姚海濤

(河北省唐山京東醫(yī)院 內(nèi)科,河北 唐山,063500)

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高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓變化與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性相關(guān)性研究

姚海濤

(河北省唐山京東醫(yī)院 內(nèi)科,河北 唐山,063500)

血壓變異性; 動(dòng)態(tài)血壓; 動(dòng)脈粥樣硬化; 穩(wěn)定性

高血壓易合并頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，頸動(dòng)脈斑塊形成也是缺血性腦卒中患者常見高危因素。其中，以頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性增加為主要高發(fā)危險(xiǎn)因素。研究[1]表明頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性下降是患者近期發(fā)生急性缺血性卒中較好預(yù)測(cè)指標(biāo)。隨著高血壓治療的有效開展，頸動(dòng)脈粥樣硬化防治有了極大發(fā)展，但部分患者效果尚不顯著。近期研究[2]表明血壓變異性也可能是造成頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，血壓波動(dòng)性增大可能加重其對(duì)于動(dòng)脈血管內(nèi)皮的損傷，但研究結(jié)論尚不明確。本研究分析高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓變化與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年2月-2016年2月診斷高血壓且合并頸動(dòng)脈斑塊形成患者120例，以頸動(dòng)脈超聲影像學(xué)表現(xiàn)分為斑塊穩(wěn)定組83例與不穩(wěn)定組37例。

高血壓診斷符合2010年中國高血壓防治指南制定標(biāo)準(zhǔn): ① 收縮壓(SBP)≥140 mmHg或者舒張壓(DBP)≥90 mmHg。頸動(dòng)脈粥樣斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：以雙側(cè)頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，以頸總動(dòng)脈分叉水平上下2cm范圍為主要觀察區(qū)域，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT),以IMT<0.9 mm為正常,≥1.3 mm為斑塊形成。儀器采用美國飛利浦公司CX-500型超聲診斷儀C5-1凸陣探頭。

穩(wěn)定斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)：斑塊回聲均質(zhì)，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，纖維帽完整或呈均質(zhì)強(qiáng)回聲鈣化。不穩(wěn)定斑塊：斑塊內(nèi)大片低回聲區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，纖維帽不完整，表面不光滑，斑塊內(nèi)可見血流信號(hào)影，典型者斑塊中央缺損呈火山口樣改變。超聲診斷結(jié)論由2位副主任醫(yī)師職稱研究者共同得出，二者一致性檢驗(yàn)(kappa值=0.801)。

排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并急性感染性疾病者; ② 急性心腦血管病患者; ③ 嚴(yán)重肝腎功能不全者; ④ 免疫結(jié)締組織疾病者; ⑤ 繼發(fā)性高血壓者。課題研究得到醫(yī)院科學(xué)與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療均獲得患者或家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 臨床指標(biāo)

入組患者均采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，血壓變異性以血壓變異系數(shù)表示，觀察24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、24 h平均收縮壓變異系數(shù)(24 h SBPcv)、24 h平均舒張壓變異系數(shù)(24 h DBPcv)。免疫散射比濁法檢測(cè)血清超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。采用Spearson相關(guān)性分析24 h動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與血清hs-CRP水平關(guān)系。比較2組患者杓狀、非杓型、超杓型與反杓型血壓比例以及血壓晨峰現(xiàn)象發(fā)生率。

1.3 檢查方法

血清超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)檢查采用晨空腹抽取外周肘靜脈血2 mL,3 000 r/min離心,-20 ℃冰箱留存?zhèn)溆谩２捎玫聡_氏血清超敏-C反應(yīng)蛋白專用試劑盒，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量采用德國MOBIL公司生產(chǎn)的無創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀，監(jiān)測(cè)時(shí)間24 h,白天(9: 00～23: 00)每隔20 min測(cè)量一次，夜間(23: 00次日～09: 00)每隔30 min自動(dòng)沖壓記錄一次。測(cè)量期間患者保持日常生活負(fù)荷節(jié)奏。24 h有效動(dòng)態(tài)血壓定義為有效讀數(shù)>測(cè)量預(yù)測(cè)值的85%。血壓變異系數(shù)以24 h收縮壓(或舒張壓)數(shù)值的標(biāo)準(zhǔn)差/血壓均值×100%。血壓晨峰=清晨(06: 00～08: 00)3次血壓的平均值-夜間(包括最低血壓在內(nèi)的前后各0.5 h內(nèi))血壓的平均值。動(dòng)態(tài)血壓參考上限值：白天<135/85 mmHg,夜間<120/70 mmHg。杓型血壓：夜間血壓下降百分比在10%～20%; 非杓型血壓：夜間血壓下降百分比<10%; 反杓型：夜間血壓下降百分比<0%; 超杓型：夜間血壓下降百分比>20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病程、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料比較

注: BMI: 體質(zhì)量指數(shù); LDL: 低密度脂蛋白; HbA1C: 糖化血紅蛋白。

2.2 24 h動(dòng)態(tài)血壓變化比較

斑塊不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組患者比較，24 h SBP、24 h SBPcv水平升高,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者24 h DBP、24 h DBPcv水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 24 h動(dòng)態(tài)血壓變化比較

2.3 血清hs-CRP水平與相關(guān)性比較

不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組患者血清hs-CRP[(2.94±0.36) mg/L∶(1.27±0.41) mg/L,t=3.905]水平升高,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.003)。相關(guān)性比較顯示24 h SBP、24 h SBPcv與血清hs-CRP水平呈直線相關(guān)(r24 h SBP=0.362; r24 h SBPcv=0.673,P<0.05)。24 h DBP、24 h DBPcv水平與血清hs-CRP水平無直線相關(guān)。

2.4 臨床指標(biāo)比較

不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組比較，杓型血壓例數(shù)[(4/37,10.81%)∶(19/83,22.89%),χ2=3.547]下降、反杓型血壓比例[(7/37,18.92%)∶(4/83,4.82%),χ2=3.508]、超杓型血壓比例[(8/37,21.62%)∶(10/83,12.05%),χ2=3.327]升高,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非杓型血壓例數(shù)[(18/37,48.65%)∶(50/83,60.24%),χ2=0.743]下降,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不穩(wěn)定組血壓晨峰現(xiàn)象發(fā)生率顯著高于穩(wěn)定組[(23/37,62.16%)∶(35/83,42.17%),χ2=3.693](P<0.05)。

3 討 論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，研究[3]顯示缺血性腦卒中患者39%～76%均合并不同程度的頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成。頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成是指各種因素導(dǎo)致頸動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞受損，單核巨噬細(xì)胞遷移至內(nèi)皮下，吞噬脂質(zhì)成泡沫細(xì)胞，刺激中層平滑肌細(xì)胞增生，以致動(dòng)脈內(nèi)膜下脂質(zhì)條紋形成，形成粥樣硬化斑塊。頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性與粥樣斑塊內(nèi)物質(zhì)釋放入血關(guān)系密切。當(dāng)斑塊內(nèi)血供豐富，小血管以及肉芽組織增生迅速，斑塊表面纖維帽變薄，斑塊內(nèi)粥樣物質(zhì)易釋放入血，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，激發(fā)血管內(nèi)血栓形成，引發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與多種因素有關(guān)[4],其中，血壓升高是臨床常見的原因之一。長期的高壓刺激，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，粥樣硬化斑塊形成。

近年來，隨著高血壓病防治研究進(jìn)展，人們對(duì)于高血壓的危害性有了極大提高。但臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]部分高血壓控制達(dá)標(biāo)患者，在較好控制其他合并因素后，隨訪發(fā)現(xiàn)其頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成發(fā)生率未見明顯下降，部分患者頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性顯著下降，典型者呈火山口樣潰瘍斑塊形成，其3個(gè)月內(nèi)卒中發(fā)生率明顯提高。有研究[6]提出血壓變異性與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊形成以及心腦血管病發(fā)病率關(guān)系密切，提出應(yīng)加強(qiáng)高血壓患者血壓變異性關(guān)注。既往多項(xiàng)研究[7-8]也顯示對(duì)于長期高血壓患者，不應(yīng)僅限于單點(diǎn)血壓的監(jiān)測(cè)。在有條件情況下，應(yīng)該加強(qiáng)血壓變異性觀察。2010年中國高血壓防治指南也提出對(duì)于高血壓患者應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè)。血壓變異性又稱為血壓波動(dòng)性，是指單位時(shí)間內(nèi)血壓變化波動(dòng)的幅度。正常情況下，血壓呈波動(dòng)變化。短時(shí)血壓變異性受到體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)，波動(dòng)幅度在一定范圍內(nèi)變化。血壓變異性臨床分類較多，其中以24h內(nèi)血壓的變異性為臨床常用指標(biāo)。既往對(duì)于血壓變異性分析指標(biāo)較多[9]。

本課題在分析既往研究結(jié)果基礎(chǔ)上采用24 h收縮壓與舒張壓2個(gè)指標(biāo)，采用多次讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差，經(jīng)平均動(dòng)脈壓校正后衍生出獨(dú)立血壓水平的變異系數(shù)客觀分析其變異性高低與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)斑塊不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組患者比較,24 h SBP、24 h SBPcv水平升高,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者24 h DBP、24 h DBPcv水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果表明24 h平均收縮壓、24 h平均收縮壓變異系數(shù)高低與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性存在相關(guān)。提示臨床在控制血壓下降同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)血壓變化關(guān)注，特別對(duì)于老年高齡患者，基于老年收縮性高血壓較高的發(fā)病率，更應(yīng)加強(qiáng)24 h平均收縮壓變異系數(shù)檢測(cè)。

血清C反應(yīng)蛋白是體內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)蛋白。當(dāng)血管內(nèi)皮功能紊亂，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，刺激機(jī)體長期微炎癥反應(yīng)，血清C反應(yīng)蛋白呈一定程度高水平反應(yīng)。既往有研究[10]表明血清C反應(yīng)蛋白是反映心腦血管病的主要炎性反應(yīng)標(biāo)志物，其水平高低與病變嚴(yán)重性以及病情活動(dòng)度有關(guān)。魏寰銘等研究[11-12]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者血壓變異性與超敏C反應(yīng)蛋白獨(dú)立相關(guān)，提示炎癥可能是血壓變異性導(dǎo)致靶器官損傷的機(jī)制之一。但血壓變異性與C反應(yīng)蛋白關(guān)系尚待進(jìn)一步研究。課題將24 h平均收縮壓變異系數(shù)、24 h平均收縮壓作為研究指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定組與穩(wěn)定組患者血清hs-CRP水平升高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.003)。24 h SBP、24 h SBPcv與血清hs-CRP水平呈直線相關(guān)(r24 h SBP=0.362; r24 h SBPcv=0.673,P<0.05),24 h DBP、24 h DBPcv水平與血清hs-CRP水平無相關(guān)性。課題研究結(jié)果表明24 h平均收縮壓變異系數(shù)與血清超敏C反應(yīng)蛋白水平關(guān)系密切。分析二者機(jī)制可能與血壓變異性增加，加大對(duì)血管內(nèi)皮的剪切力，使動(dòng)脈壁承受血流震蕩剪應(yīng)力增加，動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加以及激活炎癥通路轉(zhuǎn)錄因子表達(dá)增加有關(guān)。

杓型血壓形象表達(dá)了正常范圍內(nèi)24 h血壓波動(dòng)曲線。非杓型血壓臨床分為超杓型、反杓型以及非杓型等。杓型血壓曲線存在對(duì)應(yīng)了人體正常情況下血壓晝夜變化規(guī)律。非杓型血壓曲線病例數(shù)增加代表血壓晝夜節(jié)律的消失，是靶器官損傷的主要指標(biāo)[13]。與血壓晨峰現(xiàn)象一起均提示急性心腦血管病發(fā)病率的高發(fā)[14]。課題研究結(jié)果顯示不穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊組與穩(wěn)定組比較，非杓型血壓發(fā)病例數(shù)以及血壓晨峰病例高發(fā)。提示臨床中不僅要注意單點(diǎn)血壓的檢測(cè)，還應(yīng)該及時(shí)給予動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，注意血壓變異性變化。

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2016-04-21

R 441.8

A

1672-2353(2016)21-174-03

10.7619/jcmp.201621069