劉洪喜,胡 丹

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院燕山分院 普外科,江蘇 溧陽,213300)

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腹腔鏡Dixon根治術治療直腸癌的療效分析

劉洪喜,胡 丹

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院燕山分院 普外科,江蘇 溧陽,213300)

直腸癌根治術; 腹腔鏡手術; 開腹手術

隨著醫(yī)學技術的不斷進步及微創(chuàng)技術的快速發(fā)展，腹腔鏡Dixon根治術治療直腸癌在臨床得到了廣泛運用[1]。本研究通過對照分析腹腔鏡技術和傳統(tǒng)開腹行Dixon手術根治直腸癌，評價腹腔鏡Dixon根治術治療直腸癌的臨床療效。

1 資料與方法

選取2010年1月—2015年12月收治的60例擬定施行Dixon根治術的直腸癌患者，所有病例均首次就診并通過病理活檢確診、無遠處部位轉(zhuǎn)移或合并其他腫瘤、無嚴重合并癥和腹部手術史，術前均經(jīng)CT、MRI或結直腸鏡檢確定病灶部位、大小、浸潤程度。將60例患者隨機分為研究組和對照組，每組30例。其中研究組男13例，女17例，年齡37～74歲，平均年齡(54.2±1.8)歲；腫瘤直徑1.5～5.0 cm,平均直徑為(3.9±1.3) cm,腫瘤距肛緣長度(6.8±1.9) cm; Dukes分期A期10例,B期11例,C期9例。開腹組男14例，女16例，年齡36～78歲，平均年齡(53.7±1.4)歲；腫瘤直徑2.0～6.0 cm,平均直徑為(4.1±1.1) cm,腫瘤距肛緣長度(6.9±2.1) cm; Dukes分期A期9例,B期13例,C期8例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2組患者均由同一手術團隊完成，術前常規(guī)清潔腸道，采用氣管插管全麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，取截石位。2組操作均嚴格遵循無瘤原則和直腸全系膜切除術(TME)原則。

研究組人工氣腹壓力設定為11～13 mmHg,腹腔鏡觀察孔取臍下1.0 cm橫切口，主操作孔取恥骨聯(lián)合上方右1.5 cm縱切口，輔助操作孔取雙側中下腹各1個0.5 cm縱切口。腹腔鏡探查并確定腫瘤位置、有無臟器轉(zhuǎn)移。中央入路法從乙狀結腸系膜根部切開進入Toldt′s間隙，清掃腸系膜下動靜脈周圍淋巴脂肪組織，根部切斷血管，沿Toldt′s間隙分離乙狀結腸系膜和直腸兩側腹膜至直腸膀胱(子宮)陷凹。分離骶前間隙至骶尾韌帶水平。沿腹膜返折進入直腸前筋膜間隙，向下分離至前列腺(陰道)，緊貼盆壁筋膜離斷雙側直腸側韌帶，完成直腸全系膜游離，裸化遠、近端腸管。整個操作過程中注意保護輸尿管、盆腔植物神經(jīng)叢、生殖血管以及前列腺(陰道后壁)。在預定切除線處(遠端距腫物下緣約3～5 cm,近端距腫物上緣約10～15 cm)用Endo-GIA閉合離斷腸管。然后通過12 mm穿刺器置入標本袋，將切斷的腸管裝入其中。關閉氣腹，在左下腹恥骨聯(lián)合水平上方做一長約5 cm的斜行切口，置入切口保護套，將標本袋取出。由肛門插入吻合器行結直腸端端吻合。

對照組進腹后探查有無盆腔及遠處臟器轉(zhuǎn)移。沿乙狀結腸系膜根部切開，向上至腸系膜下動脈根部，向下至直腸膀胱(直腸子宮)陷凹，于腸系膜下動脈根部結扎腸系膜下血管，并保護輸尿管。游離直腸系膜和周圍的脂肪結締組織，直視下銳性分離直腸背側至盆底，并完成對直腸前、側壁的有效分離，完整切除部分乙狀結腸、直腸系膜及腫物。由肛門插入吻合器行端端吻合。

2 結 果

2組患者在治療過程中均無死亡病例。研究組的術中出血量、術后肛門排氣時間、術后導尿管留置時間、術后住院時間顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。研究組術后切口感染、腸梗阻、吻合口狹窄或吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。術后隨訪 2 年，2組均無死亡病例。研究組出現(xiàn)2例肝肺轉(zhuǎn)移，2例局部復發(fā)。對照組中出現(xiàn)1例切口種植轉(zhuǎn)移，2 例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，1 例局部復發(fā)。2組患者2年內(nèi)的復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表1 2組患者手術情況比較

表2 2組患者術后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡技術發(fā)展，臨床外科醫(yī)生操作技術日臻成熟，手術器械不斷更新完善，腹腔鏡直腸癌根治術在臨床工作中得到了廣泛普及，其手術適應證也得到最大限度的擴展[2]。對于距離肛緣5 cm以上的直腸癌，經(jīng)腹直腸前切除術(Dixon手術)是保肛手術病例的首選術式，吻合器的問世使得深部盆腔端端吻合的操作較為容易。臨床研究[3-4]證明，腹腔鏡直腸癌切除術具有較高的安全性以及有效性，患者經(jīng)腹腔鏡手術治療后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹手術，被越來越多的臨床醫(yī)生所認可。腹腔鏡下操作視野寬闊，可提高淋巴結、血管及神經(jīng)等組織的分辨率，有利于徹底清掃淋巴結和完整切除直腸系膜切除，有利于保護盆腔自主神經(jīng)和生殖神經(jīng)等正常組織，避免或減少對膀胱功能及性功能的損傷[5]。由于盆腔深部顯露清晰，方便了腫瘤遠端的解剖、斷離及端端吻合操作，較好地解決了治療直腸癌時出現(xiàn)保肛和根治的矛盾。腹腔鏡手術切口小，術中對腸管及周邊組織擠壓牽拉少，減輕了患者的術后疼痛，有利于患者術后腸道功能恢復，明顯減少肺部、泌尿系感染及腸梗阻等長時間臥床引起的并發(fā)癥，縮短了患者術后住院時間，避免了傳統(tǒng)開腹手術切口長、容易出血和感染、術后恢復慢等缺點[6]。

與傳統(tǒng)開腹手術比較，在手術創(chuàng)傷、術中出血量、住院時間、術后恢復時間及并發(fā)癥方面，腹腔鏡Dixon根治術治療直腸癌具有絕對優(yōu)勢。本研究結果顯示，腹腔鏡組的術中出血量、術后肛門排氣時間、術后導尿管留置時間、術后住院時間顯著少于傳統(tǒng)開腹組(P<0.05)，腹腔鏡組術后切口感染、腸梗阻、吻合口狹窄或吻合口漏等術后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。該結果與多數(shù)文獻[6-8]報道結果一致。腹腔鏡Dixon根治術治療直腸癌，充分發(fā)揮了微創(chuàng)優(yōu)勢，利于患者術后功能恢復。腫瘤病灶切除和淋巴結清掃的范圍、組織病理學檢查結果是判斷直腸癌手術是否根治的主要依據(jù)，腹腔鏡直腸癌切除術并未改變傳統(tǒng)腫瘤根治術的根治性原則，仍保留了血管根部結扎、腫瘤腸管切除、直腸系膜切除以及淋巴脂肪組織清掃等。本研究結果顯示，2組患者2 年內(nèi)的復發(fā)轉(zhuǎn)移率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明腹腔鏡Dixon根治術在手術范圍和預后方面，可達到與傳統(tǒng)開腹手術相當?shù)男Ч鸞9]。

[1] 于仁,葛恒發(fā),陶國全. 腹腔鏡超低位直腸癌保肛手術的臨床應用[J]. 腹腔鏡外科雜志,2010,15(10): 754-756.

[2] 馬寶慶,白光,吳剛,等. 腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹根治術的臨床比較研究[J]. 中華普通外科雜志,2009,24(4): 336-337.

[3] 龔鋮,劉權焰,張進,等. 腹腔鏡結直腸癌手術療效及安全性的系統(tǒng)評價[J]. 中華外科雜志,2011,49(4): 346-350.

[4] Du X H,Shen D,Li R,et al. Robotic anterior resection of rectal cancer: technique and early outcome[J]. Chinese Medical Journal,2013,126(1): 51-54.

[5] 池畔. 腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中保護盆自主神經(jīng)的手術技巧[J]. 中華消化外科雜志,2011,10(3): 168-169.

[6] 鐘宏,彭海峰,史勇. 腹腔鏡與開腹手術治療結直腸癌的對比分析[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16(6): 496-499.

[7] 孫延東,吳國豪,張波,等. 腹腔鏡與開腹手術治療直腸癌的臨床對照研究[J]. 中華胃腸外科雜志,2014,(4): 369-372.

[8] 徐鍵,尹家俊,白軍偉,等. 腹腔鏡與開腹結直腸癌根治術臨床療效對比研究[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展,2013,16(35): 213-214.

[9] 張曉雨,楊金云,平洪,等. 腹腔鏡結直腸癌根治術與開腹手術療效的對比研究[J]. 中國腫瘤外科雜志,2011,3(5): 263-265.

2016-05-11

R 735.3

A

1672-2353(2016)21-094-02

10.7619/jcmp.201621030