李玉峰,呂昌恒

(廣西壯族自治區(qū)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色,533000)

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腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)治療小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染并發(fā)癥的比較

李玉峰,呂昌恒

(廣西壯族自治區(qū)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,廣西 百色,533000)

腹腔鏡; 闌尾炎; 闌尾穿孔; 感染; 并發(fā)癥

闌尾炎是小兒常見的胃腸道疾患。當(dāng)化膿性闌尾炎進(jìn)展為闌尾穿孔時(shí)，其臨床表現(xiàn)重，病情兇險(xiǎn)[1]。目前臨床最常用的治療方法包括腹腔鏡手術(shù)及常規(guī)開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥少和療效可靠等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。本研究比較腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)治療小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染并發(fā)癥情況，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2015年12月本院診治的小兒穿孔闌尾炎患兒105例，其中男55例，女50例，年齡3～10歲，平均(5.51±1.35)歲，病程23.32±3.9 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<12歲；經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診，符合急性穿孔型闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; 發(fā)病及入院時(shí)間明確；此前未經(jīng)藥物及手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道先天畸形；惡性腫瘤；凝血功能異常；過敏史；闌尾周圍膿腫；其他部位感染性病變；腹部手術(shù)史；不能配合研究者。根據(jù)治療方法的不同將患兒分為觀察組和對照組，其中觀察組50例，男25例，女25例，年齡3～10歲，平均(5.65±1.28)歲，病程23.01±4.1 h。對照組55例，男30例，女25例，年齡3～10歲，平均(5.48±1.87)歲，病程23.87±3.2 h。2組在年齡、性別及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患兒入院后均給予藥物治療和臨床護(hù)理，為患兒提供各種需求和幫助，讓患兒保持良好的心理狀態(tài)和身體狀態(tài)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后對患者應(yīng)用抗生素1周。觀察組采用腹腔鏡手術(shù)，使用德國Stoze全套腹腔鏡設(shè)備，包括攝像頭、全自動高流量二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、冷光源、腹腔沖洗系統(tǒng)。手術(shù)方法：給予患者全麻、消毒、墊消毒巾，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。麻醉起效后，建立人工氣腹，氣壓維持在8～12 mmHg。采用臍部正中孔、左下腹及下腹橫紋中線穿刺孔的3孔法，放置Troca穿刺套管，通過觀察孔置入腹腔鏡。鏡下觀察并尋找闌尾位置、病變情況及腹腔內(nèi)其他情況。首先吸引膿液，并根據(jù)病變的不同選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)器械，超聲刀或hem-a-lock夾閉電凝處理闌尾系膜，雙重結(jié)扎或hem-a-lock夾閉闌尾根部，從闌尾系膜遠(yuǎn)端切除闌尾，對闌尾殘端電凝處理。采用生理鹽水或抗生素沖洗并吸引腹腔內(nèi)膿液。對切口進(jìn)行分層仔細(xì)縫合。對照組采用常規(guī)開腹手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方法同觀察組，患兒取仰臥位，采用右下腹麥?zhǔn)锨锌?，手術(shù)方式為闌尾切除荷包包埋術(shù)，對腹腔進(jìn)行沖洗，對切口進(jìn)行分層仔細(xì)縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后2組患兒術(shù)后感染情況，包括手術(shù)切口感染及腹腔膿腫。分析2組患兒臨床資料，包括年齡、性別、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時(shí)間、切口包括及引流出口等。分析小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率為2.00%(1/50)，顯著低于對照組的10.91%(6/55)(P<0.05)。觀察組術(shù)后切口感染率為2.00%(1/50)，與對照組3.63%(2/55)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的單因素分析：感染組與非感染組比較，感染組病程>24 h病例比例高于非感染組，手術(shù)時(shí)間>1 h者比例顯著高于非感染組，有切口保護(hù)的比例顯著低于非感染組，以原切口引流的比例顯著高于非感染組(P<0.05)，見表1。經(jīng)Logistic多因素分析，病程、切口保護(hù)、引流出口及手術(shù)時(shí)間為小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染危險(xiǎn)因素多因素Logistic分析

3 討 論

小兒闌尾具有自身的解剖特征，嬰幼兒時(shí)期呈漏斗狀，管腔寬大，約2周歲后，闌尾管腔逐漸變細(xì)，但管壁較薄，平滑肌纖維較少。細(xì)菌感染、闌尾梗阻、血供異常等為小兒急性闌尾炎的常見原因，當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，其血運(yùn)異常會導(dǎo)致闌尾發(fā)生壞死，由于其管壁及肌層薄弱，更容易發(fā)生穿孔。小兒網(wǎng)膜發(fā)育不完善，難以將炎性滲出物質(zhì)局限，容易導(dǎo)致彌漫性腹腔炎癥[6]。這就導(dǎo)致了小兒闌尾炎臨床表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度及治療方法與成人闌尾炎的不同。手術(shù)治療是小兒穿孔闌尾炎最佳的治療方法，但小兒闌尾穿孔發(fā)生率更高，手術(shù)中對腹腔內(nèi)炎性滲出物質(zhì)的沖洗和吸引尤為重要[7]。

在所有闌尾炎中，穿孔型闌尾炎發(fā)生術(shù)后感染的概率最高。手術(shù)因素、營養(yǎng)因素、機(jī)體免疫功能、并發(fā)癥和伴發(fā)病、病情病程等均與之相關(guān)。術(shù)后常見的感染類型包括切口感染及腹腔膿腫，切口的術(shù)中污染或引流管污染可能導(dǎo)致手術(shù)切口感染，而術(shù)中對腹腔內(nèi)炎性滲出無沖洗和吸引不充分則會引起腹腔膿腫[8-9]。與常規(guī)手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢包括手術(shù)切口小，建立氣腹后，鏡下視野開闊，能夠更全面地觀察病變，避免了隱匿部位病變的遺漏，有利于膿液的吸凈。手術(shù)對腸道刺激小，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短[10]。本研究中，共10例患者發(fā)生切口感染及腹腔膿腫，且觀察組術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率為2.00%，顯著低于對照組的10.91%(P<0.05)。觀察組術(shù)后切口感染率為2.00%，與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示腹腔鏡手術(shù)能夠明顯降低腹腔膿腫的發(fā)生率，開腹手術(shù)直視的視野小，難以發(fā)現(xiàn)視野外及視野內(nèi)隱匿部位的炎性滲出和膿液，在反復(fù)大量生理鹽水沖洗的過程中，會導(dǎo)致炎性物質(zhì)對無菌部位的污染。腹腔鏡則可以從更大的視野和更廣的視角觀察腹腔內(nèi)殘余的炎性滲出和膿液，全面的觀察和清洗腹腔內(nèi)膿液殘留，從而避免了盲目的反復(fù)大量沖洗導(dǎo)致腹腔污染，降低了腹腔膿腫的發(fā)生[11-12]。雖然2組間切口感染發(fā)生率無顯著差異，但均有一定比例的切口感染發(fā)生，切除闌尾后應(yīng)該將病變闌尾包埋于無菌包裝袋中再通過手術(shù)切口取出，防止闌尾與切口直接接觸而引起感染。

本研究中，感染組與非感染組比較，感染組病程>24 h病例比例高于非感染組，手術(shù)時(shí)間>1 h者比例高于非感染組，有切口保護(hù)的比例明顯低于非感染組，以原切口引流的比例高于非感染組(P<0.05)。經(jīng)Logistic多因素分析，病程、切口保護(hù)、引流出口及手術(shù)時(shí)間為小兒穿孔闌尾炎術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。小兒穿孔型闌尾炎病程越長，炎性滲出及腹腔內(nèi)膿液會更多，腹腔污染更嚴(yán)重，術(shù)中清洗難度增大，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腹腔內(nèi)感染的概率增大。手術(shù)時(shí)間越長，往往間接說明闌尾病變越嚴(yán)重、闌尾復(fù)雜情況的存在或腹腔內(nèi)炎性物質(zhì)清洗難度大，手術(shù)時(shí)間越長可能導(dǎo)致病變闌尾與腹腔內(nèi)組織的接觸[13]。對切口的保護(hù)包括嚴(yán)格無菌操作、減少對腹部切口神經(jīng)、血管損傷和避免切口被病變闌尾及膿液污染。腹腔鏡手術(shù)可以降低腹壁創(chuàng)傷，采用無菌包裝袋則能避免病變闌尾對切口的污染，術(shù)后對切口進(jìn)行碘伏清洗，層次縫合[14]。與常規(guī)手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)對腹腔內(nèi)炎性滲出和膿液的清洗更充分，很少需要術(shù)后放置引流，而常規(guī)手術(shù)術(shù)后多需要放置引流，引流管可能會導(dǎo)致腸道粘連，因此目前建議除外在明顯腹腔炎癥情況下，一般不需要放置引流。

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2016-06-10

R 574.61

A

1672-2353(2016)21-101-03

10.7619/jcmp.201621034