葉思文 林曉敏 張小玲 李亦聰

(惠州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，惠州，516001)

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腦梗死急性期使用中醫(yī)臨床路徑進行治療的效果觀察

葉思文 林曉敏 張小玲 李亦聰

(惠州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，惠州，516001)

目的：探討分析腦梗死急性期使用中醫(yī)臨床路徑進行治療的效果。方法：以2015年5月至2016年5月間我院收治的70例腦梗死急性期患者為研究對象，隨機分為臨床路徑組與常規(guī)治療組(各35例)，常規(guī)治療組患者給予常規(guī)對癥與支持治療，臨床路徑組采用中醫(yī)臨床路徑模式進行治療，隨訪觀察3個月。結果：臨床路徑組臨床治療總有效率(91.43%)遠高于常規(guī)治療組(71.43%)，NHSS評分、住院時間與治療費用皆遠低于常規(guī)治療組，3個月內(nèi)再住院率(11.43%)明顯低于常規(guī)治療組(31.43%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：實施中醫(yī)臨床路徑治療腦梗死急性期患者，提高臨床治療療效、改善神經(jīng)功能、縮短住院時間、減少治療費用、降低再住院率，具有更高的臨床應用價值。

腦梗死；急性期；中醫(yī)臨床路徑；NHSS；療效

腦梗死(Cerebral Infarction,CI)又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風，是腦部常見的疾病，系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[1-2]。腦缺血梗死發(fā)病后14 d內(nèi)稱為腦梗死急性期，具有起病急、癥狀嚴重、治愈率低、致殘致死率高的特點，且往往治療費用較高，給家庭和社會造成沉重的負擔[3-4]。提高醫(yī)療服務質(zhì)量和降低醫(yī)療成本是衛(wèi)生醫(yī)療機構追求的兩大目標，這對于降低社會、家庭的經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療機構的競爭力均具有十分重要的意義[5-6]。臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[7-8]。我們以2015年5月至2016年5月間我院收治的70例腦梗死急性期患者為研究對象，就中醫(yī)臨床路徑的應用效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文研究對象為2015年5月至2016年5月間我院收治的70例腦梗死急性期患者，所有患者均為發(fā)病2周以內(nèi)，經(jīng)臨床診斷及頭顱CT、MIR等影像學檢查確診符合國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》中醫(yī)相關診斷標準[9]和中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》西醫(yī)相關診斷標準[10]，且患者如同時患有其他疾病，則該疾病須為住院期間不需特殊處理，也不影響臨床路徑流程實施的疾病類型，并排除合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血、其他器官系統(tǒng)重癥疾病及腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死者。由患者家屬在知情同意下簽署本研究的知情同意書。隨機將70例患者分為臨床路徑組與常規(guī)治療組(各35例)。臨床路徑組中，男20例，女15例，年齡51～78歲，平均(63.8±5.4)歲，神經(jīng)功能缺損NHSS評分(5.5±0.6)分。常規(guī)治療組中，男21例，女14例，年齡52～79歲，平均(64.2±5.5)歲，神經(jīng)功能缺損NHSS評分(5.6±0.7)分。2組患者性別、年齡、病情一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間均衡性良好。

1.2 研究方法 所有患者入院后均立即開展血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、凝血功能檢查、血壓、心電圖、胸部X線透視或胸部X線片、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)(必要時選擇加做顱外段)、血管功能評價(頸動脈超聲)、頭顱影像學檢查(CT或MRI)等檢查，以確定腦梗死的診斷、確定是否采用溶栓治療、識別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥、確定血管分布和病因線索。

常規(guī)治療組：1)維持呼吸功能：及時清理呼吸道分泌物；對于Glasgow評分<8的患者，征得家屬同意后經(jīng)氣管插管或氣管切開，監(jiān)測脈氧飽和度，控制目標為≥95%。意識障礙和腦干梗死患者，因口咽部運動障礙和保護性咳嗽反射消失，更易出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，氣管內(nèi)插管、輔助通氣有助于治療。2)給予營養(yǎng)支持：以吞水試驗或改良鋇餐試驗評估患者吞咽功能，不能經(jīng)口進食者給予靜脈輸液，每日入液量可按尿量+500 mL計算；有意識障礙、消化道出血者禁食24～48 h，然后酌情安放胃管，給予充分的營養(yǎng)支持。3)調(diào)整血壓：急性期血壓升高是對顱壓升高的一種代償反應，也可因煩躁、膀胱充盈、疼痛、原有高血壓存在等因素引起，因此首先要去除引起血壓升高的誘因，并予脫水將顱壓治療。理論上降壓治療可改善腦水腫、降低梗死性出血的危險性、避免血管進一步損害。4)控制血糖：高血糖加重腦梗死，急性期不易輸入高糖液體，如血糖>300 mg/dL，應給予胰島素。急性腦梗死患者很少發(fā)生低血糖，若發(fā)現(xiàn)及時糾正。5)控制體溫：缺血性腦卒中后體溫升高，可能與代謝需求的增加、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、自由基產(chǎn)物增加有關，有關研究報道提示[11]，卒中后體溫升高與明顯增加的發(fā)病率、死亡率有關。降低急性升高的體溫可改善患者的預后，方法有藥物和物理手段如冰毯行全身降溫。6)并發(fā)癥防治：有肢體癱瘓、神志清楚者，待病情穩(wěn)定后應及早進行在病床上適當活動肢體，有意識障礙者，應按時翻身、拍背、被動活動肢體、抬高床頭，掌握鼻飼營養(yǎng)的量及鼻飼的方法，以預防肺部感染、肺栓塞、體位性低血壓、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡、關節(jié)強直等；對于泌尿系感染、肺部感染者，應根據(jù)細菌培養(yǎng)加藥敏結果，合理使用抗生素，避免因抗生素使用不當而出現(xiàn)的菌群失調(diào)和真菌感染；腦血管病患者，易發(fā)生應激性潰瘍，部分臨床研究表明使用H2受體拮抗劑西米替丁、雷尼替丁，對上消化道出血并無預防作用，且堿化的胃液增加肺炎的發(fā)生率，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可有效的防止應激性潰瘍的發(fā)生[12-13]。

臨床路徑組：采用中醫(yī)臨床路徑模式進行治療，具體內(nèi)容參考中醫(yī)藥管理局2010年發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》中的“中風病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑”[14]制定，主要內(nèi)容包括患者基本信息、發(fā)病時間、住院時間、主要診療工作、重點醫(yī)囑、主要護理工作、病情變異記錄、責任護士簽名、醫(yī)師簽名等項目，采用辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液、針灸、推拿、中藥熏洗、香療、蠟療、呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的內(nèi)科基礎治療、康復訓練及辨證施護相結合的中醫(yī)綜合進行治療，由責任護士與主管護士按照中醫(yī)臨床路徑表依次進行實施，責任護士對于完成項目及時予以記錄，經(jīng)主管護士查驗簽字評價。在治療護理的過程中，充分了解患者及家屬的實際情況，收集其反饋意見交由中醫(yī)臨床路徑制定專家進行集中探討研究，不斷完善臨床路徑管理內(nèi)容。當患者病情穩(wěn)定，主要癥狀有所改善，病程進入恢復期，沒有需要住院治療的并發(fā)癥，初步形成具有中醫(yī)特色的個體化的康復方案和二級預防方案時，可辦理出院，標準住院日為≤21 d。

2組患者出院后繼續(xù)隨訪觀察3個月。

1.3 評價方法 比較2組患者臨床治療療效、神經(jīng)功能缺損NHSS評分、住院時間、治療費用及3個月內(nèi)病死率與再住院率之間的差異。臨床治療療效判斷分為基本痊愈、好轉(zhuǎn)與無效3個層次，基本痊愈：腦梗死中醫(yī)癥候基本消失，功能缺損評分降低至0～1分；好轉(zhuǎn)：腦梗死中醫(yī)癥候明顯好轉(zhuǎn)，功能缺損評分降低至2～3分；無效:未達到基本痊愈與好轉(zhuǎn)標準，甚至惡化或者死亡；臨床治療總有效=基本痊愈+好轉(zhuǎn)[15]。

2 結果

2.1 2組患者臨床治療療效比較 研究結果顯示，臨床路徑組臨床治療總有效率(91.43%)遠高于常規(guī)治療組(71.43%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療痊愈率的比較(n/%)

2.2 2組患者NHSS評分、住院時間與治療費用比較 研究結果顯示，臨床路徑組患者NHSS評分、住院時間與治療費用皆遠低于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者NHSS評分、住院時間與

2.3 2組患者3個月內(nèi)病死率與再住院率比較 研究結果顯示，2組患者病死率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；臨床路徑組患者3個月內(nèi)再住院率(11.43%)明顯低于常規(guī)治療組(31.43%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者3個月內(nèi)病死率與再住院率比較(n/%)

3 討論

腦梗死嚴重的影響患者的健康與生活質(zhì)量，威脅患者生命安全[16-17]。據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)的腦梗死患者約250萬，因腦梗死死亡的患者達160萬，幸存的患者約750萬，其中高達70%的幸存患者遺留有不同程度的殘疾[18]。在我國，每年因為腦血管病的直接醫(yī)療費用達高400億元，間接費用高達1000億元，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[19-20]。

急性期是腦梗死治療的黃金時間段，如果采用及時有效的治療干預，不僅可以使患者轉(zhuǎn)危為安，還有助于實現(xiàn)血管再通，避免并發(fā)癥的發(fā)生，因而如何進行腦梗死急性期治療直接影響著患者的預后，具有十分重要的臨床意義[21-22]。近20年，世界各地紛紛采用臨床路徑作為解決醫(yī)療成本與護理質(zhì)量矛盾的衛(wèi)生策略，旨在有效地通過充分利用人力資源，建立規(guī)范化的醫(yī)療護理行為，達到縮短住院時間、改進服務質(zhì)量的目的[23-24]。國家中醫(yī)藥管理局為了規(guī)范中醫(yī)院診療行為，于2010年制定發(fā)布《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)臨床路徑》，目的是縮短平均住院日，合理支付醫(yī)療費用，按病種設計最佳的醫(yī)療和護理方案[25-26]。作為一種新型的標準化診療模式，這樣既規(guī)范了常規(guī)的診療操作過程，減少那些不必要、不合理或者不規(guī)范的診療行為，增強診療活動的計劃性，還可以規(guī)范診療行為應完成的時間，近年來已逐漸得到了大家的認可[27-28]。本研究中，我們以衛(wèi)生部制定的腦梗死診療流程為基礎，在腦梗死急性期患者中應用取得了較好的臨床效果。

研究結果顯示，臨床路徑組臨床治療總有效率遠高于常規(guī)治療組(P<0.05)，我們認為，中醫(yī)臨床路徑通過在組織管理、流程規(guī)范、培訓宣傳、信息建設、變異管理、環(huán)境改善、評價改進、檢查監(jiān)控等幾個方面綜合的醫(yī)療護理結合，在治療腦梗死急性期患者中療效顯著，極大的改善患者的中醫(yī)癥候，提高了臨床治療療效。同時，臨床路徑組患者NHSS評分、住院時間與治療費用皆遠低于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示我們，在腦梗死急性期患者中應用中醫(yī)臨床路徑，與傳統(tǒng)常規(guī)的治療護理相比，將流程設計與臨床治療、護理工作相結合，把瑣碎的病種平均住院日、一般用藥、輔助檢查、化驗、治療、并發(fā)癥等常規(guī)護理工作與中醫(yī)學治療護理特色統(tǒng)統(tǒng)納入中醫(yī)臨床路徑之中，并通過治療前有路可循、治療過程的路徑變異、治療后的路徑評價與改進，不斷完善中醫(yī)臨床路徑的實施，最終大幅的降低了患者的神經(jīng)功能缺損程度，縮短住院時間，降低治療費用，在改善神經(jīng)功能的同時降低了患者的經(jīng)濟的負擔，這對于提高患者治療信心與依從性具有十分重要的意義。另外，臨床路徑組患者3個月內(nèi)再住院率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)，充分的說明采用中醫(yī)臨床路徑更有利于患者病情得到根本的控制，預后更佳，長期效果更好，具有更高的臨床應用價值。

綜上所述，我們認為，實施中醫(yī)臨床路徑治療腦梗死急性期患者，提高臨床治療療效、改善神經(jīng)功能、縮短住院時間、減少治療費用、降低再住院率，具有更高的臨床應用價值。

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(2016-01-11收稿 責任編輯：洪志強)

Chinese Medicine Treatment Pathway in Acute Cerebral Infarction

Ye Siwen,Lin Xiaomin,Zhang Xiaoling,Li Yicong

(TraditionalChineseMedicalDepartmentoftheFirstPeopleHospitalofHuiZhou,Huizhou516001,China)

Objective:To investigate the effect of acute cerebral infarction by TCM clinical treatment pathway.Methods:Total 70 cases of acute cerebral infarction between May 2015 to May 2016 in our hospital were randomly divided into clinical pathway group and conventional therapy group with 35 cases in each group.The conventional therapy group adopted the general symptomatic and supportive treatment,and the clinical pathway group adopted the TCM clinical path mode treatment,and followed-up lasted for 3 months.Results:Total effective rate of the clinical pathway group (91.43%)was much higher than conventional clinical therapy group (71.43%),NHSS score,duration of hospital stay and treatment costs of the clinical pathway group were much lower than the conventional treatment group,the readmission rate within 3 months of the clinical pathway group (11.43%) was significantly lower than the conventional treatment group (31.43%) (P<0.05).Conclusion:Clinical medicine pathway treatment is effective in acute cerebral infarction patients in improving clinical efficacy and nerve function,shortening time of hospitalization,reducing treatment costs and readmission rates,which is worthy of clinical application.

Cerebral infarction; Acute phase; TCM clinical pathway; NHSS; Efficacy

惠州市科技計劃項目(編號：20150809)

R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.017