黃雪梅,舒振林,傅 勝

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院,1. 藥學部; 2. 心血管內(nèi)科; 3. 藥學部,貴州 銅仁,554300)

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抗生素預防應用對降低StanfordB型動脈夾層患者胸腔手術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率的效果分析

黃雪梅1,舒振林2,傅 勝3

(貴州省銅仁市人民醫(yī)院,1. 藥學部; 2. 心血管內(nèi)科; 3. 藥學部,貴州 銅仁,554300)

Stanford B型動脈夾層; 胸腔手術(shù); 抗生素; 感染

Stanford B型動脈夾層是累及左鎖骨下動脈起始點(即分界點)以下病變，為主動脈夾層(AD)的一種危重類型，通常發(fā)病急且臨床癥狀多[1],若不及時處理可能導致主動脈破裂，增加大出血或猝死率[2]。近年來隨著多層螺旋CT血管成像技術(shù)的發(fā)展及臨床應用，主動脈夾層檢出率顯著提高[3]。目前臨床治療Stanford B型動脈夾層以胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)為主，但該術(shù)式移植體積大、手術(shù)時間一般較長，術(shù)后易引發(fā)炎癥反應，除了不利于患者康復外，還對患者心理、生理造成不良影響[4]。本研究回顧性分析105例Stanford B型動脈夾層患者資料，根據(jù)術(shù)前抗生素預防應用與否分組，探討2組術(shù)后不同時間點體溫、炎癥因子變化及感染發(fā)生情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年5月—2016年5月收治的Stanford B型動脈夾層患者105例，納入標準: ① 臨床、影像學(如CT血管成像)、手術(shù)病理證實為Stanford B型動脈夾層; ② 均擇期行胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，知情并簽訂手術(shù)同意書; ③ 年齡30～70歲; ④ 臨床資料完整。排除標準: ① 其他類型主動脈夾層; ② 本研究中相關(guān)抗生素藥物過敏者; ③ 麻醉禁忌證、手術(shù)禁忌證; ④ 相關(guān)資料不全者。105例患者中術(shù)前使用抗生素預防55例，設(shè)為觀察組，男34例，女21例；年齡平均(55.28±10.05)歲；術(shù)前白細胞計數(shù)(WBC)平均為(9.82±2.13) ×109/L; 其中合并高血壓24例，合并糖尿病13例，合并冠心病15例。術(shù)前未使用抗生素預防50例，設(shè)為對照組，男33例，女17例；平均年齡為(56.87±10.00)歲；術(shù)前WBC平均為(10.00±2.89)×109/L; 其中合并高血壓22例，合并糖尿病11例，合并冠心病12例。2組年齡、術(shù)前WBC、合并基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者擇期行胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，觀察組術(shù)前抗生素預防性使用：術(shù)前30～60 min內(nèi)給予頭孢呋辛1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液150 mL靜滴，術(shù)前干預1次，若手術(shù)時間超過120 min則加用抗菌藥物干預，術(shù)后不給予抗菌藥物處理。對照組術(shù)前、術(shù)后均不應用抗生素干預。

胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)：氣管插管全麻，采取Seldinger法對左橈動脈穿刺，置入導絲從左鎖骨下動脈到主動脈開口處(起定位作用)；將不存在假腔的側(cè)腹股溝區(qū)切開，使股動脈暴露并于其前臂經(jīng)由5-0 Prolene滑線置入荷包，將荷包穿刺，導管置入至升主動脈。夾層近端破口處、支架錨定區(qū)造影確定，觀察判斷椎動脈情況；超硬導絲將腹膜大血管支架 誘導到預先錨定處，加強患者血壓觀察控制(特別是收縮壓)，支架釋放的同時將輸送器推出，再次造影了解腹膜支架植入情況，確定滿意后通過Perclose縫合器對股動脈穿刺口縫合。

1.3 觀察指標

術(shù)前及術(shù)后第3、7天清晨抽取肘靜脈血，對2組患者C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、WBC、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)進行測定，其中CRP通過膠乳增強免疫比濁法測定,PCT通過半定量快速法測定，WBC經(jīng)由全自動血球計數(shù)儀測定; IL-6、TNF-α通過放射免疫分析法測定，嚴格按照相關(guān)規(guī)范操作；術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)每天對患者體溫測定，重復4次/d,記錄1 d最高體溫；術(shù)后感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

與術(shù)前比較,2組術(shù)后第3天的CRP、PCT、WBC、TNF-α、IL-6水平均顯著上升(P<0.05),且對照組上述指標均顯著高于觀察組(P<0.05); 術(shù)后第7天2組上述指標均較第3天顯著下降(P<0.05),而觀察組術(shù)后第7天TNF-α、IL-6水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。與術(shù)前比較,2組術(shù)后第1、3天體溫均顯著上升(P<0.05),術(shù)后第7天2組體溫下降到與術(shù)前相近；觀察組術(shù)后第1、3天體溫均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。觀察組術(shù)后發(fā)熱44例(80.00%),術(shù)后感染1例(1.82%),感染相關(guān)死亡0例(0%); 對照組術(shù)后發(fā)熱45例(90.00%),術(shù)后感染7例(14.00%),感染相關(guān)死亡1例(2.00%)。觀察組術(shù)后感染率顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 2組手術(shù)前后炎癥相關(guān)指標比較

表2 2組患者手術(shù)前后體溫比較 ℃

3 討 論

研究[5-6]表明胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)治療Stanford B型動脈夾層具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，同時有學者[7]認為分析腔內(nèi)修復術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生原因，采取針對性的防治措施能有效避免或減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究105例Stanford B型動脈夾層患者均擇期行胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)，但由于胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)屬于介入手術(shù)，創(chuàng)傷大且一般手術(shù)時間較長，術(shù)后可能出現(xiàn)感染并發(fā)癥，造成嚴重后果。

目前對外科手術(shù)患者抗菌藥物使用以清潔手術(shù)推薦為主，通常無菌手術(shù)(未進入呼吸道、膽道等部位)無需應用抗生素預防性干預，若術(shù)中植入移植物，感染風險大且感染會引發(fā)嚴重并發(fā)癥者，建議給予抗生素預防性干預。胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)中支架植入增加炎癥反應發(fā)生率，主要表現(xiàn)為切口感染，除了延長患者康復時間外，還會增加患者身體上的疼痛及心理上的負擔，影響其生活質(zhì)量。相關(guān)文獻[8]稱胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后感染防治難度大，這與切口縫合缺血、縫線為異物，為細菌滋生創(chuàng)造條件有關(guān)，臨床治療難度大，易復發(fā)。謝年謹?shù)萚9]通過對照實驗未證明抗生素預防性干預對主動脈覆膜支架置入術(shù)后感染率有降低作用，但他認為術(shù)前不給予抗生素預防性干預患者術(shù)后感染后預后可能更差。本研究觀察組患者于術(shù)前30～60 min采取抗生素預防性干預，細菌培養(yǎng)實驗顯示胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后感染主要病菌為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等，術(shù)前通過靜脈滴注方式讓抗菌藥物至手術(shù)部位組織，可保證術(shù)中即使細菌落入傷口也難以定植。本研究抗菌藥物選擇頭孢呋辛，為二代頭孢菌素，主要是通過結(jié)合青霉素結(jié)合蛋白(細菌細胞膜上)對細胞分裂、生長抑制，達到溶解、殺滅細菌的目的。

臨床實踐表明感染發(fā)生與炎癥因子密切相關(guān),CRP為急性相蛋白，感染、炎癥等發(fā)生時CRP水平顯著上升; WBC被認為是感染相關(guān)疾病判斷敏感指標之一; PCT主要用于全身細菌性感染診斷，相比CRP、TNF-α等炎癥反應因子其敏感度、特異度更高。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后第3天CRP、WBC、PCT、TNF-α、IL-6水平較術(shù)前均明顯上升，表明胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)后第3天所有患者機體炎癥反應升高，且術(shù)前未給予抗生素預防性干預患者炎癥反應更明顯。同時2組術(shù)后第7天TNF-α、IL-6水平仍明顯高于術(shù)前，且對照組明顯高于觀察組，表明術(shù)后第7天患者TNF-α、IL-6水平仍較高，需繼續(xù)給予抗菌藥物干預，與孫國棟等[10]研究結(jié)果基本一致。另外，觀察組術(shù)后感染率明顯比對照組低，表明術(shù)前給予抗生素預防干預可能通過顯著降低TNF-α、IL-6水平以降低感染發(fā)生率，但由于術(shù)后感染影響因素眾多，為此關(guān)于本研究結(jié)論尚不能定論，需進一步研究證實。同時有研究[11]表明護理干預在降低Stanford B型主動脈夾層動脈瘤患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率上有重要作用，為此需做好圍術(shù)期相關(guān)護理工作。

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2016-06-21

R 543.1

A

1672-2353(2016)21-170-02

10.7619/jcmp.201621067