薛青理 龐紅梅 張雅娟

(河南省西峽縣中醫(yī)院康復科，河南 西峽 474500)

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中西醫(yī)結合

補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎臨床研究

薛青理 龐紅梅 張雅娟

(河南省西峽縣中醫(yī)院康復科，河南 西峽 474500)

目的 觀察補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎的臨床療效。方法 將180例類風濕關節(jié)炎患者隨機分為2組，對照組90例予甲氨蝶呤治療，治療組90例在對照組治療基礎上加補腎祛寒治尪湯治療，2組均治療6個月后統(tǒng)計臨床療效。比較2組治療前后臨床癥狀和體征、類風濕關節(jié)炎患者的健康評估問卷(HAQ)、疾病活動指數(shù)(DAS28)評分及紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)水平變化。結果 治療組總有效率81.1%，對照組66.7%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。治療后2組壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)均較本組治療前減少，晨僵時間縮短，雙手握力增加，休息痛評分、HAQ各項評分及DAS28評分降低(P<0.05)，且治療組治療后壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)及HAQ各項評分、DAS28評分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后2組ESR及CRP水平均較本組治療前下降(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎具有較好的臨床療效，能顯著改善臨床癥狀。

關節(jié)炎，類風濕；中西醫(yī)結合療法；補腎；甲氨蝶呤

類風濕關節(jié)炎是一種全身性的自身免疫性疾病，以侵蝕關節(jié)為主要臨床表現(xiàn)，女性發(fā)病人數(shù)多于男性，任何年齡段均可發(fā)病，但多見于30～50歲人群。類風濕關節(jié)炎有致殘性，給患者帶來較大痛苦[1]?，F(xiàn)階段，臨床治療以非甾體類抗炎藥、抗風濕藥為主。甲氨蝶呤是治療類風濕關節(jié)炎的主要藥物，但是長期應用不良反應較多。中醫(yī)學認為，類風濕關節(jié)炎屬于尪痹，治療應以補腎壯骨為主，輔以疏風化濕、活血通絡[2]。本研究采用補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎90例，并與甲氨蝶呤治療90例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 符合中華醫(yī)學會風濕病學分會制訂的《類風濕關節(jié)炎診斷及治療指南》中的診斷標準[3]，且關節(jié)功能分級為Ⅰ～Ⅲ級，X線顯示分期為Ⅰ～Ⅲ期。中醫(yī)辨證為腎虛寒盛型[4]。主癥：關節(jié)疼痛、腫脹、僵攣變形，晨起全身關節(jié)發(fā)僵發(fā)硬，痙攣骨重，肢體關節(jié)屈伸不利，甚至變形，脊柱僵直；次癥：腰膝痠痛，兩腿無力，易疲倦，不耐勞作，喜暖怕冷；舌象：舌苔多白；脈象：多見尺部弱、小、沉細，余脈可見沉弦、沉滑、沉細弦等。具備上述2項主癥加1項以上次癥，且舌脈支持者即可診斷。

1.1.2 納入標準 符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準者；關節(jié)功能分級Ⅰ～Ⅲ級，X線分期Ⅰ～Ⅲ期；無治療相關藥物禁忌證；研究經(jīng)倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 入組前2個月服用相關中藥制劑及免疫抑制劑者；患有其他關節(jié)疾病及關節(jié)畸形者；合并其他風濕病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；合并心腦血管疾病及嚴重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)等疾病者；妊娠期及哺乳期婦女；受試者依從性差、不愿合作，或未按規(guī)定服藥影響有效性和安全性評價者。

1.2 一般資料 選取2012-12—2013-12我院風濕免疫科門診類風濕關節(jié)炎患者180例，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組90例，男33例，女57例；年齡30～70歲，平均(43.2±1.8)歲；病程3～15年，平均(7.3±1.5)年；病變部位：膝關節(jié)23例，腕關節(jié)30例，手指關節(jié)37例；關節(jié)功能Ⅰ級35例，Ⅱ級29例，Ⅲ級26例。對照組90例，男32例，女58例；年齡31～70歲，平均(42.9±2.3)歲；病程3～15年，平均(7.2±0.8)年；病變部位：膝關節(jié)20例，腕關節(jié)32例，手指關節(jié)38例；關節(jié)功能Ⅰ級36例，Ⅱ級28例，Ⅲ級26例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644，2.5 mg/片)10 mg，每周1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加補腎祛寒治尪湯。藥物組成：川續(xù)斷20 g，熟地黃12 g，骨碎補15 g，熟地黃12 g，淫羊藿10 g，補骨脂10 g，白芍藥10 g，桂枝10 g，知母15 g，防風12 g，蒼術10 g，炙麻黃10 g，伸筋草30 g，威靈仙12 g，牛膝10 g，土鱉蟲9 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療6個月后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標及方法 ①臨床癥狀和體征變化：包括壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)、晨僵時間(按min計算)、雙手平均握力(被測試者坐位，屈肘約 90°，測試手輕度旋后位，囑被測試者用最大的力量緩慢用力握緊握力計，直至指針到達最大的刻度，記錄數(shù)值。休息 30 s 后再握。記錄測量值，左右手各 3 次，取平均值)、休息痛[以疼痛視覺模擬評分法(VAS)評定][5]。②2組治療前后分別用魏氏法檢測紅細胞沉降率(ESR)、免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)，并進行比較。③健康狀況評估：應用類風濕關節(jié)炎患者的健康評估問卷(HAQ)進行評估，包括穿衣、起身、進食、行走、洗漱、觸物、握物及活動，每項評分為0～3分，分值越高提示功能狀態(tài)越差[5]。④疾病活動指數(shù)(DAS28)：根據(jù)關節(jié)腫脹、壓痛、ESR、疼痛等評估結果進行總體健康評價[5]。⑤觀察2組不良反應情況。

1.5 療效標準[4]顯效：治療后主要臨床癥狀消失，且化驗指標正常，關節(jié)活動功能正常；進步：治療后主要臨床癥狀明顯好轉，化驗指標基本正常，關節(jié)活動功能明顯改善，且積分減少60%以上；有效：治療后主要臨床癥狀有所好轉，關節(jié)活動功能有所改善，且積分減少30%～60%；無效：治療后主要臨床癥狀無改善，關節(jié)活動功能無改善，且積分減少低于30%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后癥狀、體征變化比較 見表2。

治療組(n=90)治療前治療后對照組(n=90)治療前治療后壓痛關節(jié)數(shù)(個)11.02±1.033.59±0.38*△10.89±0.234.65±0.12*腫脹關節(jié)數(shù)(個)7.89±0.322.89±1.01*△7.62±0.233.52±0.18*晨僵時間(min)99.52±9.2819.73±7.25*98.32±10.2321.32±0.29*雙手握力(kPa)6.38±0.5710.52±0.31*6.53±0.0210.34±0.44*休息痛(分)5.19±0.501.82±0.32*4.89±0.422.04±0.94*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，治療后2組壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)均較本組治療前減少，晨僵時間縮短，雙手握力增加，休息痛評分降低(P<0.05)，且治療組治療后壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)少于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ESR及CRP水平比較 見表3。

治療組(n=90)治療前治療后對照組(n=90)治療前治療后ESR(mm/h)54.21±9.1818.59±3.09*53.28±8.2821.09±3.24*CRP(mg/L)23.98±1.798.73±2.14*22.78±2.019.48±7.42*

與本組治療前比較，*P<0.05

由表3可見，治療后2組ESR及CRP水平均較本組治療前下降(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后HAQ評分比較 見表4。

表4 2組治療前后HAQ評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表4可見，2組治療后HAQ各項評分均較本組治療前明顯降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5 2組治療前后DAS28評分比較 見表5。

由表5可見，2組治療后DAS28評分較本組治療前明顯降低，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組治療前后DAS28評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2.6 2組不良反應比較 治療組5例出現(xiàn)胃腸不適，不良反應發(fā)生率為5.56%；對照組4例肝功能異常，3例頭暈，12例胃腸不適，1例脫發(fā)，1例皮疹，1例月經(jīng)推遲，不良反應發(fā)生率為24.44%。2組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組低于對照組。

3 討 論

類風濕關節(jié)炎發(fā)病原因較復雜。大部分學者認為內(nèi)分泌、細胞因子異常，感染及遺傳因素與其發(fā)生關系密切，而自身免疫系統(tǒng)紊亂在其病情進展過程中發(fā)揮的關鍵作用已被廣泛認可[7]。主要臨床表現(xiàn)為對稱性、慢性以及進行性的多關節(jié)病變，導致關節(jié)畸形、損害，甚至是喪失功能，最終失去勞動能力，給患者和家人帶來較大的負擔。根據(jù)2008年美國風濕病學會和2010年歐洲抗風濕病聯(lián)盟等提出的類風濕關節(jié)炎的治療對策和目標的建議，控制臨床癥狀，防止關節(jié)進一步損傷，進而保護患者機體功能正常，改善患者生活質(zhì)量是類風濕關節(jié)炎治療的主要目的[7]，并且還提出了甲氨蝶呤是治療類風濕關節(jié)炎的主要藥物，是抗風濕性關節(jié)炎的首選藥物，若患者無藥物禁忌證，應該將甲氨蝶呤包含在治療的藥物中。甲氨蝶呤主要通過抑制二氫葉酸還原酶以及甲?；D移酶活性，發(fā)揮細胞免疫、體液免疫抑制及抗炎功效[8]。

類風濕關節(jié)炎屬中醫(yī)學痹證、白虎歷節(jié)、尪痹等范疇，為本虛標實之證，肝腎不足為本，外邪侵襲為標[9]?；景l(fā)病過程為體虛時感受風、寒、濕、熱邪氣，使肌肉、關節(jié)、經(jīng)絡痹阻?！端貑枴け哉摗份d：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄夺t(yī)門法律》論：“痹證，非必為風寒濕所痹，多因先天稟賦腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝不解?！敝赋鱿忍旆A賦不足、正氣虧虛實為本病發(fā)生的關鍵因素[10]。《素問·逆調(diào)論》載：“腎者，水也，而生于骨，故不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也?！薄毒霸廊珪わL痹論》言：“諸痹者皆在陰分，亦總由真陰衰弱，精血虧損，故三氣得以乘之而為此諸證?！蓖蹩咸弥赋觥氨圆∮酗L、有濕、有寒、有熱……皆標也，腎虛，其本”。這些經(jīng)典論著均認為，腎在類風濕關節(jié)炎的發(fā)病中具有重要作用。腎藏精生髓以養(yǎng)骨，腎藏元陰元陽，為人體陰陽之根本。腎陽虧虛，不能溫煦推動，防御能力低下，無力抗邪[11]，且寒濕陰邪，凝滯重著易傷陽氣，深入筋脈骨節(jié)，痹阻氣血，寒邪凝滯主收引，留注肌肉、筋骨、關節(jié)，壅塞經(jīng)絡，久之勝而為痛痹。腎陰虧虛，血不養(yǎng)精，骨髓不充，關節(jié)失養(yǎng)，病久則關節(jié)畸形、廢用，纏綿難愈。補腎祛寒治尪湯方中補骨脂大溫氣厚，善補命門之火，溫腎助陽；熟地黃滋腎益陰，益精填髓；川續(xù)斷補肝腎，行血脈，續(xù)筋骨，補而不滯，消腫止痛；三藥合用，腎陰腎陽同補，標本兼治，共為君藥。骨碎補、淫羊藿補腎陽，強筋骨，祛風濕；桂枝溫經(jīng)通陽，祛風寒濕邪；威靈仙祛風除濕，通絡止痛；以上諸藥合用，祛風除濕而止痹痛，以治標為主，為臣藥。佐以防風、蒼術祛風散寒，勝濕止痛；麻黃辛散苦溫，能宣散風寒；伸筋草祛風散寒，除濕消腫，舒筋活絡；土鱉蟲破血逐瘀。牛膝既能補肝腎、強筋骨，又能通利血脈而利關節(jié)，性善下走，可引血下行，為使藥。補腎祛寒治尪湯重在補腎祛寒，并且根據(jù)病癥配合疏風、活血、化濕、利關節(jié)和強筋骨等藥物，起到了標本兼治的作用。本研究顯示，補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎總有效率為81.1%(73/90)，顯著高于單純甲氨蝶呤片治療的66.7%(60/90)。關節(jié)壓痛、關節(jié)腫脹、晨僵和休息痛是類風濕關節(jié)炎的主要臨床癥狀，給患者帶來較大的痛苦。本研究顯示，治療后2組壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)、晨僵時間、雙手握力以及休息痛、HAQ評分、DAS28評分均較治療前明顯改善，且治療組壓痛關節(jié)數(shù)、腫脹關節(jié)數(shù)及HAQ、DAS28評分改善情況均優(yōu)于對照組，說明補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎能顯著改善患者臨床癥狀和體征，尤其是在緩解關節(jié)壓痛、腫脹，改善患者生活能力方面具有優(yōu)勢。

類風濕關節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，免疫球蛋白水平高于正常人，進而引起ESR增快。CRP既是急性時相反應蛋白，也可作為免疫調(diào)節(jié)因子，能激活補體經(jīng)典途徑，是炎性反應的敏感標志物，能夠作為類風濕關節(jié)炎診斷和治療的一個參考指標。報道顯示，類風濕關節(jié)炎患者血清CRP濃度均顯著高于非類風濕關節(jié)炎組，CRP用于類風濕關節(jié)炎診斷具有較高的敏感度，部分類風濕因子陰性的患者可通過檢測CRP避免漏診[12]。本研究結果顯示，2組治療后ESR和CRP均較治療前顯著降低(P<0.05)，但2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?，F(xiàn)代藥理研究表明，川續(xù)斷中多糖類物質(zhì)具有免疫調(diào)節(jié)的作用，揮發(fā)油類物質(zhì)可發(fā)揮良好的抗菌、消炎功效[13]。威靈仙具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛活性，大劑量時能有效抑制環(huán)氧化酶-2(COX-2)，阻斷前列腺素合成，進而達到抗炎鎮(zhèn)痛作用；并能抑制白介素-1β等炎癥細胞因子的釋放，減少其下游分子對軟骨的破壞[14]。補骨脂多糖能夠調(diào)節(jié)機體免疫，對機體特異性免疫有促進作用，補骨脂提取物能促進骨再生和重建[15]。

綜上所述，補腎祛寒治尪湯聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關節(jié)炎具有較好的臨床療效，能顯著緩解患者臨床癥狀和體征，改善患者病情，且不良反應較少，安全性高，值得臨床上推廣應用。

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(本文編輯：曹志娟)

Clinical observation of Bushen-quhan-zhiwang decoction combined with methotrexate on the treatment of rheumatoid arthritis

XUEQingli,PANGHongmei,ZHANGYajuan.

DepartmentofRehabilitation,XixiaCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinHenanProvince,Henan,Xixia474500

Objective To observe the clinical effects of Bushen-quhan-zhiwang decoction combined with methotrexate on the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 180 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into two groups. 90 cases in control group were treated by methotrexate, and 90 cases in treatment group were treated by Bushen-quhan-zhiwang decoction on the basis of control group treatment. The curative effect was evaluated after 6 months. The clinical symptoms and signs, Health Assessment Questionnaire (HAQ), Disease Activity Index (DAS28), erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) before and after treatment were observed in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment and control group (P<0.05). The curative effects in treatment group were superior to control group. The counts of tender joint and swelling joint after treatment were decreased in two groups, the morning stiffness duration was shortened, handgrip strength was increased, and the score of rest pain,HAQ and DAS28 was decreased (P<0.05). The counts of tender joint, swelling joint,and the items of HAQ and DAS28 after treatment in treatment group were lower than those in control group, with statistical differences (P<0.05). The ESR and CRP after treatment were decreased in two groups (P<0.05), but there were no statistical differences between two groups (P<0.05). Conclusion Bushen-quhan-zhiwang decoction combined with methotrexate has a better effect on the treatment of rheumatoid arthritis, can significantly improve the clinical symptoms.

Arthritis; Rheumatoid; Combined therapy of Chinese and western medicine; Tonifying kidney; Methotrexate

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.014

薛青理(1970—)，男，副主任醫(yī)師，學士。研究方向：康復醫(yī)學。

R593.220.58

A

1002-2619(2016)09-1333-05

2015-01-11)