王 濤,師娟子,安瑞芳,劉 珊,崔 潔

(1. 西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 西安,710061)

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≥35歲患者短效長方案中促性腺激素添加時機(jī)的選擇

王 濤1,師娟子1,安瑞芳2,劉 珊1,崔 潔1

(1. 西北婦女兒童醫(yī)院 生殖中心,陜西 西安,710003;2. 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科,陜西 西安,710061)

目的 探討≥35歲患者體外受精-胚胎移植(IVF-ET)短效長方案中添加人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)的時機(jī)。方法 回顧性分析2014年1—12月短效長方案中年齡≥35歲患者的共222個獲卵周期數(shù)據(jù)，按照添加hMG時機(jī)分為2組: A組119例，促性腺激素(Gn)起始當(dāng)日即添加hMG; B組103例,Gn起始應(yīng)用促卵泡生長激素(FSH)制劑，卵泡達(dá)12～14 mm時添加hMG。比較2組Gn刺激天數(shù)、Gn用量、移植日內(nèi)膜厚度、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日E2值、雙原核(2PN)數(shù)、優(yōu)胚率、囊胚形成率、平均移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。結(jié)果 2組Gn用量及天數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、HCG日E2值、移植胚胎數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05); 2組受精數(shù)、囊胚形成率、種植率、臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05),但A組較B組有上升趨勢; 2組早期流產(chǎn)率無顯著差異(P>0.05)，但A組略低于B組; A組優(yōu)胚率顯著高于B組(P<0.05)。結(jié)論 短效長方案中年齡≥35歲患者Gn起始當(dāng)日添加hMG較后期添加臨床結(jié)局更好。

體外受精-胚胎移植; 絕經(jīng)期促性腺激素; 促性腺激素; 妊娠

在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中，控制性超促排卵(COH)是一個非常重要的過程。COH過程中，可以誘發(fā)適當(dāng)?shù)穆雅莅l(fā)育和成熟，從而為體外受精提供基礎(chǔ)[1]。人絕經(jīng)期尿促性腺激素(hMG)是促排卵中最常應(yīng)用的藥物之一，其在促排卵治療中的有效性和安全性已在國內(nèi)外多年的臨床實踐中被證實[2]。在促排卵過程中適當(dāng)添加hMG已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，尤其適用于高齡患者[3]。但是，對于高齡患者而言，何時添加以獲得更佳的結(jié)局尚有一定爭議，本研究對≥35歲行短效長方案IVF-ET的患者222個獲卵周期的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討添加hMG的合適時機(jī)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1—12月在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心因各種原因行IVF-ET的患者資料，共222個治療周期。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥35歲; ② 采用短效長方案; ③ 促排卵采用重組人促卵泡生長激素(r-FSH)和hMG。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 子宮內(nèi)膜異位癥; ② 輸卵管積水; ③ 未獲卵。按照hMG添加時機(jī)分為2組：A組119例，平均年齡(37.51±2.14)歲；不孕(8.52±3.17)年；促性腺激素(Gn)起始當(dāng)日即添加hMG,與r-FSH同時應(yīng)用; B組103例，平均年齡(37.82±2.21)歲；不孕(8.16±3.15)年; Gn起始當(dāng)日應(yīng)用r-FSH,卵泡達(dá)12～14 mm時添加hMG。2組年齡、不孕年限等一般資料均無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 降調(diào)節(jié)方案：采用黃體期激動劑長方案行降調(diào)節(jié)，于黃體中期給予醋酸曲普瑞林：雙側(cè)卵巢中竇卵泡數(shù)(AFC)>8個的患者，給予達(dá)必佳0.1 mg/d; ≤8個給予0.05 mg/d,共14 d左右，降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)后啟動Gn,達(dá)必佳劑量0.05 mg/d維持至人絨毛膜促性腺激素(HCG)日前日。降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn): ① 卵泡生成激素(FSH)<5 IU/L; ② 黃體生成激素(LH)<5 IU/L; ③ 雌二醇(E2)≤50 pg/mL; ④ 卵泡直徑≤7 mm; ⑤ 子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm。

1.2.2 超促排卵：根據(jù)患者年齡，體質(zhì)量指數(shù)、FSH、AFC等制定Gn起始劑量,A組Gn起始當(dāng)日聯(lián)合應(yīng)用r-FSH和hMG,4～5 d后經(jīng)陰道超聲調(diào)整用藥至HCG日; B組Gn起始應(yīng)用r-FSH,4～5 d后監(jiān)測卵泡，卵泡達(dá)12～14 mm時添加hMG至HCG日。當(dāng)≥18 mm卵泡占≥14 mm卵泡的60%～70%時，注射HCG 6 000～10 000 IU,34～36 h后取卵。

1.2.3 IVF-ET: 精液處理方法均為密度梯度離心與上游法相結(jié)合,HCG日后39～40 h進(jìn)行常規(guī)IVF或單精子卵胞漿內(nèi)注射(ICSI)技術(shù)授精，受精后16～18 h觀察受精情況，以出現(xiàn)雙原核(2PN)為受精標(biāo)志，繼續(xù)培養(yǎng)至第3天(D3)、第5～6天(D5～6)移植。D3胚胎評級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎為可利用胚胎，其中Ⅰ和Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎。當(dāng)D3有4個以上優(yōu)質(zhì)胚胎[2]就繼續(xù)培養(yǎng)至D5～6行囊胚移植。若發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)或其它較大風(fēng)險，無可移植胚胎或出現(xiàn)其他異常如宮腔積液等情況則取消移植，冷凍所有胚胎[4]。取卵當(dāng)日開始每天注射黃體酮60 mg,口服地屈孕酮20 mg。

1.2.4 妊娠判斷：胚胎移植后14 d血HCG>50 mIU/mL為生化妊娠，移植35 d后B超見孕囊為臨床妊娠，孕12周內(nèi)妊娠丟失為早期流產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組Gn刺激時間、Gn用量、移植日內(nèi)膜厚度、HCG日E2值、2PN數(shù)、優(yōu)胚率、囊胚形成率、平均移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組HCG日臨床指標(biāo)比較

2組促排卵Gn用量及刺激時間、HCG日內(nèi)膜厚度以及E2值均無顯著差異(P>0.05)，但A組HCG日E2值高于B組。見表1。

2.2 2組卵子及胚胎情況比較

2組平均獲卵數(shù)、2PN數(shù)、移植胚胎數(shù)均無顯著差異(P>0.05); A組優(yōu)胚率顯著高于B組(P<0.05); 2組囊胚形成率無顯著差異(P>0.05),但A組有上升趨勢。見表2。

2.3 2組新鮮移植妊娠結(jié)局比較

2組種植率、臨床妊娠率均無顯著差異(P>0.05),但A組有升高趨勢; 2組早期流產(chǎn)率無顯著差異(P>0.05),但A組流產(chǎn)率有降低趨勢。見表3。

表1 2組HCG日臨床指標(biāo)比較

表3 2組新鮮移植妊娠結(jié)局比較 %

3 討 論

根據(jù)“兩細(xì)胞兩激素”學(xué)說[5],自然生理狀態(tài)下，早卵泡期，少量的黃體生成素(LH)與卵泡膜細(xì)胞受體結(jié)合，促進(jìn)膜細(xì)胞增生并合成雄激素，為雌激素生成提供底物。卵泡中晚期，當(dāng)卵泡>10 mm時，顆粒細(xì)胞上同時出現(xiàn)LH受體，與FSH共同作用，促進(jìn)顆粒細(xì)胞生長與成熟，促進(jìn)卵泡發(fā)育[6]。因此，傳統(tǒng)超促排卵過程中，應(yīng)早期使用r-FSH制劑，后期卵泡達(dá)12 mm時適當(dāng)添加hMG。

但Jeppesen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，卵泡直徑為5 mm時顆粒細(xì)胞同樣會有LH受體表達(dá)。除顆粒細(xì)胞外，LH受體還廣泛分布于其他生殖系統(tǒng)組織內(nèi)，如子宮內(nèi)膜細(xì)胞、黃體細(xì)胞等，且均參與重要的調(diào)節(jié)作用[8]。因此，對于部分患者，是否應(yīng)該從早卵泡期就添加LH，值得探討。對于高齡患者,hMG添加的時機(jī)一直存在爭議。本研究采用激動劑長方案，超促排卵前采用促性腺激素釋放激素(GnRH)激動劑抑制早發(fā)的內(nèi)源性LH峰，致使內(nèi)源性LH水平降低，對于≥35歲患者，早卵泡期也可能存在一定程度的LH缺乏[9]。同時有研究[10-11]結(jié)果證實，LH應(yīng)用的結(jié)局與“LH治療窗”有關(guān)，即LH濃度超過或低于閾值均可能對卵子的發(fā)育和著床產(chǎn)生不利影響。部分患者由于GnRH激動劑對內(nèi)源性LH過分抑制[12],單一用FSH或添加LH時機(jī)延誤可能出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)，獲卵數(shù)、成胚數(shù)等均減少。因此，本研究A組Gn起始當(dāng)日即開始同時添加hMG，而B組在卵泡中晚期添加hMG。

研究結(jié)果提示A組和B組Gn時間和用量、HCG日E2值和內(nèi)膜厚度等均無顯著差異，但A組優(yōu)胚率顯著高于B組。可能與早期單一FSH促排卵可能致體內(nèi)LH相對缺乏而負(fù)面影響胚胎,A組早期應(yīng)用hMG使得顆粒超促排卵中有足夠的LH水平協(xié)同F(xiàn)SH作用，從而顆粒細(xì)胞有足夠的雄激素底物轉(zhuǎn)化為雌激素。卵子在高雌激素環(huán)境下生長，提高了卵子質(zhì)量,HCG日2組E2值雖無顯著差異，但A組高于B組。有文獻(xiàn)[13]報道，早期應(yīng)用HP-hMG,HCG日每個卵泡E2值高于r-FSH組，使得卵子質(zhì)量優(yōu)于rFSH組，胚胎整倍體率增高，從而改善了輔助生殖技術(shù)(ART)的助孕結(jié)局。

本研究臨床結(jié)局提示,2組種植率、臨床妊娠率雖均無顯著差異，但A組均高于B組，這可能由于子宮內(nèi)膜也有LH受體，故早期應(yīng)用hMG可增強(qiáng)子宮基底層顯微母細(xì)胞功能，繼而改善子宮內(nèi)膜的容受性，還能刺激子宮內(nèi)膜血管化和生長，延長種植窗并提高種植率及妊娠率。

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Opportunity selection for addition of hMG in short-acting long-term protocol for patients over or equal to 35 years old

WANG Tao1,SHI Juanzi1,AN Ruifang2,LIU Shan1,CUI Jie1

(1.ReproductiveCenter,NorthwestWomenandChildrenHospital,Xi′an,Shaanxi,710003;2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheFirstAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an,Shaanxi,710061)

Objective To explore the timing of adding human menopausal gonadotropin (hMG) in short-acting long-term protocol of in vitro fertilization and embryo transplantation (IVF-ET) in patients ≥35 years old. Methods The data of 222 ovum-obtaining cycles in patients ≥35 years old treated by short-acting long-term protocol from January to December 2014 were retrospectively analyzed and divided into two groups according to the adding time of hMG. The hMG was added on the day of initial gonadotropin (Gn) was designed as group A (n=119) and added when follicles reached to 12～14 mm after the application of follicle stimulating honnone (FSH) on the day of initial Gn was designed as group B (n=103). Gn-stimulating days,Gn dosage,endometrial thickness on transplantation day,estradiol (E2) value on day of human chorionic gonadotropin (HCG),number of pronucleus (2PN),high-qualified embryo rate,blastulation formation rate,average transplanted embryo number,transplantation rate,clinical pregnancy rate,and early abortion rate were compared between two groups. Results There were no significant differences between two groups in Gn dosage,Gn-stimulating days,endometrial thickness on transplantation day,E2value on day of HCG,and transplanted embryo number (P>0.05). Though the differences in fertilitation rate,blastulation formation rate,transplantation rate,and clinical pregnancy rate were in-significant (P>0.05),they showed an increasing tendency in group A when compared with group B. Group A was slightly lower than group B in early abortion rate,but there was no significant difference (P>0.05). Meanwhile,group A was notably higher in group B in high-qualified embryo rate (P<0.05). Conclusion Patients ≥35 years old who receive short-acting long-term protocol have better clinical outcomes when hMG is added on the day of Gn other than in later period.

in vitro fertilization and embryo transplantation; human menopusl gondotropin;gonadotropin; pregnancy

2016-06-25

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11526653)

師娟子,E-mail: shijuanzi@126.com

R 321

A

1672-2353(2016)21-072-04

10.7619/jcmp.201621022