儲琳琳 / 66393部隊石家莊干休所

淺談加強老年內(nèi)分泌代謝病防治

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老年內(nèi)分泌代謝病發(fā)病率高，臨床特點獨特，防治策略更復雜。本文首先說明了老年期內(nèi)分泌代寫系統(tǒng)解剖生理特點，然后分析了常見老年內(nèi)分泌代謝病的臨床特點，最后闡述了加強老年內(nèi)分泌代謝病防治的措施。

老年；內(nèi)分泌代謝；糖尿?。患谞钕?；藥物

一、老年期內(nèi)分泌代寫系統(tǒng)解剖生理特點

（一）下丘腦

局部血供減少、重量減輕；各種激素釋放、分泌減少和作用減弱。

（二）垂體

ACTH、TSH、LH無改變，F(xiàn)SH、PRL分泌增加，GH、ADH分泌減少。

（三）甲狀腺素與甲狀旁腺素

重量減少，腺體合成與分泌激素減少和組織分解激素減少，T3降低，腎臟對PTH的敏感性降低，使活化維生素D3生成減少；雌激素水平下降，骨骼對PTH的敏感性提高，促進骨吸收，從而導致老年骨質(zhì)疏松。

（四）腎上腺

皮質(zhì)以纖維化為特征的退行性變，對ACTH的反應性下降，皮質(zhì)醇、醛固酮、性激素生成減少。

（五）性腺

卵巢萎縮，雌激素水平降低，睪丸萎縮變小，雄激素水平降低。

（六）胰島、胰島素及胰島素受體

胰島素水平無下降，但受體組織對胰島素的敏感性下降，糖耐量進行性下降；應急狀態(tài)下易發(fā)生應激性血糖升高、糖尿病或糖尿病的急性并發(fā)癥。

二、常見老年內(nèi)分泌代謝病的臨床特點

（一）老年糖尿病

流行病學資料顯示，隨著年齡增長2型糖尿病患病率升高。國外報告，在65歲以上人群中，2型糖尿病和糖耐量受損(IGT)者占10％～20％。 2015年國內(nèi)調(diào)查顯示， 60歲以上人群2型糖尿病患病率為10.1％，IGT患病率為12.1％。

老年糖尿病起病緩慢，診斷時多無癥狀；老年糖尿病癥狀為非特異性；少數(shù)以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)；老年糖尿病，常伴多代謝異常；老年糖尿病患者治療依從性及耐受性差。

（二）老年代謝綜合征

代謝綜合征(MS)是以胰島素抵抗(IR)為核心，引發(fā)糖、脂等代謝異常的綜合征，臨床上表現(xiàn)為中心性肥胖、糖尿病、高血壓、血脂異常等。

老年代謝綜合征（MS）患病率高，有家族聚集性，代謝綜合征的候選基因有β腎上腺素能受體、脂肪酸結(jié)合蛋白2、過氧化物酶體增殖物激活受體γ等基因。BMI、腹圍是老年人MS發(fā)生的獨立危險因素。老年MS合并糖尿病多見。

（三）老年甲狀腺疾病

老年人甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能亢進癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）、亞臨床甲亢、亞臨床甲減、甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌。

老年甲亢首發(fā)癥狀復雜多變：心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常、心衰、心臟增大等；常見淡漠、嘔吐及粘液性水腫。眼征、甲狀腺腫和高代謝癥狀表現(xiàn)少。具有誤診率高、合并癥多、同時罹患甲狀腺其他疾病發(fā)生率高的特點。

老年甲減起病隱匿，亞臨床型發(fā)病率高，早期表現(xiàn)缺乏特異性，數(shù)月或數(shù)年后方出現(xiàn)典型癥狀，臨床易誤診。

三、加強老年內(nèi)分泌代謝病防治的措施

（一）老年糖尿病的防治

老年糖尿病的治療策略主要包括四個方面。

首先力薦早查(高危人群的定期糖尿病篩查)、早防(起始于糖尿病前期的生活方式干預)、早治(有條件早啟動口服降糖藥治療，適時聯(lián)合基礎胰島素治療，及早控制高血糖)原則，爭取長期獲益；

其二，需在綜合評估的基礎上，制定個性化的治療目標；

第三，治療時不僅關注血糖的控制，還要全面控制心血管病變危險因素；

第四，兼顧獲益和風險，注意保護臟器功能，改善老年人的生活質(zhì)量。

一般情況下老年糖尿病患者的血壓控制標準建議放寬至＜140/85mmHg，合并慢性腎臟病變(CKD)白蛋白尿的患者仍以＜130/80mmHg為宜，但不希望＜110/70mmHg。血尿酸建議控制在＜360μ mol/L。

表1　老年糖尿病HbA1c控制標準

老年糖尿病患者不僅疾病狀態(tài)差別很大，對糖尿病治療的認知水平和自我管理能力也相差很大，總體血糖控制水平不佳。作為慢性進展性疾病，提高患者自己防病治病的主動性是非常重要的舉措，在老年人群也不例外。包括加強糖尿病防治知識的宣傳教育，根據(jù)患者的具體情況安排隨診計劃，提高患者和/或協(xié)助者的治療依從性，爭取更多獲益。

（二）老年代謝綜合征的防治

1.調(diào)整生活方式。

首先是運動減肥，并養(yǎng)成良好的生活方式，科學合理膳食，減少脂肪，尤其是內(nèi)臟脂肪。

當節(jié)制飲食，運動減肥效果不理想時，可考慮應用奧司他丁等藥物減肥，但飲食控制和運用治療仍是治療代謝綜合征的基礎。

2.控制血糖和改善胰島素抵抗。

老年人糖尿病發(fā)病率增高，而糖尿病患者心血管疾病的危險是非糖尿病患者的2～5倍?？刂聘哐鞘侵委熖悄虿〉闹匾h(huán)節(jié)，可選用磺脲類、雙胍類或胰島素將血糖控制在正常范圍之內(nèi)。

3.糾正高脂血癥。

針對此類患者首先應糾正其生活方式，如低脂飲食、運動鍛煉、戒煙、行為糾正等。限制碳水化合物和熱量的攝入對降低甘油三酯水平十分有效。對于有冠心病的高危人群，降脂治療是必須的。常用的藥物有他汀類藥物，煙酸脂類藥物等。

4.控制血壓。

對于高血壓合并糖尿病患者，血壓應嚴格控制在130/80mmHg以下，可以更有效阻止腎病進展和降低心血管病發(fā)生的危險。

（三）老年甲狀腺疾病的防治原則

抗甲狀腺藥物治療是次選方法，且應首選肝臟毒性較小的甲巰咪唑。硫酰胺類抗甲狀腺藥物是治療碘致甲亢的1型甲狀腺毒癥的選擇，可通過抑制甲狀腺攝碘率來增加硫酰胺類抗甲狀腺藥物的反應。胺碘酮誘導的2型甲狀腺毒癥通常是自限性的，但因可表現(xiàn)出嚴重癥狀而需要干預，需要注意的是，使用胺碘酮的患者往往有潛在的心臟疾病而不能耐受甲狀腺毒癥。這些情況下，糖皮質(zhì)激素是最好的選擇。

老年人甲亢選擇手術治療較少，由于老年患者外科并發(fā)癥的風險，外科手術一般用于有同位素131I治療禁忌、懷疑惡性腫瘤及大的甲狀腺腫有壓迫癥狀者。對于合并嚴重心、肝、腎疾病而難以耐受手術和甲亢未控制的老人禁忌手術治療。

老年甲減患者的藥物治療首選左旋甲狀腺素，由于老年人更易伴有心臟疾病或其危險因素，因此建議起始低劑量之后逐漸加量的方法，在調(diào)整劑量之前應該評估心功能，注意監(jiān)測心率，避免心動過速。L-T4的替代劑量平均約1.6 ug/kg。老年患者需比年輕患者劑量低約20-30％，起始劑量25ug，每4-6周上調(diào)劑量，直至TSH達到正常范圍，最終LT4劑量低于年輕患者。無心血管疾病及精神疾病的老年患者可從較大劑量開始，有心絞痛，充血性心力衰竭及精神改變的老年患者，L-T4可減量并需數(shù)月時間逐漸增加。

四、結(jié)語

綜上，開展老年內(nèi)分泌代謝病的臨床和基礎研究，加強老年內(nèi)分泌代謝病的防治，對保障老年人群健康及建立和諧社會有重要的實際意義，對促進內(nèi)分泌代謝病學科的發(fā)展也有重要的理論價值。

[1]閆雙通.老年甲狀旁腺功能異常診治特點[J].中國實用內(nèi)科雜志.2011(08).

[2]王先令.老年腺垂體功能減退癥診治特點[J].中國實用內(nèi)科雜志.2011(08).