董 雨 王 雨 王伏聲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

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溫通法治療糖尿病性足壞疽：自然截肢法

董 雨 王 雨 王伏聲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010)

一名78歲糖尿病足女性，右足Ⅰ～Ⅴ趾混合性壞疽，外院建議行截肢手術(shù)，患者拒絕并求助于中醫(yī)治療。應(yīng)用溫通法指導(dǎo)中藥內(nèi)服，配合常規(guī)瘡面外治、營養(yǎng)治療，1個月后感染控制，2個月后缺血性疼痛明顯改善，3個月后患足轉(zhuǎn)為干性壞疽狀態(tài)，與正常組織界限清晰，4個月后壞疽足趾逐步完成無損傷離斷，9個月后殘端瘡面愈合。此患者良好的轉(zhuǎn)歸提示著溫通法可以促進(jìn)壞疽肢體離斷和瘡面愈合，為治療糖尿病性足壞疽補充了一種自然、安全的截肢法。

溫通法；自然截肢法；糖尿病性足壞疽

糖尿病性足壞疽是糖尿病患者終末期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，通常合并感染進(jìn)展、缺血性疼痛、代謝紊亂及多臟器功能不全。在無法重建肢體血流的情況下，需要通過截肢手術(shù)控制感染、祛除病灶。但是部分重癥患者無法承受麻醉風(fēng)險和手術(shù)創(chuàng)傷，部分患者在經(jīng)歷高位截肢手術(shù)后，生活質(zhì)量顯著下降，甚或發(fā)生嚴(yán)重的不良事件，臨床有必要探索有效控制感染進(jìn)展、減輕缺血性疼痛、降低截肢平面、提高患者生活質(zhì)量的治療方法。臨床實踐發(fā)現(xiàn)溫通法可以控制感染進(jìn)展、緩解缺血性疼痛、降低截肢平面、改善營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量，為治療糖尿病性足壞疽補充了一種自然、安全的截肢法。

1 病例資料

1.1 基本情況 患者主因“雙下肢涼、麻，間歇性跛行5年，右足壞疽3個月”就診。病例特點：1)老年女性，患有2型糖尿病，具有動脈硬化高危因素。2)雙下肢涼、麻感，右足為甚，右足趾端為主刺痛，遇寒加重，夜間為甚，畏寒肢冷，納呆，大便溏泄，小便清長。3)患肢小腿瘦削，汗毛稀疏，皮膚干燥脫屑，右足Ⅰ～Ⅴ趾壞疽，局部潮濕、穢臭，瘡周紫暗、皮溫不高，右足背、脛后動脈搏動消失。舌淡暗，苔薄白，脈沉弱。4)全血細(xì)胞分析：白細(xì)胞總數(shù)14.90×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.9%，中性粒細(xì)胞絕對值11.45×109/L；C-反應(yīng)蛋白105.7 mg/L；動態(tài)紅細(xì)胞沉降率65 mm/h；多次瘡面細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌；下肢動脈超聲：雙下肢股總動脈、股淺動脈、腘動脈管壁增厚，內(nèi)壁不光滑，可見內(nèi)膜增厚及大量強回聲斑塊，突入管腔，后方伴聲影，頻譜形態(tài)呈單峰為主，左側(cè)脛后動脈搏動尚可，血流速度減低，雙側(cè)足背動脈、右側(cè)脛后動脈未探及，符合下肢動脈硬化閉塞癥。5)主要診斷：2型糖尿病性周圍血管病及足壞疽、下肢動脈硬化閉塞癥。

1.2 治療方案 1)中藥。《扁鵲心書》所載救生湯加減：川附片、公丁香、木香、赤芍、生姜、當(dāng)歸、細(xì)辛、桂枝、甘草等。水煎100～200 mL，3餐前溫服，每2周為1個療程，每5劑藥后休息2 d，期間主方不變，隨癥加減。

2)營養(yǎng)治療。逐步給予粗糧餅、稀粥、少渣軟食、正常飲食以及配合口服腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。

3)換藥。使用5%聚維酮碘溶液消毒、并以之浸泡紗布覆蓋于整個瘡面。

4)內(nèi)科基礎(chǔ)病治療。

1.3 隨訪 患者規(guī)律隨診，查看病情變化，復(fù)查相關(guān)理化指標(biāo)。

2 結(jié)果

在感染控制方面，1個月后白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白降低，隨后逐月降低、趨于正常。

在疼痛控制方面，1個月后視覺模擬評分下降，此后逐月下降、處于較低水平。

在生活質(zhì)量方面，第4個月、9個月時SF-36中一般健康情況、生理職能、軀體疼痛、精力、社會職能、情感職能、心理健康評分均較前升高。

在營養(yǎng)方面，第4個月時血紅蛋白濃度、白蛋白較前升高，隨后逐月升高、趨于正常。第4個月、9個月時BMI指數(shù)恢復(fù)至正常水平。

在壞疽肢體方面，3個月后患足混合型壞疽轉(zhuǎn)為干性狀態(tài)，與正常組織分界清晰，4個月后壞疽足趾逐步無損傷離斷，9個月后殘端瘡面愈合。見表1。

不良反應(yīng)方面：患者對于治療耐受良好，未出現(xiàn)不良事件。

結(jié)論：本患者患有2型糖尿病性足壞疽，溫通法可以控制其感染進(jìn)展、緩解缺血性疼痛、降低截肢平面、改善營養(yǎng)狀態(tài)、提高生活質(zhì)量。

表1 患者理化指標(biāo)變化

注：我院正常值白細(xì)胞總數(shù)4.0～10.0×109/L，C-反應(yīng)蛋白0～10 mg/L，血紅蛋白濃度110～150 g/L，白蛋白40～55 g/L。BMI指數(shù)中國標(biāo)準(zhǔn)：≤18.5提示營養(yǎng)不良，在18.5～24.0之間為正常范圍，在24.0～28.0之間提示超重，≥28提示存在肥胖。

3 討論

糖尿病性足壞疽是糖尿病患者終末期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者往往反復(fù)入院接受治療，這使得患者勞動能力喪失、生活質(zhì)量降低，甚至被迫截肢致殘，加之治療費用高昂，給患者、家庭以及社會帶來了沉重的軀體、精神、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[5-7]。此外，研究指出當(dāng)患足處于局限性或全足壞疽時截肢率為15%～50%[6-8]，這提示大部分足壞疽患者面臨著截肢(趾)手術(shù)，但是否實施手術(shù)需要客觀地評估患者的獲益與風(fēng)險。臨床實踐發(fā)現(xiàn)幾類因素影響著手術(shù)的抉擇：1)患者存在心肺腎等重要臟器功能不全，心功能處于NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，麻醉風(fēng)險較高，無法在短期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。2)選擇低位截肢(如截趾)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但殘肢缺血可導(dǎo)致創(chuàng)緣壞疽，或因創(chuàng)面開放和骨質(zhì)暴露引發(fā)深部感染，以至無法控制缺血與感染的病理進(jìn)展，被迫接受二次高位截肢手術(shù)。3)選擇高位截肢手術(shù)創(chuàng)傷大，組織修復(fù)成本高，血液動力改變明顯，對患者生活質(zhì)量影響嚴(yán)重。4)受到傳統(tǒng)思想或宗教信仰的影響，部分患者保全肢體的意愿強烈，拒絕接受截肢手術(shù)，而長期的病理消耗、嚴(yán)重的缺血性疼痛最終會使患者陷于痛苦與不治。由此可見，臨床中有必要補充一種治法滿足改善循環(huán)、控制感染、緩解疼痛、促進(jìn)修復(fù)、提高生活質(zhì)量的要求，使患者以最小損傷獲取壞疽肢體離斷和瘡面愈合的轉(zhuǎn)歸。針對于此，溫通法治療糖尿病性足壞疽的臨床實踐得以開展。審慎的臨床觀察顯示確有部分患者在未實施手術(shù)的情況下實現(xiàn)了自然、安全的截肢過程，本文是對典型病例的經(jīng)驗總結(jié)。

3.1 自然截肢法的病理基礎(chǔ)以及溫通法的概念 中醫(yī)外科癰疽病的范疇內(nèi)包含脫疽病，只有正確地認(rèn)識癰疽病的病因病機方能通曉自然截肢法的病理基礎(chǔ)。

首先，從寒熱辨析方面討論。前期的文獻(xiàn)研究在《靈樞·癰疽》篇中已獲知癰疽病的病機本源實為“寒邪客于經(jīng)絡(luò)”，而“寒氣化為熱”則是發(fā)展過程中的病機轉(zhuǎn)化，這提示著癰疽病的發(fā)生、發(fā)展是寒與熱之間轉(zhuǎn)化的病理過程。疾病的根本在于寒，它貫穿于疾病的始終，熱只是階段性病理，它僅是發(fā)病過程中一個短暫的病理階段。本例患者肢端壞疽，患足隱痛，遇寒加重，膿液稀薄，瘡周紫暗，皮溫不顯，伴有畏寒肢冷及舌淡、苔少、脈不足，屬于中醫(yī)外科病中陰證范疇，符合氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔的寒邪致病特點[12-17]。此時氣血壅盛、熱盛肉腐已不是疾病的主要矛盾。

由此可知，自然截肢法能夠取得成效取決于準(zhǔn)確地理解癰疽病、脫疽病的病機實質(zhì)，這使得溫通法治療該病符合治病求于本。

其次，從正邪博弈角度分析可以正確地認(rèn)識溫通法。當(dāng)人體正氣日漸衰弱時，邪進(jìn)正退，機體將無力阻止肢體壞疽進(jìn)展。此時若不能糾正邪盛正虛的狀態(tài)勢必會危及到肢體的留存，甚至是生命的安危。而在改變正邪博弈力量對比的治療中，溫通法通過溫散寒邪、暢通經(jīng)脈以消除氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔的病理，正是逆轉(zhuǎn)正邪勝負(fù)的關(guān)鍵之舉。它使得人體正氣逐步充盛，進(jìn)而阻遏邪氣、減緩壞疽的延展，最終驅(qū)邪外出，實現(xiàn)壞疽與健康機體的離斷。古籍記載救生湯中含有川附、丁香、芍藥、當(dāng)歸、木香、生姜，可以治療一切癰疽發(fā)背，36種疔，20種腫毒。該方意在溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)。溫是指溫散寒邪凝滯，通是指暢通經(jīng)脈令氣血周流。溫是手段，通是目的，這才是溫通法的要旨。實踐證明溫通法的確可以糾正脫疽病的病理基礎(chǔ)，臨床應(yīng)用安全有效，與高位截肢手術(shù)相比，過程亦更趨自然、創(chuàng)傷和痛苦更小。

3.2 重視營養(yǎng)治療、顧護(hù)胃氣 糖尿病足患者通常伴隨嚴(yán)重的代謝紊亂，其中包括水液電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥等情況，臨床中發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療對于此類患者十分重要，甚至決定著疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。本例患者由于患肢存在缺血性疼痛而長期口服止痛藥，消化功能減弱、經(jīng)口進(jìn)食減少，處于營養(yǎng)不良狀態(tài)。外院治療中長期使用抗生素，更導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，加重了消化功能的障礙。實踐證明，溫通法可以輔助患者盡早地恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、糾正腸道菌群失調(diào)，配合營養(yǎng)治療，補充每天所需熱量、保護(hù)胃腸黏膜屏障、增加胃腸激素分泌、維護(hù)正常免疫功能，使得營養(yǎng)物質(zhì)充分吸收、利用，有利于提升血紅蛋白濃度、糾正低蛋白血癥、降低胃腸功能衰竭的發(fā)生率。此外，需要指出本例患者在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下重視從易消化、低熱量的食物開始進(jìn)行攝入，以待胃氣逐步恢復(fù)后逐漸增加食物的熱量、種類，這點說明營養(yǎng)治療態(tài)度要積極、方法要得當(dāng)。

3.3 提出自然截肢法的定義 近年來，越來越多的臨床報道指出中醫(yī)藥參與治療糖尿病足，并取得良好的臨床療效[5-11]。其中，與西醫(yī)常規(guī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足可以更為有效地控制感染、縮短潰瘍愈合時間、降低截肢平面、提高患者生活質(zhì)量。多年工作發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重缺血的糖尿病足壞疽通常面臨著高位截肢的臨床選擇，對于手術(shù)風(fēng)險較高或者不愿接受手術(shù)的患者，溫通法確實提供了一種安全有效的策略選擇。在此典型病例中，溫通法使患足混合性壞疽逐漸趨于干性壞疽，3個月后與健康組織界限清晰，未經(jīng)麻醉和手術(shù)實現(xiàn)了壞疽足趾的自然離斷，后期繼續(xù)通過中藥內(nèi)服、局部常規(guī)換藥獲得了瘡面的完全愈合。

此報道雖然只是臨床廣泛應(yīng)用溫通法治療糖尿病性足壞疽的典型病例，但其診療的成功確為治療同類疾病提供了有益的啟示。最后，我們嘗試提出自然截肢法的概念，將其作為一種治療策略以供選擇：以最小損傷、最小痛苦為原則，實現(xiàn)壞疽肢體的離斷和瘡面的愈合，從而獲取安全的治療過程、最佳的生存質(zhì)量。

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(2015-11-27收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Warm and Circulate Therapy in Treating Diabetic Foot Gangrene:Natural Amputation

Dong Yu,Wang Yu,Wang Fusheng

(BeijingHospitalofTraditionalChineseMedicineaffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100010,China)

A 78-year old female patient suffered from diabetic foot with right forefoot of composite gangrene was referred from a western hospital to our hospital as the patient refused amputation and want to receive traditional Chinese medicine.During the treatment,herbal medicine,surgical dressing change,and nutrition therapy were administered.Inflammatory reaction was under control after the first month of treatment.Ischemic pain was relieved after two months.Moreover,after three months,the composite gangrene turned into dry gangrene,and a clear boundary between necrotic tissue and normal tissue formed.The necrotic toes were naturally detached from body after four months,and the chronic ulcer was healed after nine months.The patient′s good prognosis indicates that warm and circulate therapy can promote the process of necrotic limb detachment and wound healing.It supplements a safe and effective natural amputation for treating diabetic foot gangrene.

Warm and circulate therapy; Natural amputation; Diabetic foot gangrene

董雨(1986.06—)，男，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)瘡瘍血管外科疾病，E-mail：dongyu1986@hotmail.com

R244；R587.1

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.037