葉國紅 關賢頌 戴海鷹 蔣路平

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·臨床研究·

急性ST段抬高心肌梗死溶栓后TIMI血流Ⅲ級患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時機

葉國紅 關賢頌 戴海鷹 蔣路平

目的 比較急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)溶栓后TIMI血流Ⅲ級患者早期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)和擇期PCI的臨床療效。方法 入選153例在外院行溶栓治療成功后轉(zhuǎn)入長沙市中心醫(yī)院行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)示梗死相關血管TIMI血流Ⅲ級的STEMI患者，根據(jù)處理措施分為早期PCI組(即溶栓后24 h內(nèi)行PCI者，74例)和擇期PCI組(起病7～9 d后行擇期PCI者，79例)。比較兩組患者30 d死亡率、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血癥狀、新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重、心源性休克，6個月和12個月再發(fā)心肌梗死、死亡，以及住院期間出血并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 早期PCI組行PCI的患者共70例(70/74,94.6%)，擇期PCI組行PCI的患者共67例(67/79,84.8%)，兩組患者PCI所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。早期PCI組血栓抽吸[17.1%(12/70)比6.0%(4/67)，P=0.024]、PCI術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班[81.4%(57/70)比64.2%(43/67)，P=0.003]患者所占比例均顯著高于擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計學意義；術(shù)中慢血流無復流[8.6%(6/70)比1.5%(1/67)]患者比例在早期PCI組中亦有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.117)。早期PCI組和擇期PCI組患者終點事件發(fā)生率在隨訪30 d[12.2%(9/74)比13.9%(11/79)，P=0.747]、6個月[8.1%(6/74)比7.7%(6/78)，P=0.924]、12個月[10.8%(8/74)比11.5%(9/78)，P=0.887]時分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義。早期PCI組住院期間出血事件較擇期PCI組[17.6%(13/74)比12.7%(10/79)]升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.396)。結(jié)論 STEMI溶栓成功后CAG示梗死相關血管TIMI血流Ⅲ級的患者，早期PCI不能降低30 d死亡、再發(fā)心肌梗死及心力衰竭發(fā)生率，對長期死亡率及再發(fā)心肌梗死發(fā)生率亦無明顯改善，且可能增加手術(shù)并發(fā)癥。

急性ST段抬高心肌梗死； 溶栓； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死治療的關鍵是梗死相關血管的快速開通，早期有效的心肌再灌注是改善患者預后及降低病死率的關鍵。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)已取得顯著療效，且有研究結(jié)果顯示直接PCI優(yōu)于溶栓治療[1]。但是，目前我國能進行直接PCI的醫(yī)院不足20%，大部分急性心肌梗死患者在首診醫(yī)院接受溶栓治療后轉(zhuǎn)到有PCI條件的醫(yī)療中心?！?013年美國心臟病學會基金會(ACCF)/美國心臟協(xié)會(AHA)STEMI管理指南》[2]認為，STEMI患者即使溶栓成功仍建議3～24 h內(nèi)行PCI，但其證據(jù)均來源于國外大型隨機臨床試驗的研究對象為STEMI高危人群[2-3]。本研究旨在探討STEMI患者溶栓成功后如冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)示梗死相關血管心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流Ⅲ級，擇期PCI與早期PCI對臨床預后的影響及其安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2010年8月至2014年7月在外院診斷為STEMI且溶栓成功后轉(zhuǎn)入長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科的患者共233例。入院后在藥物溶栓3～24 h內(nèi)行CAG，入選梗死相關血管TIMI血流Ⅲ級的患者153例，分為早期PCI組(即溶栓后24 h內(nèi)行PCI者，74例)和擇期PCI組(起病7～9 d后行擇期PCI者，79例)。STEMI診斷標準、溶栓成功標準和TIMI血流標準依照已有參考文獻[2-4]。排除標準：(1)心源性休克；(2)1年內(nèi)有PCI史及既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)史；(3)嚴重肝腎功能不全；(4)嚴重心律失常。起病即有心搏驟停，室性心律失常，高度房室傳導阻滯需行起搏治療者；(5)惡性腫瘤患者；(6)CAG示病變輕不需要血運重建，三支病變或合并左主干病變等需行CABG者[3]。所有患者均獲得知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

所有患者均在溶栓后3～24 h內(nèi)常規(guī)行CAG檢查，CAG檢查前常規(guī)口服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg(年齡>75歲患者給予氯吡格雷75 mg)，采用Tig管經(jīng)橈動脈入徑(如橈動脈穿刺失敗再改經(jīng)股動脈)行CAG；根據(jù)CAG及心電圖(electrocardiogram，ECG)結(jié)果確定梗死相關動脈。早期PCI組CAG后即刻均置入藥物洗脫支架，PCI指征為：狹窄≥70%、50%～70%合并血栓形成、自發(fā)夾層、潰瘍形成且可行PCI[3]。術(shù)中使用普通肝素抗凝(70～100 U/kg，如聯(lián)合使用替羅非班則50～70 U/kg)，根據(jù)術(shù)中情況使用替羅非班12～24 h。擇期PCI組標準用藥7～9 d后行PCI術(shù)，如7 d內(nèi)出現(xiàn)再梗死或頑固性缺血癥狀及血流動力學不穩(wěn)定則行急診PCI。

1.3 隨訪及評價指標

所有患者經(jīng)門診或電話進行隨訪，隨訪及評估指標包括30 d死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血癥狀、新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重、心源性休克；6個月和12個月再發(fā)心肌梗死、死亡；以及住院期間出血并發(fā)癥(使用TIMI分級法[5])。心源性休克定義為嚴重持續(xù)低血壓[收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓較基礎值下降≥30 mmHg]伴低灌注狀態(tài)，同時排除其他原因引起的低血壓。再發(fā)心肌梗死定義為24 h內(nèi)再發(fā)ST段抬高伴胸痛持續(xù)>30 min，24 h后為肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB)升高至正常上限3倍以上(其中PCI術(shù)后3倍，CABG術(shù)后5倍)或新出現(xiàn)的Q波。再發(fā)心肌缺血定義為≥5 min的胸痛伴有ST段或T波改變。新發(fā)心力衰竭或心力衰竭加重定義為入院6 h后出現(xiàn)需要治療的肺水腫[胸片提示肺水腫、肺部啰音、肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)>18 mmHg]。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))或均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；分類變量使用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別構(gòu)成、心力衰竭史、心肌梗死史、PCI史、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)及腦梗死史、吸煙、高血壓病、2型糖尿病、血脂異常、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、右肱動脈血壓、心率、Killip分級、ST段抬高部位、發(fā)病至溶栓時間等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05，表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；TIA，短暫性腦缺血發(fā)作；BMI，體重指數(shù)；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者的醫(yī)療干預情況比較

兩組患者溶栓用藥、CAG前用藥、出院后用藥、溶栓至CAG時間、單支病變、罪犯血管部位等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。早期PCI組有3例血栓抽吸后狹窄不明顯而未行PCI術(shù)，1例嘗試PCI未成功后擇期行CABG，行PCI的患者共70例(70/74，94.6%)；擇期PCI組有7例復查CAG發(fā)現(xiàn)血管病變較前明顯減輕而未行PCI，4例血栓抽吸后病變減輕未行PCI，擇期PCI前死亡1例，行PCI的患者共67例(67/79，84.8%)；兩組患者PCI所占比例比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.048)。早期PCI組血栓抽吸[17.1%(12/70)比6.0%(4/67)，P=0.024]、PCI術(shù)中及術(shù)后使用替羅非班[81.4%(57/70)比64.2%(43/67)，P=0.003]患者所占比例均顯著高于擇期PCI組，差異均有統(tǒng)計學意義；術(shù)中慢血流無復流[8.6%(6/70)比1.5%(1/67)]患者比例在早期PCI組中亦有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.117，表2)。

表2 兩組患者的醫(yī)療干預情況比較

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；t-PA，組織型纖溶酶原激活劑；CAG，冠狀動脈造影；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；ARB，血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥；LAD，左前降支；RCA，右冠狀動脈；LCX，左回旋支；a，早期PCI組和擇期PCI組住院期間均死亡1例；b，早期PCI組患者3例血栓抽吸后未行PCI，1例PCI未成功，故PCI共70例；c，擇期PCI組患者7例復查CAG發(fā)現(xiàn)血管病變較前明顯減輕而未行PCI，4例血栓抽吸后病變減輕未行PCI，擇期PCI前死亡1例，故PCI共67例

2.3 兩組患者的不良事件比較

隨訪6個月時，擇期PCI組有1例患者失訪。早期PCI組和擇期PCI組患者終點事件發(fā)生率在隨訪30 d[12.2%(9/74)比13.9%(11/79)，P=0.747]、6個月[8.1%(6/74)比7.7%(6/78)，P=0.924]、12個月[10.8%(8/74)比11.5%(9/78)，P=0.887]時分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義。早期PCI組住院期間出血事件[17.6%(13/74)比12.7%(10/79)]較擇期PCI組升高，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.396)；其中早期PCI組有1例顱內(nèi)出血(表3)。

表3 兩組患者的不良事件比較[例(%)]

注：PCI，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；a，擇期PCI組有1例失訪，故總例數(shù)為78例

3 討論

藥物溶栓作為最早使用的再灌注治療措施，由于其快速、簡便、易操作及早期血管開通率較高等優(yōu)點，目前仍是STEMI患者，尤其是我國廣大農(nóng)村及偏遠地區(qū)患者的重要治療手段。近年來，國內(nèi)外針對已經(jīng)采取溶栓治療患者的PCI治療療效及時機開展了一系列研究。支架時代以前對溶栓治療后STEMI行即刻經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)的研究結(jié)果并未改善臨床預后，且主要出血事件發(fā)生率明顯升高[6]，導致其預后不佳的原因為球囊擴張后的血管急性再閉塞發(fā)生率高[7]，以及出血事件的增加抵消了PTCA可能帶來的益處。近年來隨著支架置入、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥以及噻吩吡啶類抗血小板藥物的廣泛使用，PCI后再梗死率明顯下降[8-9]。而且隨著介入器械的發(fā)展、小管徑鞘管的使用及較早拔除、橈動脈入徑的普及、溶栓藥物的發(fā)展，出血風險已大大下降[10-11]。使溶栓治療后早期PCI更安全有效。近年來國外一系列關于溶栓治療后早期PCI的臨床研究取得了令人鼓舞的結(jié)果[12-14]。其中以TRANSFER-AMI研究[3]規(guī)模最大，該研究結(jié)果證實早期PCI組較擇期PCI組30 d總終點事件(包括死亡、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)心肌缺血癥狀、新發(fā)心力衰竭等)明顯減少，且出血事件無明顯增加。

本研究在153例診斷為STEMI且溶栓成功后轉(zhuǎn)院行CAG示TIMI血流Ⅲ級的患者中分別采取早期PCI與擇期PCI兩種治療策略并做了比較。兩組間30 d主要終點事件的差異無統(tǒng)計學意義，住院期間出血事件的差異無統(tǒng)計學意義，但早期PCI組出血事件發(fā)生率升高。

本研究結(jié)果顯示，溶栓后早期PCI組與擇期PCI組30 d死亡、心力衰竭、心源性休克的差異無統(tǒng)計學意義；而不同的是，早期PCI組心肌缺血事件及再發(fā)心肌梗死雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學意義。這與TRANSFER-AMI研究[3]結(jié)果不一致，導致與國外研究結(jié)果不同的原因考慮為：(1)本研究入選患者均為溶栓成功，且經(jīng)CAG證實梗死相關血管TIMI血流Ⅲ級的相對穩(wěn)定患者，預后相對較好[15]；而國外相關研究如CARESS-in-AMI[12]、TRANSFER-AMI[3]等入選的患者均為高危STEMI。(2)本研究中即使擇期PCI組患者入院后CAG前亦給予氯吡格雷300 mg負荷劑量，抗血小板加強可能導致心肌缺血及再發(fā)心肌梗死下降[8]。(3)本研究入選患者主要使用非選擇性溶栓劑亦可能導致結(jié)果不同。

另外值得注意的是，本研究中早期PCI組患者PCI術(shù)中慢血流無復流發(fā)生率升高，可能與急性心肌梗死患者溶栓后使血小板活化、聚集性增加有關。國外曾有研究表明，急性心肌梗死患者使用藥物溶栓后其血小板活性明顯增加，且持續(xù)時間>12 h，而聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥可抑制該作用[16]。國內(nèi)亦有研究表明，AMI時纖溶酶原激活物抑制因子(plasminogen activator inhibitor，PAI)明顯升高，而尿激酶(urokinase，UK)可以顯著降低PAI，但停止UK后，PAI活性迅速升高，纖溶酶原激活物(plasminogen activator，PA)及纖溶酶活性隨之降低，UK結(jié)束后5 h PAI活性與治療前已無顯著差異，且高峰期持續(xù)>24 h[17]。溶栓后早期PCI時，術(shù)中開始使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥可減少無復流及支架內(nèi)血栓形成[18]。同時本研究顯示，擇期PCI組行PCI的比例較早期PCI組明顯減少，與TRANSFER-AMI研究[3]一致。因為擇期PCI前復查CAG有相當一部分患者血管病變情況改善，避免了一些不必要的干預治療?？赡芘c充分抗凝、抗血小板治療后血栓減少及斑塊穩(wěn)定、血管痙攣減輕等有關。

本研究結(jié)果顯示，早期PCI組患者的出血事件發(fā)生率較擇期PCI組升高，但差異無統(tǒng)計學意義，與既往研究基本一致。不同的是，本研究中早期PCI組包括顱內(nèi)出血在內(nèi)的主要出血事件發(fā)生率升高，可能與本研究患者大多采用非選擇性溶栓劑UK有關[11]，另外早期PCI組中更多地使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥亦可能導致出血增加[9,12]。這提示非選擇性溶栓劑溶栓后聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制藥的患者早期PCI雖能減少PCI術(shù)中無復流及急性血栓等缺血事件的發(fā)生，但可能導致出血風險增加。目前尚無有效的方法兼顧兩者，需進一步臨床探索。

本研究存在的缺陷：(1)本研究樣本量較小，且為單中心臨床觀察；(2)未能就溶栓后早期PCI的具體時間窗進一步研究；(3)擇期PCI組中有部分患者因再發(fā)心肌梗死及心肌缺血而提前PCI，可在下一步研究中單獨設定一組進行比較；(4)由于基層醫(yī)院條件受限，溶栓藥物不同，可能影響結(jié)果判斷。

綜上所述，無條件行直接PCI的STEMI患者采取溶栓治療后如梗死相關血管TIMI血流Ⅲ級，早期PCI較擇期PCI雖可能降低心肌缺血再發(fā)，但不能降低30 d死亡、再發(fā)心肌梗死及心力衰竭發(fā)生率，對長期死亡率及再發(fā)心肌梗死發(fā)生率亦無明顯改善，且可能增加手術(shù)并發(fā)癥。

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Optimal timing of percutaneous coronary intervention after fibrinolysis for acute ST-segment elevation myocardial infarction with TIMI Ⅲ flow

YE Guo-hong, GUAN Xian-song, DAI Hai-ying, JIANG Lu-ping.

Department of Cardiology, Central Hospital of Changsha, Changsha 410007, China

YE Guo-hong, Email：ygh120811@163.com

Objective To compare the clinical efficacy between Percutaneous Coronary Intervention (PCI) within 24 hours and at 1 week in acute ST elevation myocardial infarction (STEMI) patients who had achieved TIMI 3 flow after fibrinolysis. Methods The study included 153 STEMI patients who had resumed TIMI 3 flow after receiving fibrinolytic therapy at first medical consult centers that did not have the capability of performing PCI. All patients were transferred to our hospital and CAG was performed within 3-24 hours after fibrinolysis. Patients in the early PCI group (n=74) received DES inplantation within 24 hours after fibrinolysis and patients in the elective PCI group (n=79) received PCI 7-9 days after STEMI onset. The clinical features PCI and the primary end points including death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening congestive heart failure, or cardiogenic shock within 30 days， the incidence of bleeding in hospital, death and reinfarction after 6 and 12 months were recorded and compared between the 2 groups. Results Patients in the early PCI group had higher utilization rates of thrombus aspiration (17.1%vs. 6.0%,P=0.024) and application rates of tirofiban (81.4%vs. 64.2%,P=0.003) as compared to the elective PCI group. The phenomena of “no reflow” and the incidence of bleeding events were similar between the 2 groups. There were no statistical differences between the 2 groups in rates of mortality, reinfarction， heart failure and cardiogenic shock at 30 days, 6 months and 1 year. Conclusions Among STEMI patients with TIMI 3 flow after fibrinolysis treatment, early PCI could not reduce the incidence of death, reinfarction and heart failure at 30 days and 1 year, and may increase the rates of complications of the surgery.

Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Fibrinolysis; Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.10.005

410007 湖南長沙，長沙市中心醫(yī)院心內(nèi)科

葉國紅，Email：ygh120811@163.com

R542.22 R541.4

2016-03-21)