張興文，祝益民，劉智玲，劉曉亮

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·全科醫(yī)學(xué)熱點研究·

老年慢性病人群健康服務(wù)的困境與應(yīng)對

張興文，祝益民，劉智玲，劉曉亮

老年人是慢性病高患病率群體，也是需要大量醫(yī)療護理資源保障的人群。本文通過分析各類統(tǒng)計數(shù)據(jù)，梳理了老年慢性病人群的健康服務(wù)需求劇增與老年健康服務(wù)供給不足間存在的困境，提出建立科學(xué)認知、利用新媒介與新技術(shù)，整合資源，創(chuàng)新思維解決老年慢性病人群的醫(yī)療健康服務(wù)問題。

慢性病；老年人；健康服務(wù)

張興文，祝益民，劉智玲，等.老年慢性病人群健康服務(wù)的困境與應(yīng)對[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(36)：4434-4437.[www.chinagp.net]

ZHANG X W,ZHU Y M,LIU Z L,et al.Predicament and counter-measures of health service in senile patients with chronic disease[J].Chinese General Practice，2016，19(36)：4434-4437.

慢性病患病時間長，病因復(fù)雜，易造成個體健康損害，需要不同程度醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)，對家庭和社會資源消耗大，更成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”，給公共健康系統(tǒng)帶來沉重負擔(dān)，一直是世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問題。年齡是慢性病患病率最主要的影響因素之一，慢性病患病率隨年齡增長呈上升趨勢，且老年人成為慢性病侵襲的重災(zāi)區(qū)。《柳葉刀》發(fā)表文章認為，60歲以上人口約占全球死亡和疾病總負擔(dān)的四分之一(23%)[1-2]，如果衛(wèi)生系統(tǒng)沒有應(yīng)對全球老齡化的有效戰(zhàn)略，日益增長的慢性病負擔(dān)將極大影響老年人的生活質(zhì)量，因此健康老齡化應(yīng)成為關(guān)注重點。2003 年我國 65 歲以上老年人的慢性病患病率為 53.88%，2008 年增長至 64.54%[3]；隨著我國老齡化趨勢進程的加快，高齡化、失能化、致殘化接踵而至，使老年慢性病人群的醫(yī)療照護問題更加突出，迫切需要適宜的應(yīng)對之策。

1 老年慢性病人群健康服務(wù)面臨的困境

1.1 老年慢性病人群的健康服務(wù)需求劇增 至2014年底，我國60歲及以上人口2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，65歲及以上人口1.38億，老年慢性病人數(shù)伴隨老年人口同向增長(見表1、2)，且2005—2014年65歲及以上老年人年均增長比例(3.9%)遠高于老年人口年均增長比例(0.8%)[3-7]。2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒顯示，65歲及以上老年人群的慢性病患病率/兩周患病率一直高于其他年齡段，為居民平均值的2倍以上(見表2)；65歲及以上老年人群的住院率也位列榜首(見表3)；老年慢性病所致的疾病負擔(dān)難以忽視，不管是門診就醫(yī)還是住院治療，醫(yī)療費用均在增長，其中2010—2014年人均住院費用從6 525.6元增至8 397.3元(見表4)；2014年常見慢性病住院平均費用如下：腦出血15 929.7元、前列腺增生10 569.9元、腦梗死8 841.4元、腰椎間盤突出8 669.0元、肺源性心臟病7 465.6元、老年性白內(nèi)障5 937.0元；2014年我國慢性病疾病負擔(dān)約占總疾病負擔(dān)的70%，其中65歲及以上老年人群貢獻最大[7]。2014年衛(wèi)生總費用支出為35 000億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的5.55%，據(jù)預(yù)測，至2030年醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比例將達8.0%～10.6%，至2050年將有40%的醫(yī)療資源配置給老年人口[8]。

表1 我國老年人口發(fā)展狀況

注：數(shù)據(jù)來源于歷年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒

表2 我國中老年人群慢性病患病率/兩周患病率(%/%)

Table 2 Chronic prevalence rate/two-week prevalence rate of chronic diseases in the middle aged and old people in China

年份(年)45～54歲55～64歲65歲及以上居民平均2003220/192362/252538/338123/1432008260/227420/323645/466157/1892013235/243389/420540/622245/241

注：數(shù)據(jù)來源于歷年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒

表3 我國中老年人群住院率(%)

注：數(shù)據(jù)來源于歷年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒

表4 我國綜合醫(yī)院近5年門診藥費與住院費用變化(元)

Table 4 Cost changes of outpatient and hospitalization in general hospital in recent 5 years in China

年份(年)平均門診藥費人均住院費用20101738652562011186170277201219847403520132115796832014224983973

注：數(shù)據(jù)來源于歷年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒

慢性病是老年人群疾病負擔(dān)的主要原因，而年齡增長又是老年人慢性病患病率升高的主要原因，醫(yī)療費用隨著年齡的增長而增加，老年慢性病人群與普通人群患病情況存在極大不同，其共病多、病程長，占用醫(yī)療資源量大、時間長，致殘、失能率高，影響老年人生活自理能力，對家庭與社會的照護成本負擔(dān)影響極大。中國人均壽命逐漸延長，1990年為68.55歲，2010年增至74.80歲[4]，預(yù)期壽命延長的同時如果不能有效防控慢性病，健康壽命則不能延長，慢性病的疾病負擔(dān)將嚴重影響老年人的生活質(zhì)量、社會參與，影響其家庭生活、醫(yī)療資源配置及社會經(jīng)濟發(fā)展。如何創(chuàng)新性地滿足老年慢性病人群健康服務(wù)需求，支持老年慢性病人群自我積極參與，真正健康老齡化應(yīng)成為社會及健康服務(wù)業(yè)的關(guān)注重心。這是老年人群特別是80歲以上高齡老年人生活質(zhì)量保證、社會醫(yī)療費用降低及醫(yī)療照護資源優(yōu)化配置的共同需求。

1.2 老年慢性病人群健康服務(wù)供給不足

1.2.1 老年慢性病人群醫(yī)療健康服務(wù)供給系統(tǒng)絕對量不足，老年醫(yī)療照護資源稀缺 2013年我國老年人慢性病患者已達1億人，60歲以上老年人就診率和住院率高于其他年齡段近2倍，但我國綜合醫(yī)院設(shè)有老年病科者為數(shù)不多(約500個)，設(shè)立早的老年病科或老年科最初設(shè)計多為離退休干部患病服務(wù)，而非為全體老年患者考量，老年病專科醫(yī)院更是鳳毛麟角，全國僅有61家[9]。2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒顯示，2014年有專科醫(yī)院約68.5萬家，護理院約2.0萬家，但未見老年?？漆t(yī)院或老年病科的分類統(tǒng)計，也未有老年病科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的類別收納；老年慢性病人群非常需要的康復(fù)治療人才及康復(fù)科也極為缺乏，大部分市級以下醫(yī)院還未具備此類功能；我國4萬多家各類養(yǎng)老機構(gòu)中，真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的僅約20%[7]。老年人醫(yī)療照護資源與實際需求相差甚遠，矛盾突出，加之老年人本身對健康認知有限，老年慢性病人群得不到及時、規(guī)范的系統(tǒng)治療的現(xiàn)象較多見。

1.2.2 老年慢性病人群醫(yī)療照護系統(tǒng)資源配置、布局結(jié)構(gòu)不合理 老年慢性病病程長，且具有不可逆性，其專業(yè)照護機構(gòu)應(yīng)包括以下幾方面：各級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)，除了急性發(fā)作期，其緩解期的照護與處置應(yīng)以基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為主，以生活自控、生存質(zhì)量改善為主要目的，公共衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)共同協(xié)作完成。2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒顯示，2005—2014年，各級醫(yī)院數(shù)量從1.9萬家增至2.6萬家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從1 382家增至8 669家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院從4.0萬家降至3.6萬家；各級醫(yī)院床位數(shù)從244.5萬張增至496.1萬張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)從72.6萬張增至138.1萬張[7]，以上數(shù)據(jù)表明，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)硬件設(shè)施發(fā)展滯后于各級醫(yī)院。而兩者軟件建設(shè)方面的對比則更是印證了看病難的原因，2010—2014年，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員從191.4萬人增至217.7萬人，各級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員從343.9萬人增至474.1萬人[7]，人、財、物集中于城區(qū)、大醫(yī)院，這種配置上的差異一定程度上導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的差異、求醫(yī)導(dǎo)向的差異。各級醫(yī)院中的公立醫(yī)院診療人次增長量大于基層醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總和，病床使用率更是相距甚遠(見表5)，其中三級醫(yī)院病床使用率均在100.0%以上[7]，這種倒金字塔型的患者流向印證了上述醫(yī)療資源配置流導(dǎo)向的結(jié)果，形成惡性循環(huán)，使老年慢性病人群就醫(yī)及健康服務(wù)需求難以滿足。在應(yīng)對老年慢性病人群基層醫(yī)療機制運行低效的同時，公共衛(wèi)生防預(yù)系統(tǒng)情況如下：2005—2014年公共衛(wèi)生機構(gòu)從1.1萬個增至3.5萬個，增長2倍左右，2014年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量為63.2萬，數(shù)據(jù)顯示近年投入較多，慢性病防控觀念也在增強，但在老齡化背景下，專項化設(shè)施及功能均明顯欠缺；而養(yǎng)老系統(tǒng)則非常不成熟，帶醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構(gòu)所占比例小，難以達到入住老年慢性病人群的期望[7]。

表5 我國基層醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院近5年診療人次、病床使用率

Table 5 Patients number and utiliztion rate of hospital beds of basic medical institutions and public hospitals in recent five years in China

年份(年)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次(億) 病床使用率(%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次(億) 病床使用率(%)公立醫(yī)院診療人次(億) 病床使用率(%)2011415448758120592020124555597621229942201351570101628246935201454556103605265928

注：數(shù)據(jù)來源于2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒

1.2.3 老年慢性病人群醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)碎片化 公共衛(wèi)生機構(gòu)、各級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)分工協(xié)作機制欠缺，缺乏聯(lián)通共享，橫向、縱向合作不夠、協(xié)同性少，使本來就杯水車薪的醫(yī)療照護資源難以有效或高效應(yīng)對老年人慢性病發(fā)病率日益增長的問題。

綜上，我國老年慢性病人群健康服務(wù)面臨的困境主要在于：一方面醫(yī)療健康服務(wù)需求日益增加，需要豐富的醫(yī)療照護資源應(yīng)對，這是重大民生問題、社會公共衛(wèi)生問題；另一方面醫(yī)療健康服務(wù)供給系統(tǒng)儲備不充分，醫(yī)療照護資源絕對量有限，還存在結(jié)構(gòu)配置效率低、基層利用率不足等問題?？傊枨笈c供給之間存在鴻溝，矛盾凸顯，有數(shù)量上的，也有功能上、效率上、關(guān)注度與重視度上的。這一困境需要在全面考量現(xiàn)實情境下運用多元化統(tǒng)籌思維創(chuàng)造性地尋找解決路徑。

2 老年慢性病人群健康服務(wù)困境的應(yīng)對之道

當下云計算、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息化技術(shù)的快速發(fā)展，可為解決老年慢性病人群健康服務(wù)供需困境提供新思路。

首先，要對老年慢性病人群的醫(yī)療健康服務(wù)建立科學(xué)認知，醫(yī)學(xué)界對老年慢性病本質(zhì)與特征缺乏全面認同，且將老年慢性病簡單地看作是老年人所患的疾病，而這一認知需要改變。老年慢性病人群不同于一般患病成人，有其獨立性與獨特性，共病多，致病因素復(fù)雜，軀體問題(多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)、心理問題 (抑郁、空巢綜合征)及社會問題 (獨居、社會支持少等)共同或相互作用影響其健康狀況。因此，治療與治愈并不是其服務(wù)核心，醫(yī)療健康服務(wù)重心為在全面評估老年人軀體、功能、心理和社會狀況的基礎(chǔ)上，制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的照護計劃，以延緩失能進展，保證其生活質(zhì)量。這一照護計劃還要有連續(xù)性，需要在各級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)協(xié)同實現(xiàn)，將碎片化的健康服務(wù)對接起來。只有在這種認知下，才會思索出創(chuàng)造性的解決方案。

其次，“互聯(lián)網(wǎng)+”、移動端、區(qū)域信息聯(lián)通共享的推進，為老年慢性病人群健康服務(wù)困境的解決提供了技術(shù)支撐，各類各級服務(wù)機構(gòu)間在健康服務(wù)信息的傳送、老年慢性病人群病情監(jiān)測、技術(shù)指導(dǎo)等方面的合縱連橫、資源共享、資源的有效利用乃至高效利用成為可能。隨著“十三五”健康中國云服務(wù)計劃的啟動，智慧醫(yī)療服務(wù)、遠程醫(yī)療服務(wù)的普及以及可穿戴設(shè)備的社區(qū)、居家應(yīng)用，人口健康信息化建設(shè)將達到新高度，省、市、縣、區(qū)多級一體化以及各級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、公共衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)多端一體化的老年慢性病人群健康服務(wù)模式將進入現(xiàn)實生活[10-12]。真正做到老年慢性病防治結(jié)合、分工協(xié)作、聯(lián)防聯(lián)控，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治。

再者，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》[11]以及關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見[13]中關(guān)于老年慢性病人群健康服務(wù)均明確給予了支持與指引：鼓勵、支持二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)老年病科，發(fā)展老年病醫(yī)院，增加老年病床數(shù)量；提出要提高基層和區(qū)域的?？扑剑诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生責(zé)任制，逐步實現(xiàn)簽約服務(wù)，完善治療-康復(fù)-長期護理服務(wù)鏈，提高醫(yī)療資源利用效率；推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，二級以上醫(yī)院與老年病醫(yī)院、老年護理院、康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)等之間的轉(zhuǎn)診與合作；鼓勵開通養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)；提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)養(yǎng)生保健等服務(wù)的能力，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭，詳見圖1。

圖1 老年慢性病人群健康服務(wù)困境的應(yīng)對策略

Figure 1 Counter-measures of health service plight in aged population with chronic diseases

隨著政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化，管理模式的深刻轉(zhuǎn)變，新技術(shù)的應(yīng)用，老年慢性病人群的醫(yī)療健康服務(wù)新模式將會應(yīng)運而生。

作者貢獻：張興文負責(zé)資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；祝益民進行質(zhì)量控制及審校；劉智玲、劉曉亮協(xié)助資料收集整理。

本文無利益沖突。

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[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011. Ministry of Health of the PRC.China health statistical yearbook 2011[M].Beijing:Peking Union Medical College Press,2011.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2012. Ministry of Health of the PRC.China health statistical yearbook 2012[M].Beijing:Peking Union Medical College Press,2012.

[6]中華人民共和國衛(wèi)生部. 2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013. Ministry of Health of the PRC.China health statistical yearbook 2013[M].Beijing:Peking Union Medical College Press,2013.

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[11]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》印發(fā)[EB/OL].(2015-04-01)[2015-07-12].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8555/201504/63ba436861e04a848e05e3f3216a4b 7a.shtml. People′s Republic of China National Health and Family Planning Commission."National health service system planning framework (2015—2020)" issued[EB/OL].(2015-04-01)[2015-07-12].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8555/201504/63ba436861e04a848e05e3f3216a4b7a.shtml.

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(本文編輯：崔麗紅)

Predicament and Counter-measures of Health Service in Senile Patients with Chronic Disease

ZHANG Xing-wen,ZHU Yi-min,LIU Zhi-ling,LIU Xiao-liang.

Department of Emergency,Hunan Provincial People′s Hospital,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410005,China

ZHU Yi-min.Department of Emergency,Hunan Provincial People′s Hospital,the First Affiliated Hospital of Hunan Normal University,Changsha 410005,China；E-mail:cszhuyimin@163.com

The elderly is a group of high chronic diseases prevalence,and a population that in need of a large number of health care resources to support.By analyzing various statistical data,the paper collates the plight between the surging demands of health services of the elderly with chronic diseases surge and insufficient supply of health services among the elderly.Putting forward the establishment of scientific cognition,the paper proposes counter-measures to deal with the problems of medical health services of the elderly with chronic diseases by applying new media,new technology,resources integration and innovative thinking.

Chronic disease;Aged;Health service

湖南省教育廳科學(xué)研究項目(13C530)

410005 湖南省長沙市，湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科

祝益民，410005湖南省長沙市，湖南省人民醫(yī)院 湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科；E-mail：cszhuyimin@163.com

R 36

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.36.006

2016-04-31；

2016-11-08)