD and QoL score of patients in ML group after treatment were significantly higher than those before treatment,QoL score of patients in ML group after treatment was significantly lower that before treatment(P<0.05).AT(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak oxygen uptake(ml/min,ml·min-1·kg-1,%pred),peak oxygen pulse(ml/time,%pred),peak load power(W,%pred),LVEF and 6MWD of patients in HL group after treatment were significantly higher than those before treatment,QoL score of patients in HL group after treatment was significantly lower than that before treatment(P<0.05).Conclusion ER can improve the cardiopulmonary function,exercise tolerance and QoL of CHF patients significantly,high-load ER is more effective in improving cardiopulmonary function safely

Heart failure；Cardiopulmonary exercise testing；Rehabilitation；Treatment outcome

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)課題(2012AA021009)；國家自然科學基金醫(yī)學科學部面上項目(81470204)；中國醫(yī)學科學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院科研開發(fā)啟動基金(2012-YJR02)；首都臨床特色應用研究(Z141107002514084)；首都臨床特色應用研究與成果推廣(Z161100000516127)

100144北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院(張振英，孫興國，席家寧，劉艷玲，馮靜，姜立清，高華)；國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管疾病國家重點實驗室 國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心(孫興國)

孫興國，100144北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院，國家心血管病中心 中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管疾病國家重點實驗室 國家心血管疾病臨床醫(yī)學研究中心；E-mail:xgsun@labiomed.org

R 541.61

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.004

2016-08-16；

2016-10-25)